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ALCMEON 1

Síndrome neuroléptico maligno (Catatonía Neuroléptica Maligna)
- su Tratamiento con TEC

Dr. Alberto Monchablon Espinoza


Summary

The Neuroleptic Malignant Syndrome (NMS) is a hyperthermic acute catatonic syndrome from a semiologic standpoint. Inversely, an acute catatonic syndrome can be endogenous, exogenous or reactive. The NMS is an exogenous form. Of 30 patients with acute catatonía, 11 were highly probably of NMS origin. Electroconvulsive treatment (ETC) was an efective and definitive treatment for this complication.

Key Words: Catatonie
Acute catatonic Syndrome
Lethal Catatonia
Electro convulsive therapy

Alcmeon 1: 5-38, 1990.

Introducción

En el año 1934 Stauder publica su famoso trabajo "Die Tödliche Katatonie" donde presenta 3 pacientes que padecían una catatonía mortal. En efecto todos sus pacientes fallecieron. Pero lo más importante es que clínicamente eran cuadros de hipercinesia hipertérmica. En 1944 Schulack (11) en una revisión de casuística había encontrado 403 casos de catatonía de Stauder todos fatales (Aronson).
Posteriormente este controvertido síndrome puede ser prácticamente controlado con el advenimiento del TEC en el año 1938 en adelante, sobre todo en la década del '50, en Estados Unidos, pasando a ser el tratamiento de elección (Kalynowsky).

En el año 1952 se inicia la utilización de los fármacos neurolépticos introducidos en Francia por J. Delay y P. Deniker. En 1956 F. Ayd publica la primera "fatal hyperpyrexia following chlorpromazine therapy"(1, 24). Lo notable es que se trataba de una catatonía aguda hipertérmica pero acinética, no hipercinética como era el Stauder y en 1961 los mismos autores franceses de 1952 describen "le sindrome malin des neuroleptiques" o "des catatonies a evolution mortelle". Todas formas semiológicamente acinéticas, rígidas e hipertérmicas. Simultáneamente en Australia en 1960 M.A. Denborough, médico anestesista, describe "the malignant hyperpyrexia" por el uso de agentes anestésicos volátiles potentes como el halotano. Se puede entonces decir que se tratan de accidentes medicamentosos graves (13).

De la observación de ambas situaciones surge que se tratan de estados catatónicos agudos, acinéticos, rígidos e hipertérmicos (67). Estas catatonías exógenas con el transcurso del tiempo se fueron incrementando dado la notable difusión de los neurolépticos (119, 178), y por la cantidad de drogas anestésicas aparecidas posteriormente (85). Pero es recién en la última década cuando se empieza a perfilar el SNM como una complicación evidente del uso de los neurolépticos, sus tratamientos eventuales, y que clínicamente se trata de una catatonía aguda hipertérmica (64, 107).
Probablemente la última revisión del tema, más completa, sea la de Addonizio en una extensa recopilación de 115 casos, publicada en 1987.
Por consiguiente el SNM y la HM deben agregarse a la gran cantidad de noxas capaces de producir lo que se llama una catatonía exógena, cuadro que en 1986 Barnes y Saunders propusieron denominarlo "the syndrome of Karl Ludwig Kalhbaum" en honor a este ilustre psiquiatra alemán del siglo pasado. Posiblemente el Stauder hipercinético no haya desaparecido habiendo quedado yugulado por los neurolépticos, pasando a ser una agitación psicomotriz más de los Servicios de Admisión en Psiquiatría. Cuando aparece el SNM se lo concibe como un Stauder al revés o como variantes malignas acinéticas de la psicosis endógena de la motilidad y la catatonía periódica, seguramente uno de los principales diagnósticos diferenciales. Pero qué paciente que ingresa a un Servicio de Psiquiatría de agudos no ha recibido algún neuroléptico? Y este hecho dificulta desde ya el panorama diagnóstico de esta complicación (123).

Acá se han mencionado los términos endógeno-exógeno. Sobre esta cuestión se presenta lo que piensa Goldar: "en muchos casos de catatonía no se puede reconocer una causa o sea un factor exógeno y es de suponer que tal vez nunca se lo pueda llegar a captar. Para entender esta realidad habrá que tener en cuenta que los síndromes propiamente exógenos utilizan los mismos mecanismos que aquellos utilizados por los cuadros propiamente endógenos. En verdad lo endógeno no está representado por una entidad causal sino por una entidad formal. La forma de reacción catatónica, es decir lo formal, está preformado. Que los mecanismos preformados puedan liberarse o desreprimirse sin causa cognocible es admisible, pero difícilmente demostrable. El debate endógeno-exógeno puede llegar a escapar del pragmático círculo de las discusiones científicas".

Material y Métodos
Durante el transcurso de 5 años pudo observarse 30 pacientes que padecían un SCA, de las cuales en 12 (40%) se constató hipertemia y todas habían recibido neurolépticos previamente.
Se tuvieron en cuenta los siguientes criterios para el diagnóstico de un probable SNM, según Levenson.

Síntomas Mayores Síntomas Menores
_________________________________________________________

fiebre taquicardia
rigidez PA elevada
CPK elevada taquipnea
trastornos de la conciencia
leucocitosis sudoración
__________________________________________________________


Con este esquema de referencia se confeccionan actualmente los diferentes trabajos sobre el tema en cuestión. La presencia de tres síntomas mayores o de dos mayores y cuatro menores indicaría la posibilidad elevada de estar frente a un SNM.

Aplicando estos criterios diagnósticos puede verse en el Cuadro N° 1 su distribución según edad, diagnóstico pre y post alta, cantidad de TEC implementado y tiempo de internación (TI). Exc. PM (excitación psicomotriz), Sind. Co. (Síndrome confusional).

Es importante señalar que todas las observaciones presentes fueron examinadas tanto por el Servicio de Clínica Médica, como por el Servicio de Neurología, para descartar foco que justifique la hipertemia y otras afecciones cerebrales. Los estudios de rutina que solo pudieron llevarse a cabo son los clásicos. Nunca se pudo dosar la CPK ni obtener estudios de alta complejidad.

En el Cuadro N° 2 pueden verse los neurolépticos administrados previamente al inicio del cuadro, las dosis y el tiempo de ingesta aproximado.
En el cuadro N° 3 pueden observarse los diferentes síntomas del síndrome catatónico en las pacientes presentadas (mutismo, negativismo, acinesia, rigidez, estupor, agitación catatónica, catalepsia, iteraciones, flexibilidad cérea, ecolalia y ecopraxia).
En el cuadro N° 4 se han colocado los síntomas del neurovegetativo que invariablemente acompañan al SNM (temperatura, hipertensión arterial, taquicardias, taquipnea, caída de peso, escaras de decúbito, sudoración y piel seborreica del rostro, incontinencia de esfínteres y eritrosedimentación elevada).

Resultados
A todas las pacientes presentadas se les suspendió, inmediatamente hecho el diagnóstico presuntivo, los neurolépticos y se les implementaron medidas higiénico dietéticas generales y de hidratación prentoral. 11 pacientes fueron tratadas con TEC. El promedio del mismo fue de 6 por cada una. No se presentaron complicaciones inmediatas con el uso de este tratamiento. Todas fueron externadas con un promedio de 46 días de internación (8 días - 3,5 meses). La observación N° 11, la única paciente fallecida, luego de 7 días de ingesta de neurolépticos desarrolla un SNM, a los 6 días se le inicia TEC en total de seis y presenta una complicación gravísima pulmonar (neumonía y empiema pleural) debiendo ser trasladada al Hospital Muñiz donde fallece luego de 40 días. La observación N° 10 no fue tratada con TEC por no autorización familiar y fue medicada con éxito con bromocriptina, diacepam y lorazepam, (oral por sonda nasogástrica y parental respectivamente). El cuadro clínico más grave correspondió a la observación N° 7, (del Dr. J.C. Goldar), siendo esta su 8va. internación habiendo recibido anteriormente haloperidol y no habiendo presentado nunca este tipo de complicación. Se presentan las curvas térmicas de la paciente donde puede verse el efecto hipotermizante del TEC, iniciado al 6to. día de comenzado el SNM.

Curvas térmicas: Cuadros (#), (#) y (#)

Discusión
Siguiendo el criterio de J. Levenson se podría admitir que en las 11 observaciones presentadas cabría el diagnóstico de SNM. En todas se detectó neurolépticos administrados previamente.
Estas observaciones registradas durante 5 años dan una incidencia para el SCA del 5% y para el SNM del: 1,8%. Comparada con otras cifras estas difieren relativamente:
S.C. Mann (1986): 0,25%-3,5% (SNM).
J.Delay (1968) : 0,5-1% (SNM).
H. Pope (1986) : 1,4% (SNM) .
G. Singh (1981): 0,2% (SNM).
G. Addonizio (1986): 2,5% (SNM).
R. Keck (1988): 0,9% (SNM).

Si en la casuística propia incluyéramos a pacientes que presentaron un SCA no hipertérmico se elevaría la incidencia, pero nos alejamos de la posibilidad de un SNM. Además quedan las restantes SCA de otras etiologías y finalmente las formas endógenas. En plena era neuroléptica Aubert (1973) comenta que las hipertemias en psiquiatría pueden ser malignas (SNM), benignas por el uso de la clozapina y el golpe de calor en los medicados con clorpromacina.

El SAC o síndrome anticolinérgico central por ingesta de antidepresivos tricíclicos a dosis elevadas, (Bessel, 1982), sería otra variante no neuroléptica.
D. Levinson (1986) cuestiona la unidad del SNM y le resta entidad propia y prefiere hablar de síntomas extrapiramidales severos (SES) y respecto de la hipertemia opina que siempre hay causas médicas detectables exigiendo un exhaustivo y minucioso estudio de los pacientes,(61). Esta opinión es cuestionada por S. Caroff y S.C. Mann (1987).
En 1953 J. Golse decía que la gravedad del cuadro clínico de la CL de la era preneuroléptica estaba dada por: la deshidratación, taquicardia, taquipnea, no alimentación, inmovilidad, retención urinaria, incontinencia de esfínteres, complicaciones secundarias cardio-pulmonares, renales y por decúbito. El dermografismo, los hematomas de la piel, la cianosis periférica y la palidez coinciden con nuestras observaciones de la era postneuroléptica.

J. Bourgeois comenta del SNM que las formas más frecuentes se ubicarían entre el 5-15 días de iniciada la terapéutica con neurolépticos. (En nuestra Obs. N° 1 la vimos instalarse en 24 hs.) Y la muerte puede sobrevenir entre los 3-30 días de comenzado el mismo (nuestra paciente falleció a los 60d.). No se ha hallado explicación al por qué pacientes que antes han recibido neurolépticos y no manifestaron ninguna complicación, esta vez presentan este gravísimo cuadro frente al mismo neuroléptico. Tampoco se puede entender que luego en otra internación reciba el mismo neuroléptico que le produjo un SNM y no le sucede nada. Como no se sabe el por qué de las diferentes gravedades con que este cuadro se puede presentar. Estas son cuestiones fisiopatológicas para futuras investigaciones.(155, 156, 169, 175).

La CPK está siempre elevada. Si bien se le ha querido dar valor diagnóstico diferencial, tal no sería así, ya que según Meltzer la CPK está elevada en todas las Psicosis agudas con agitación importante. Se han registrado casos en niños (70, 163, 68) . Todo el círculo de las psicosis endógenas puede verse involucrado (5) . Respecto del sexo sería más frecuente en el hombre que en la mujer 63% y 37% respectivamente (3). El puerperio puede ser un factor desencadenante más (132, 148).

Se le ha dado importancia al golpe de calor en época de verano como factor desencadenante en pacientes medicadas con neurolépticos (53, 165, 166, 171, 191). Pero también hay que diferenciar un golpe de calor, de esta complicación, ya que son pronósticos y tratamientos diferentes (117).

Prácticamente todos los neurolépticos se han visto involucrados en la gestación de un SNM (3, 8, 17, 40, 82, 84, 88, 97, 101, 129, 143), inclusive los de acción prolongada (7, 54, 55, 74, 93, 121, 172).

No dependiendo de la dosis (3, 111), ni del tiempo de ingesta, ni de la mezcla de psicofármacos. Sin embargo Frejavilie (1970) reporta un relevamiento de 152 casos de intoxicados con altas dosis de clorpromacina, donde halló un 25% con rigidez hipertérmica. Y respecto de las mezclas por ej. la de haloperidol-litio algunos la consideran tóxicas y favorecedoras de un SNM (15, 22, 38, 47, 174, 122). La interacción de drogas que actúan en el SNC interfiere en la termoregulación (20, 125, 188).

Incluso Grant (1984) cuestiona el término neuroléptico ya que se han observado cuadros semejantes frente a los antidepresivos tricíclicos e IMAO (25, 80), LSD (65), sulpirida (102), anfetamina (108), phencyclidine (37), y en otras patologías cerebrales (30, 35, 58, 66, 112, 115, 164, 170, 183). También con la suspensión brusca de neurolépticos (173).

Respecto de la fisiopatología opina Caroff que habría un trastorno común entre el SNM y la HM, cuadros clínicos prácticamente idénticos que se producirían ante la presencia de agentes determinados, los cuales producirían una alteración en el metabolismo del calcio iónico intramioplasmático de la miofibrilla consistente en un aumento del mismo a ese nivel produciéndose una contracturación tónica de la miofibrilla, por una falla en la unión del calcio iónico a la membrana del retículo sarcoplámnico (134).

La fuente de calor sería múltiple, en parte debido al incremento del catabolismo del glucógeno muscular y hepático, por acelerada hidrólisis del ATP por la miosinaATPasa y un exceso de fosforilación oxidativa por el calcio (28).
Se trataría como dice Britt de una extensa enfermedad de la membrana miofibrilar.
Además habría una disminución de la pérdida de calor corporal por vasoconstricción periférica. La hipertemia puede resultar por: exceso de producción de calor, una inapropiada conservación, una falla en la pérdida, una alteración en el acoplamiento entre sensores y efectores al calor. La dopamina aparece como la más involucrada en este equilibrio (103). Esta tiene un delicado balance con otros sistemas, incluyendo las acetilcolinérgicas y las gabaérgicas.

En pacientes predispuestos se ha hallado en el músculo biopsiado, colocado en una solución de halotano, que éste se hipercontractura de manera significativa en comparación con testigos normales. Siendo esto usado como una prueba de sensibilidad para detectar una susceptibilidad a padecer una HM (Gronert). También se ha encontrado que en pacientes que han padecido o están padeciendo un SNM al biopsiar el músculo (deltoides o pectoral) y colocar el mismo en una solución de flufenazina (el neuroléptico involucrado) aparecía una contracturación superior a la de testigos normales (Caroff) (49).

Andersson hizo experiencias con fibra muscular esquelética de rana, aislada, expuesta a soluciones de clorpromacina. Surgía una contracción mayor en comparación con otras drogas, intentando demostrar una acción periférica del problema. Pera encontró en una biopsia de músculo cuádriceps, de un caso de SNM con intensa rigidez e hipertermia, notable degeneración de origen miogénica.
Cox inyectando dopamina a nivel intrahipotalámico en ratas encontró que causaba de inmediato un incremento de la temperatura de la piel de la cola y una caída interna de la misma. Esta contracción generalizada o rigidez que aparece tan típicamente en el SNM produciría calor secundariamente. Resultando por consiguiente que el incremento de la temperatura corporal sea doble: central y periférico (hipotalámico-muscular).

De persistir esta rigidez llevaría a la destrucción de la miofibrilla (rabdomiolisis) (140), llevando a un incremento de la CPK (142), del potasio (72, 190), y de la mioglobina en sangre (137, 141). Mioglobinuria consiguiente y fallo renal agudo (29, 42, 50, 86, 109, 110, 152, 160). Malas (126) al suprimirle bruscamente a un paciente los neurolépticos halló un incremento notable de la CPK. Habría entonces una hipótesis periférica o postsináptica para oponerla o complementarla con una hipótesis central o presináptica a nivel hipotalámico (Anon).

Como factor desencadenante se ha imputado a la hiponatremia que tienen algunos pacientes, antes de internarse, debido a una inadecuada alimentación e hidratación junto con diarreas y vómitos eventuales (73, 186).
Keck menciona factores de riesgo y menciona la posibilidad que los pacientes que despliegan un cuadro de agitación mayor, que reciben dosis más altas de neurolépticos, y en su mayoría por vía parenteral son pasibles de padecer un SNM, más que otros grupos. Moore menciona dos casos de SNM donde había previamente un hipotiroidismo y opina que predispone esta situación a una alteración de la dopamina endógena cerebral y sugiere el estudio de la función tiroidea en todo SNM.

La acción de los neurolépticos produciría un bloqueo dopaminérgico estriado hipotalámico (Henderson) (91).
Este bloqueo produciría el cuadro motor hipertérmico. En razón de esto es que se implementó el uso de la bromocriptina, agente estimulante central o agonista dopaminérgico (14, 48, 116, 119, 136, 150, 192) para el tratamiento del SNM. Por otra parte se implementó el uso del dantrolene, agente relajante muscular periférico para el tratamiento de la HM por parte de los anestesistas (8, 18, 69, 89, 90, 134, 138, 158, 177, 182, 190).

Estos últimos tienen la ventaja de poder utilizar un modelo animal experimental, en efecto, en los cerdos se puede inducir una HM con el halotano. (porcine MH). (89, 189).
Se han presentado observaciones de SNM tratados con éxito con dantrolene (21, 34, 39, 43, 75, 76, 79, 128). Finalmente se ha concebido al SNM como un trastorno metabólico (100), innato, central y periférico que se manifiesta con un trastorno termoregulatorio pero probablemente secundario siendo la rigidez lo primario. Según Bourgeois la posibilidad que un agente puede tener de inducir un SNM está en relación con su poder antidopaminérgico.

Consideraciones sobre el Tratamiento
Lo más ampliamente difundido en la literatura es el empleo de la bromocriptina y el dantrolene. También se ha empleado con éxito el diazepam y el lorazepam (68, 83, 98, 113, 118, 124, 153, 159).

Por supuesto que la principal medida terapéutica más consensuada es la suspensión inmediata de los neurolépticos (157, 181, 187) junto con las medidas clásicas de hidratación, alimentación y control de la hipertemia.

En el trabajo presentado por nosotros elegimos la idea de opinar que el SNM, es una catatonía aguda (Goldar), y procedimos a tratar a las pacientes como clásicamente se hizo con el SCA, incluso de otros orígenes esto es con TEC (26).

En efecto el empleo de este tratamiento si bien no tiene todo el consenso, tanto en la bibliografía consultada (166) como en diferentes niveles institucionales (hospitales generales, psiquiátricos, clínicas) debemos comentar que su éxito es notable. Hay autores que recomiendan su utilización (64, 87, 150). Aunque 11 observaciones propias exitosas no debe implicar una generalización, ya que la bibliografía así lo sugiere.
Un autor sugiere el TEC para la HM (99) pero no se ha encontrado alguien que haya decidido este tratamiento fuera del ámbito de la psiquiatría.

Pero más llamativo aún es un trabajo presentado por Ratel en 1974 donde comenta cinco observaciones de SNM a evolución fatal y que no se decidió a usar el TEC por el grave estado clínico general de los pacientes y justamente creemos es la principal indicación para evitarles la muerte. Morris presenta una observación muy bien estudiada que finalmente fallece y no menciona el TEC.
Opinamos que cuando más rápidamente se diagnostique un SNM mejor (184) y en aquellos casos donde se prolongue el cuadro hipertérmico y rígido más allá de los 7 días las posibilidades de complicaciones renales y pulmonares es la regla (51, 95, 151, 167, 179).
Cuanto más agudo, y más grave, medido por la hipertemia, más se debe pensar en usar el TEC y así plantearlo tanto a los familiares como a nivel institucional. Inmediatamente a la suspensión neuroléptica se debe hidratar al paciente e intentar con el lorazepam o el diazepam EV cada 4 hs. y administrarle además bromocriptina oral o por SNG. De surgir oliguria administrar solución de Manitol para favorecer la diuresis (52).

Si estas medidas se pueden tomar dentro de las 48 hs. de detectado el cuadro el pronóstico es mucho más favorable que cuando pasan los días y se prolonga esta situación sobre todo detenida por los estudios a que se somete al paciente para llevar a cabo un mejor diagnóstico diferencial. El trasladar al paciente a una unidad de cuidados intensivos es probablemente un error porque alejamos al mismo de la posibilidad del TEC y este es aceptado en pocos sitios especializados de psiquiatría y mucho menos de Clínica General como son los Hospitales Generales.

Según normas debe hacerse el TEC bajo anestesia general lo cual agrega una morbilidad innecesaria. La sugerencia es hacerlo con una vía venosa asegurada, apoyo respiratorio y oxigenoterapia. La mortalidad del SNM está en el 20% (32). En la presente experiencia tuvimos la eventualidad de una paciente fallecida que fue presentada en material y métodos. La complicación pulmonar fue la deudora de la misma. La más difícil de explicar, fue hacer entender, que si alguien fallece por un SNM no significa que el causante halla sido el TEC implementado, ya que la mortalidad del TEC es mucho más baja 6-8/10.000 (Kalinowsky).

De no poder usarse el TEC y no mejorar con la bromocriptina y las benzodiacepinas se sugiere la técnica de Laborit de hibernación artificial o tratamiento por hipotermia (59, 139, 154). Feibel encontró excesiva eliminación urinaria de catecolaminas, sugiriendo hiperactividad simpaticoadrenomedular, proponiendo agentes bloqueantes catecolaminérgicos para el tratamiento del SNM (57, 162).
Franks comenta una observación de un paciente que había padecido una HM por succinicolina y a quien trataron con TEC luego por un cuadro depresivo, decidió utilizar dantrolene profilácticamente durante el tratamiento y con éxito (62). Dado el rol del calcio a nivel central, se sugirió la Calcitonina en el tratamiento del SNM (31, 103, 185).

Consideraciones sobre el diagnóstico
El diferencial con la CL se ha opinado que es prácticamente imposible aunque con una cuidadosa catamnesis de podría arribar a una posible diferenciación. El método utilizado antes con el amytal sódico EV para diferenciar una SCA orgánico de uno psicógeno (71, 146) ya no se usa, como tampoco se usa el Diazepam para este diferencial, esto es, para el SNM y la Catatonía Periódica, pues en ambos casos puede dar respuesta terapéutica. Puede confundirse este cuadro, el del SNM, con la parálisis hipokalémica, pero ésta transcurre con flaccidez (hipotomía) generalizada, obnubilación del sensorio, los trastornos típicos del ECG, y las razones que rodean a ésta (56) .

Una tetania por hipoparatiroidismo, si bien es cierto que son pacientes agudos, rígidos y acinéticos, tienen el sensorio totalmente despejado y sus rigideces son siempre dolorosas (56).

El otro diagnóstico que siempre ronda en los servicios de guardia es el de una meningitis aguda por la presencia de rigidez de nuca y por los trastornos del sensorio que presenta el SNM, si bien el estupor es casi patognomónico este es oscilante y puede llevar a confusión diagnóstica. El signo de Kernig y Brudzinski no aparecen en el SNM. Se puede levantar al paciente en bloque tomándolo solamente por la cabeza y sin que éste manifieste dolor o queja. Si se le retira bruscamente la almohada el mismo puede seguir permaneciendo en la misma posición sin apoyar la cabeza.

Otro elemento típico del SNM es que en la total acinesia hay un pequeño bloque hipercinético que puede ser una mano, un pie, los maseteros o el aparato fonador.
Por supuesto que siempre será de rigor la consulta con clínica médica y neurología (96).

Respecto de la recurrencia del SNM nosotros no hemos observado hasta el presente una recidiva y opinamos que es necesario más tiempo de observación. En la serie de 115 casos de Addonizio observó 10 recaídas.
Sugerimos los neurolépticos sedativos, las BZD, la CMZ (Carbamazepina) (144) o el TEC ante la aparición de la psicosis que motivó la utilización de neurolépticos. Si se comprueba que un familiar padeció un SNM o una HM durante una anestesia, sería aconsejable tanto para la utilización de neurolépticos como para una anestesia general, que se tenga presente esta eventualidad o que se tomen medidas preventivas (6, 36, 27, 180). Tampoco se ha registrado en la literatura lo que se ha observado respecto de las HM como muertes anestésicas familiares (46). Hermesh opina que los datos clínicos sugieren que el SNM y la HM no están relacionadas entre sí, por consiguiente no sería esperable que un paciente que haya padecido un SNM tenga que necesariamente padecer una HM. Por vía experimental llega a semejante conclusión Krivosic-Horber.

Conclusiones
1. El SNM es un síndrome catatónico agudo hipertérmico.

2. Probablemente debido a un doble mecanismo: central y periférico.

3. Que aparecería en pacientes predispuestos, desencadenado por agentes neurolépticos.

4. Que si bien el tratamiento es indicar la bromocriptina, el dentrolene, el lorazepam o el diazepam, además de la suspensión de los neurolépticos, el uso del TEC antes de los 7 días sería preferible si no mejora en 48 hs y si han pasado más de 7 días de evolución y no hay respuesta con estos fármacos en 48 hs. el TEC es una indicación precisa.

5. Frente a un SCA que haya recibido neurolépticos previamente, no quiere ello significar que siempre se tratará de un SNM, ya que la CP sigue vigente y ésta es un cuadro endógeno que siempre hay que diferenciar.

6. Qué hacer cuando el paciente es reinternado, cómo lo tratamos?, la sugerencia es utilizar las BZD a dosis elevadas. De fracasar esta posibilidad aconsejamos los neurolépticos sedativos.

7. Por qué un paciente que recibió haloperidol en su primera internación y no tuvo problemas, luego en la segunda hace un SNM y finalmente en la tercera internación recibe también haloperidol y no le sucede nada? Esta situación fisiopatológica aún no tiene explicación.

8. Estamos de acuerdo en que el SNM, la HM y la CL acinética son sindromáticamente iguales y clínicamente indistinguibles.

Resumen
El síndrome neuroléptico maligno (SNM) es semiológicamente una catatonía aguda hipertérmica. Haciendo un camino inverso, un síndrome catatónico agudo puede ser: endógeno, exógeno o reactivo. El SNM es una forma exógena. De 30 pacientes portadoras de una catatonía aguda en 12 pudo establecerse como altamente probable la presencia de un SNM. El tratamiento electroconvulsivante (TEC) demostró ser un efectivo y contundente tratamiento para esta complicación.

Agradecimientos
Al Dr. Juan Carlos Goldar por haber supervisado mi tarea asistencial y haberme facilitado una de las observaciones presentadas.

Bibliografía
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1. Abbot, R.J.; Loizou, L.A.: "Neuroleptic Malignant syndrome", Br. J. Psy., 1986, 148: 47-51.
2. Addonizio G.; Susman, V.: "Neuroleptic Malignant Syndrome and Use of Anesthetic Agents", Am. J. Psy, 1986, 143: 127-128.
3. Addonizio, G.; Susman, V.; Roth, S.: " Neuroleptic Malignant Syndrome: Review and Analysis of 115 cases", Biol. Psy, 1987, 22: 1004-1020.
4. Addonizio, G.; Susman, V.; Roth, S.: "Symptoms of Neuroleptic Malignant Syndrome in 82 consecutive Impatients", Am. J Psy, 1986, 143: 1587-1589.
5. Adityanjee, Das P.; Chawla, H.M.: "Neuroleptic Malignant syndrome and psychotic illness". Br J Psy. 1989, 155: 852-854.
6. Aizenberg, D.; Shalev, A.; Munitz, H.: "The aftercare of the Patient with the Neuroleptic Malignant Syndrome", Br J Psy, 1985, 146: 317-318.
7. Allan, R.; White, H.C.: "Side effects of parental long-acting Phenothiazines", Br Med J, 1972, 1:221.
8. Allsop P.; Twigley, A. J.: "The neuroleptic malignant syndrome", Anaesthesia, 1987, 42: 49-53.
9. Andersson K.E.: "Effects of Chlorpromazine, imipramine and Quinidine on the mechanical activity of single skeletal muscle fibres of the frog", Act Physiol Scand, 1972, 85: 532-546.
10. Anon: "Neuroleptic Malignant Syndrome", Lancet, 1984, March: 545-46.
11. Aronson, M.; Thomson, S.: "Complications of acute catatonic excitement", Am J Psy. 1950, 107: 216-220.
12. Aubert, C.I.: "Les hyperthermies dues aux neuroleptiques", L'Enceph, 1973, 62: 126-159.
13. Auzépy, Ph.; Durocher, A.; Gay, R.; Haegy, J.M. et al.: "Accidents medicamenteaux graves chez l'adulte", Nouvel Press Méd. 1979, 8 nro. 16: 1315-1318.
14. Azorin, J.M.; Boucharcourt, M.; Lavergne, T.; Giudicelli, S.: "Syndrome malin des neuroleptiques, efficacité de la bromocriptine", Press Néd. 1984, 13 nro. 27:1702.
15. Baastrup, P.C.; Holinagel, P.; Sorensen, R.; Schou, M. : "Adverse reactions in treatment with lithium carbonate and haloperidol", JAMA, 1976, 236: 2645-6.
16. Barnes, M.P.; Saunders, M.; Walls, T.J.; Kirk, C.A.: "The Syndrome of Karl Ludwig Kahlbaum", Journal Neurol Neuros Psy, 1986, 49: 991-6.
17. Berham, S.: "Mutism induced by Phenothiazines", Br. Med J, 1972, 121: 599-604.
18. Bergman, J.A.: "Idiopathic Malignant Hyperthermia", Arch Ophthalmol. 1975, 93: 232-234.
19. Bessel, A.; Van der Kolk; Shader, R.; Greenblatt, D.: "Efectos vegetativos de los agentes psicotrópicos" (1131-1143), Psicofarmacología, Lipton M., Di Mascio, A.; Killam, K. Ed. Espaxs, España, 1982.
20. Bleichner, G.; Squara, P.; Parent, A.: "Hypertonia and malignant hyperthermia due to morphine and neuroleptic". Lancet, 1981, i: 386-7.
21. Boles, J.M.; Lecam B.; Mialon, P.; Pennec, Y. Garre, M.: "Hyperthermie maligne des neuroleptiques guerison rapide par le dantrolene". Nouvelle Press Med, 1982, 11: 674.
22. Bourgeois, M.; Tignol, J.; Villeger, M.; Henry, P.: "Le syndrome malin des neuroleptiques, réevaluation a propos de 2 cas". Ann Méd Psych. 1981, 139: 547-556.
23. Bourgeois, M.; Tignol, J.; Henry, P.: "Syndrome malins et mort subites au cours des traitement par neuroleptiques simples et retard". Ann Med Psych, 1971, 129. 729-746.
24. Bourgeois, M.; Tignol, J.: "Hyperthermie et syndrome malins au cours des traitements neuroleptiques".Encyciopedie Médico-Chirurgicale (Paris) Psychiatrie, 1981, 37860 B 20.
25. Bowen, L.W.: "Fatal hyperpyrexia with antidepressant drugs". Br Med J, 1964, 1465-6.
26. Breakey, W.; Kala, A. K.: "Typhoy catatonia responsive to ECT". Br Med J, 1977, 2: 357-359.
27. Brenner, Ira; Rheuan, W.: "The catonic dilema", Am J Psy, 1978, 135: 1242-3.
28. Britt, B.: "Etiology and pathophysiology of malignat hyperthermia", Fed Proc 1979, 38:44-48.
29. Brun-Buisson, C.; George, C.: "L'insuffisance rénale aigue au cours des rhabdomyolyses non traumatiques", Nouvel Press Méd. 1979, 8 nro. 48, 3957-3960.
30. Burke, R.; Fahn, S.; Mayeux, R.; Weinberg, H.; Louis, K.: "Neuroleptic Malignant Syndrome caused by dopamine depleting drugs in a patient with Huntington disease", Neurology 1981, 31: 1022-26.
31. Carmen, J.S.; Wyatt, R.: "Calcium and malignant catatonia". Lancet, 1977, Nov.: 1124-25.
32. Caroff, S.; Mann, S.: "Neuroleptic Malignant Syndrome", Arch Gen Psy, 1987, 44: 838-9.
33. Caroff, S.; Rosenberg, H.; Gerber, J.: "Neuroleptic Malignant Syndrome and malignant Hyperthermia", Lancet 1983, Jan: 244.
34. Chabot, R.; Elkharrat, D.; Conso, F.; Bismuth, Ch. et al.: "Syndrome malin des neuroleptiques", Nouvel Press Med, 1982, 11: 1067-69.
35. Charasirisobhon, S.; Cullis; Veeramasunemi, R.: "Occurrence of Neuroleptic Malignant Syndrome in a Narcoleptic Patient", Hop Commun Psy, 1983, 34: 548-550.
36. Clough, C.G.: "Neuroleptic Malignant Syndrome", Br Med J., 1983, 287; 128-129.
37. Cogen, F.C.; Rigg, G.; Simmons, J.L.; Domino, E.: "Phencyclidine-associated acute rhabdomyolysis". Ann Inter Med, 1978, 88: 210-212.
38. Cohen, W.; Cohen, N.H.: "Lithium carbonate, haloperidol, and brain damage", JAMA, 1974, 230: 1283-1287.
39. Coons, D.; Hiliman, F.; Marshall, R.: "Treatment of neuroleptic malignant syndrome with dantrolene sodium: a case report", Am J Psy, 1982, 139: 944-5.
40. Cope, R.; Greg, E.: "Neuroleptic Malignant Syndrome", Br Med J, 1983, 286: 1938.
41. Cox, B.; Kerwin, R.; Lee, T.F.: "Dopamine receptors in the Central Thermoregulatory pathways of the rats", J Physiol, 1978, 282:471.
42. Deboscker, Y.; Laurent, J.M.; Lamaire, V.; Dequiedt, Ph.: "Insuffisance rénale aigue par rhabdomyolyse non traumatique". Nouvel Press Méd, 1982, 11, nro. 2, 131.
43. Delacour, J.L.; Daoudal, P.; Chapoutot, J.; Rocq, B.: "Traitement du syndrome malin des neuroleptiques par le dantrolene", Nouvel Press Med, 1981, 10, nro. 43, 3572-3.
44. Delay, J.; Pichot, P.; Lempériére, T.; Elissalde, B.: "Un neuroleptique majeur non phénothiazinique et non réserpinique, l'halopéridol, dans les traitment des psychoses", Ann Méd Psych. 1960, 118: 145-152.
45. Denborough, M.A.; King, J.O.; Zapf, P.W.: "Inheritance of malignant hyperpyrexia", Lancet, 1972, 12; 365-370.
46. Denborough, M.A.; Lovell, R.H.: "Anaesthetic deaths in a Family", Lancet, 1960, 45.
47. Destee, A.; Petit H.; Warot, M.: "Le syndrome malin des neuroleptiques", Nouv Pres Méd, 1981, 10, nro. 3, 178.
48. Dhib-Jalbut; Hesselbrock, R.; Brott, T.; Silbergeld, D.: "Treatment of the neuroleptic malignant syndrome with bromocriptine" JAMA, 1983, 250: 484-5.
49. Downey, G.; Caroff, S.; Beck, S.; Rosenberg H. et al.: "Neuroleptic Malignant syndrome: patient with unique clinical and Physiologic features". Am J Med, 1984, 77: 338-340.
50. Eiser, A.; Neff, M.S.; Slifkin, R.: "Acute myoglobinuric renal failure a consequence of neuroleptic malignant syndrome", Arch intern Med, 1982, 142: 601-3.
51. Eles, G.; Songer, J.; Di Pette, J.: "Neuroleptic Malignant syndrome complicated by Disseminated Intravascular Coagulation", Arch lntern Med, 1984, 144: 1296-7.
52. Eneas. J.; Schoenfeld, P.; Humphreys, M.: "The effects of infusion of Manitol-Sodium Bicarbonate on the Clinical Course of Myoglobinuria", Arch. Inter Med, 1979, 139: 801-5.
53 Exton-Smith, A. N.: "Phenothiazines in cold Weather", Br Med J, 1972, 441.
54 Fabre, S.; Gervais, C.; Manuel, C.; Vic-Dupont, V.: "Le syndrome malin des neuroleptlques- á propos de 7 cas", L'Encephale, 1977, 3: 321-6.
55. Fabre, S.; Gervais, C.: "Syndrome malin des neuroleptiques", Nouv Press Méd, 1977 42: 3974.
56. Farreras Valenti P. Medicina Interna, 1967, 7ma. Ed., Ed. Morin, Buenos Aires, pag. 666 y 839, II tomo.
57. Feibel, J.; Shiffer, R.l.: "Sympathoadrenomedullary Hyperactivity in the Neuroleptic Malignant Syndrome: a case report", Am J Psy, 1981, 138: 1115-6.
58. Figá-Talamanca, L.; Gualandi, C.; Di Battista, G.; Di Meo, L. et al.: "Hyperthermia after discontinuance of levodopa and bromocriptine therapy: impaired dopamine receptors a possible caus" Neurology, 1985, 35: 258-261.
59. Fisher, K.L.; Greiner, A.: "Acute lethal catatonia treated by hypothermia", Canad Med Assoc, 1960, 82: 630-4.
60. Fleischhacker, W.; Unterweger, B.; Hinterhuber, H.; Kane, J.M.: "The neuroleptic rnalignant syndrome and its differentiation from lethal catatonia", Act Psy Scand, 1990 81: 3-5.
61. Fogel B.; Glodberg, R.: "Neuroleptic Malignant Syndrome", N Engl J Med, 1985, 313: 1292.
62. Franks, R., Aoueille, B.; Mahowald, M.; Masson, N.: "ECT use for a Patient with Malignant Hyperthermia", Am J Psy,1982, 139:1065-6.
63. Frejaville, J.P.; Gorin, N.; Gaultier, M.: "Intoxications aigues par les amines phenothiaziniques, a propos de 152 cas", Ann Méd Interne, 1970, 121: 1054-1064.
64. Fricchione, G.: "Neuroleptic Catatonia and Its Relationship to Psychogenic Catatonia", Biol Psy, 1985, 20: 304-313.
65. Friedman, S.A.: "Extreme Hyperthermia after LSD ingestion", JAMA, 1971, 217: 1549-50.
66. Friedman, J.H.; Feinberg, S.; Feldman, R.: "A neuroleptic malignantlike syndrome due to levodopa therapy withdrawal", JAMA, 1985, 254: 2792-2795.
67. Gabris, G.; Muller, C.: "La catatonie dite pernicieuse", L'Encéph, 1983, 9: 365-385.
68. Gagrat, D.; Hamilton, J.; Balmaker, R.: "Intravenous diazepam in the treatment of neuroleptic-induced acute dystonias and akathisia", Am J Pys, 1978, 135: 1232-3.
69. Gallant, E.; Ahern, C.P.: "Malignant Hyperthermia: responses of Skeletal Muscles to General Anesthetics", Mayo Clin Proc, 1983, 58: 758-763.
70. Gayral, M.L.; Roux G.; Turnin, J.: "Troubles neuro-végétatifs latents au cours des cures par les neuroleptiques. Incidents et accidents chez les enfants et les adolescents", L'Encéphale., 1964, 53: 175-179.
71. Gelenberg, A.: "The catatonic syndrome", Lancet, 1976, 1: 1339-1341.
72. Georges, A.; Wood, G.: "Succinylcholine-induced Hyperkalemia complicating the Neuroleptic Malignant Syndrome", Ann Inter Med., 1987, 106: 172.
73. Gibb WRG, Wedzicha, J.A.; Hoffbrand, B.l.: "Recurrent neuroleptic malignant syndrome and hyponatraemia", J Neurol Neuros Psy, 1986, 49: 960-961.
74. Ginestet, D.; Plumecop, C.; Farine, K.; Brion, S.: "Coup de chaleur et/ou syndrome malin chez un malade traité par le décanoato de Fluphénazine", L'Enceph., 1977, 3: 327-331.
75. Goekoop. J.G.; Dik, H.: "Neuroleptic Malignant Syndrome", Br Med J, 1983, 287: 560-1.
76. Goekoop, J.G.; Carbaat, P.A.: "Treatment of neuroleptic malignant syndrome with dantrolene", Lancet, 1982, Jul.: 49-50.
77. Goldar, J.C.: "Catatonía", Acta Psiquiát. Psicológica, Am. Lat. 1988, 34: 197-209.
78. Golse, J. et Morel: "Délire aigu, neurotoxicose, syndrome malin et syndrome d'irritation", L'Enceph., 1953, 42: 422-454.
79. Goulon, M.; Rohan-Chabot, P.; Elkharrat, D.; Gajdos, Ph. et al.: "Beneficial effects of dantrolene in the treatment of neuroleptic malignant syndrome: A report of two cases". Neurology, 1983, 33: 516-8.
80. Gram, L.F.; Overo, K.F.: "Drug Interaction: inhibitory effect of neuroleptics on metabolis of tricyclic antidepressants in man", Br Med J, 1972, i, 463-465.
81. Grant, R.: "Neuroleptic Malignant Syndrome", Br Med J, 1984, 288: 1690.
82. Greenblatt, D.; Greenblatt, G.R.: "Chlorpromazine and hyperpyrexia", Cl Pediatrics, 1973, 12: 504-5.
83. Greenfeld, D.; Conrad, C.; Kincare, P.; Bouwers, M.: "Treatment of catatonia with low-dosis lorazepam", Am J Psy 1987, 144: 1224-5.
84. Greenland, Ph.; Southwick, W.: 'Hyperthermia associated with chlorpromazine and full-sheet reatraint", Am J Psy,1978, 135: 1234-5.
85. Gronert, G.: "Malignant Hyperthermia", Anesthesiology, 1980, 53: 395-423.
86. Grossman, R.; Hamilton, R.; Morse, B.; Penn, A. et al.: "Nontraumatic rhabdomyolysis and acute renal failure", N Engl J Med, 1974, 291: 807-811.
87. Guzé, B.; Baxter, L.: "Neuroleptic Malignant Syndrome", N Engl J Med, 1985, 313: 163-166.
88. Haberman, M.: "Malignant Hyperthermia: an allergic reaction to thioridazine therapy", Arch Intern Med, 1978, 138: 800-1.
89. Hall, G.M.; Lucke, J.N.; Lister, D.: "Malignant hyperthermia-pearis out of swine", Br J Anaesth, 1980, 52: 165-171.
90. Harrison, G.: "Anaesthetic-induced malignant hyperpyrexia: a suggested method of treatment", Br Med J, 1971, 3: 454-458.
91. Hashimoto, F.; Sherman, Ch.; Jeffery, W.: "Neuroleptic malignant syndrome and Dopaminergic Blockade", Arch. Inter Med, 1984, 144: 629-630.
92. Henderson, W.; Wooter, F.: "Neuroleptic malignant Syndrome: a pathogenetic role for depamine receptor blockade?", Neurology, 1981, 31: 132-137.
93. Henry, P.; Barat, M.; Bourgeois, M.; Tignol, P.: "Syndrome malin mortel succédant á une inyection d'émblée d'oenanthate de fluphénazine", Press Med, 1971, 29:1350.
94. Hermesh, H.; Aizenberg, D.; Lapidot, M.; Munitz, H.: "Risk of Malignant Hyperthermia Among Patients with Neuroleptic Malignant Syndrome and their families" Am J Psy, 1988, 145: 1431-1434.
95. Hilpert, F.; Ricome, J.L.; Auzephy, Ph.: "Insuffisances respiratoires aigues durant les traitementes au long cours par les neuroleptiques", Nouv Presse Méd, 1980, 9: 2897-2900.
96. Hyman, S.: "Catatonía y Sindrome Neuroléptico maligno" del Manual de Urgencias Psiquiátricas de S.E. Hyma, Ed. Salvat, 1987, España, pág. 115-123.
97. Hollister, L.: "Adverse reactions to phenothiazines", JAMA, 1964, 189: 311-313.
98. Jimerson, D.; Van de Kammen, D.; Post, R.; Docherty, J.;Bunney, W.: "Diazepam in schizophrenia: a preliminary double-blind trial", Am J Psy, 1982, 139: 489-493.
99. Johnson, G.; Santos, A.: "More on ECT and Malignant Hyperthermia", Am J Psy, 1983, 140: 266-7.
100. Kalow, W.; Britt, B.; Terreau, M.; Haist, C.: "Metabolic error of muscle metabolism after recovery from malignant hyperthermia", Lancet, 1970, 895.
101. Kammerer, Th, Singer, L.; Patris, M.; Finance, F.; Tempe, J; Rey, G.: "Syndrome neuroleptique malin au surdosage neuroleptique (pipothiazine): a propos d'une observation", Ann Méd Psych. 1972, t2: 550-554.
102. Kashihara, K.; Ishida, K.: "Neuroleptic Malignant syndrome due to sulpiride", J Neurol Neuros Psy, 1988, 51: 1109.
103. Kaufmann, Ch.; Wyatt, R.J.: "Neuroleptic malignant syndrome" Psychopharmacology: The third generation of Progress", H.Y. Meltzer, Raven Press, New, York, 1987, pág. 1421-1430.
104. Keck, P.; Pope, H.; MacElroy, S.: "Frequency and presentation of neuroleptic malignant syndrome: a prospective study", Am J Psy, 1987, 144: 1344-1346.
105. Keck, P.; Pope, H.; Cohen, B.; McElroy, S.; Nierenberg, A.: "Risk Factors for Neuroleptic Malignant Syndrome", Arch. Gen Psy, 1989, 46: 914-918.
106. Keck, P.; Sebastanielli, J.; Pope, H.G. et al.: "Frequency and presentation of neuroleptic malignant syndrome in a State Psychiatric Hospital", J Clin Psy, 1989, 50: 352-355.
107. Kellan, A.: "Neuroleptic Malignant Syndrome", Br J Psy, 1987, 150: 752-759.
108. Kendrick, W.C.; Hull, A. R.; Knochel, J.P.: "Rhabdomyolysis and Shock after intravenous amphetamine administration", Ann Inter Med, 1977, 86: 381-387.
109. Kleinknecht, D.; Parent, A.; Blot, P.; Bochereau, G.; Lallement, P.; Pourrait, J.: "Rhabdomyolisis avec insuffisance rénale aigue et syndrome malin des neuroleptiques", Ann Med Inter, 1982, 133: 549-552.
110. Koffler, A.; Friedler, R.; Massry, S.: "Acute renal failure due to nontraumatic rhabdomyolysis", Ann Intern Med,1976, 85: 23-28.
111. Konikoff, F.; Kuritzky, A.; Jerushalmi, Y.; Theodor, E.: "Neuroleptic malignant syndrome induced by a single injection of haloperidol", Br Med J, 1984, 289: 1228-9.
112. Kontaxakis, V.; Stefanis, C.; Markidis, M.; Tserpe, V.: "Neuroleptic Malignant Syndrome in a Patient with Wilson's disease", J Neurol Neuros Psy, 1988, 51: 1001-2.
113. Korczyn, A.; Golberg, G.: "Intravenous diazepam in drug-induced dystonic reactions", Br J Psy, 1972, 121. 75-77.
114. Krivosic-Horber, R.; Adnet, P.; Guevart, E.; Theunynck, D.: "Neuroleptic malignant syndrome and malignant hyperthermia: in vitro comparison with halothane and caffeine contracture test", Br J Anaesth, 1987, 59: 1554-1556.
115. Lazarus, A.: "Neuroleptic malignant syndrome and amantadine withdrawal", Am J Psy, 1985, 142: 142.
116. Lazarus, A.: "Neuroleptic Malignant Syndrome", Hosp Community Psy, 1989, 40: 1229-1230.
117. Lazarus, A.: "Differentiating neuroleptic-related heatstroke from neuroleptic malignant syndrome", Psychosomatics, 1989, 30: 454-456.
118. Lew, T.Y.; Tollefson, G.: "Chlorpromazine-induced neuroleptic malignant syndrome and its response to diazepam", Biol Psy, 1983, 18: 1441-1446.
119. Levenson, J.: "Neuroleptic Malignant Syndrome", Am J Psy, 1985, 142: 1137-1145.
120. Levinson, D.; Simpson, G.: "Neuroleptic-induced extrapiramidal symptoms with fever", Arch Gen Psy, 1986, 43: 839-848.
121. Lievre, J.; Guillen, P.; Boccara, M.: "Accident for fluphenazine-retard", Press Med, 1971, 79: 1757.
122. Loudon, J.B.; Waring, H.: "Toxic reactions to lithium and haloperidol", Lancet, 1976, Nov 13, 1088.
123. Mac Allister, R.: "Fever, tachycardia and hypertension with acute catatonic schizophrenia", Arch Intern Med, 1978, 138. 1154-56.
124. Mac Evoy, J.; Lohr, J.: "Diazepam for catatonia", Am J Psy, 1984, 141: 284-5.
125. Maikel, R.: "Interaction of drugs with autonomic nervous function and thermoregulation", Federation Proceedings, 1970, 29: 1973-1979.
126. Malas, K.; Van Kammaen, D.: "Marckedly elevated creatinephosphokinase levels after neuroleptics withdrawal", Am J Psy, 1982, 139- 231-232.
127. Mann, S.; Caroff, S.; Bleier, H.; Welz, W. et al.: "Lethal catatonia", Am J Psy, 1986, 143: 1374-1381.
128. May, D.; Morris, S.; Stewart, M.; Fenton, B. et al.: "Neuroleptic Malignant syndrome: response to dantrolene sodium", Ann Intern Med, 1983, 98. 183-4.
129. May, R.: "Catatonic-like states following phenothiazine therapy", Am J Psy, 1959, 116: 1119-1120.
130. Meltzer, H.; Staton, J.; Schlessinger, S.: "Mean serum creatine kinase activity in patients with functional psychoses", Arch Gen Psy, 1980, 37: 650-655.
131. Moore, A. P.; Macfarlane, l.A.; Blumhardt, L.D.: "Nueroleptic malignant syndrome and hypothyroidism", J Neurol Neuros Psy, 1990, 53: 517-518.
132. Morrant, J.C.A.: "A catatonic syndrome resulting in death", Can J Psy, 1984, 29: 147-150.
133. Morris, H.; Mc Cormick, W.; Reinarz, J.: "Neuroleptic Malignant Syndrome", Arch Neurol, 1980, 37: 462-3.
134. Moulds, W.; Denborough, M.A.: "Biochemical basis of malignant hyperpyrexia", Br Med J, 1974, 2: 241-244.
135. Moyes, D.G.: "Malignant hyperpyrexia caused by trimeprazine", Br J Anaesth, 1973, 45: 1163-4.
136. Mueller, P.; Vester, J.; Fermaglich, J.: "Neuroleptic malignant syndrome", JAMA, 1983, 249: 386-388.
137. Munsat, Th; Baloh, R.; Pearson, C.; Fowler, W.: "Serum enzyme alterations in neuromuscular disorders", JAMA, 1973, 226: 1536-1543.
138. Nelson, T.E.; Flewellwn, E.H.: "The malignant hyperthermia syndrome", N Engl J Med, 1983, 309: 416-418.
139. Neveu, P.; Marel, P.; Marchandon, M.; Pautet, P.: "Catatonie maligne. Traitment par hibernation", Ann Med Psych, 1973, 131: 267-273.
140. Nicolas, F.; Baron, D.; Dixneuf, B.; Dubigeon, P.: "Les nécroses musculaires au cours des intoxications aigues", Press Med, 1970, 78 751-752.
141. Olerud, J.; Homer, L.; Carroll, H.: "Serum myoglobin levels predicted from serum enzyme values", N Engl J Med, 1975, 293: 483-485.
142. Pearlman, Ch.; Wheadon, D.; Epstein, S.: "Cretine Kinase Elevation after Neuroleptic Treatment", Am J Psy, 1988, 145: 1018-19.
143. Peele, R.; Von Loetzen, I.: "Phenothiazine death: a critical review", Am J Psy, 1973, 130:306.
144. Peet, M.; Collier, J.: "Use of carbamazepine in psychosis after neuroleptic malignant syndrome", Br J Psy, 1990, 156: 579-581.
145. Pera, J.; Decoux, M.; Guyon, M.; Sage, M.: "Réflexions sur le syndrome malins des neuroleptiques", Nov Press Med, 1882, 11: 2230.
146. Perry, Ch.; Jacobs, D.: "Overview: clinical aplications of the amytal interview in psychiatric emergency settings", Am J Psy, 1982, 139: 552.
147. Pope, H.; Keck, P.; Mc Elroy, S.: "Frequency and presentation of neuroleptic malygnant syndrome in a large psychiatric hospital", Am J Psy, 1986, 143: 1227-1233.
148. Price, D.K.; Turnbull, G.J.; Gregory, R.P. et al.: "Neuroleptic Malignant Syndrome in case of post-partum Psychosis", Br J Psy, 1989, 155:849-852.
149. Ratel, M.; Boucharlat, J.; Wolf,R.; Maitre, A.; Ledru, J.: "A propos de cinq cas de catatonies aigues a'evolution mortelle", Ann Méd Psych, 1974, 136: 397-407.
150. Reedi, K.: "Neuroleptic malignant syndrome", Br Med J, 1984, 288. 1960.
151. Regestein, I.; Felten, P.; Reich, P.: "Sudden catatonic stupor with disastrous outcome", JAMA, 1977, 238: 618-620.
152. Reis, J.; Felten, P.; Rumbach, L.; Collard, M.: "Hyperthermia avec rhabdomyolyse aigue chez un psychotique traité par neuroleptiques. Rev Neurol (París) 1983, 139: 595-6.
153. Ripley, T.; Millson, R.C.: "Psychogenic catatonia trated with lorazepam", Am J Psy, 1988, 145: 764-5.
154. Riser, M.; Laboucarié, J.; Barrés, P.: "Hibernation dans les psychoses hypertermiques", Ann Méd Psych, 1953, 2: 207-212.
155. Rosebuscho, P.; Stewart, Th.: "A prospective analysis of 24 Episodes of neuroleptics malignant syndrome", Am J Psy, 1989, 146: 717-725.
156. Rosebusch, P. ; Stewart, T. D.; Gelemberg, A. J.: "Twenty neuroleptic rechallenges after neuroleptic malignant syndrome in 15 patients", J Clin Psy, 1989, 50: 295-299.
157. Roth, S.; Addonizio, G.; Susman, V.: "Diagnosing and traeting Neuroleptic malignant syndrome", Am J Psy, 1986, 143: 673.
158. Ryan, J.; Kerr, W.: "Maligant hyperthermia a catastrophic complication", J Urology, 1973, 109: 879-883.
159. Salam, S.; Pillai, A.; Beresford, Th.: "Lorazepam for psychogenic catatonia", Am J Psy, 1987, 144: 1082-3.
160. Samii, K.; Bagnat, E.; Nollet, D.; Simoni, G. et . al.: "Syndrome malin des neuroleptiques avec anurie d'evolution favorable", Nouv Press Med. 1976, 5: 1538.
161. Sangal, R.; Dimitrijevic, R.: "Neuroleptic malignant syndrome, successful treatment with Pancuronium", JAMA, 1985, 254: 2795-6.
162. Schibuk, M.; Schachter, D.: "A role for Catecholamines in the Pathogenesis of Neuroleptic Malignant Syndrome", Can J Psy, 1986, 31: 66-69.
163. Scialli, J.; Thornton, W.: "Toxic reaction from a haloperidol overdose in two children, thermal and cardiac manifestations", JAMA, 1975, 239: 48-49.
164. Sechi, G. P.; Tanda, F.; Mutani, R.: "Fatal hyperpyrexia after withrawal of levadopa", Neurology, 1984, 34: 249-51.
165. Shalev, A.; Hermesh, H.; Munitz, H.: "The roleof external heat load in triggering the neuroleptic malignant syndrome", Am J Psy, 1988, 145: 110-111.
166. Shalev, A.; Munitz, H.: "The Neuroleptic Malignant Syndrome: agent and host interaction", Act Psy Scand, 1986, 73: 337-347.
167. Sherman, Ch.; Hashimoto, F.; Davidson, E.: "Gas-producing escherichis coli fascitis ina a patient with the neuroleptic malignant syndrome", JAMA, 1983, 250: 361.
168. Shiels, D.; Bray, P.: "A danger of haloperidol therapy in children", J Pediatrics, 1976, 88: 301-303.
169. Simone, G.: "La catatonie pernicieuse existe-t-elle encore?", L'Encéphale, 1962, 51: 74-83.
170. Simpson, D.; Davis, G.: "Case report of neuroleptic malignant syndrome associated with withrawal from amantadine", Am J Psy, 1984, 141: 796-7.
171. Singh Hari, T.: "Neuroleptic malignant syndrome", Br J Psy, 1984, 145: 98.
172. Smego, R.; Durack, D.: "The neuroleptic malignant syndrome", Arch Intern Med, 1982, 142: 1183-5.
173. Spivak, B.; Wolovick, W.; Hermesh, H.; Tyano, S. et al.: "Neuroleptic Malignant Syndrome during abrupt reduction of neuroleptic treatment", Act Psychiatr Scand, 1990, 81: 168-9.
174. Spring, G.; Frankel, M.: "New data on lithium and haloperidol incompatibility", Am J Psy, 1981, 138: 818-821.
175. Srinivasan, A. V.; Murugappan, M.; Krishnamurthy, S.G.; Sayeed, Z.A.: "Neuroleptic malignant syndrome", J Neurol Neuros Psy, 1990, 53: 514-516.
176. Stauder, K.H.: "Die tödliche Katatonie", Arch Psychiatr Nervenkr, 1934, 102: 614- 634.
177. Stephen, Ch.: "Fulminant Hyperthermia during anesthesia and surgery", JAMA, 1967, 202: 178-182.
178. Sternberg, D.: "Neuroleptic malignant Syndrome: "the pendulum swings", Am J Psy, 1986, 143: 1273-5.
179. Sukov, R.: "Thrombophebitis as a complication of severe catatonia", JAMA, 1972, 220: 587-8.
180. Susman, V.; Addonizio, G.: "Recurrence of neuroleptic malignant syndrome", J Ner Ment Dis, 1988, 176: 234-241.
181. Szabadi, E.: "Neuroleptic malignant syndrome", Br Med J, 1984, 288. 1399-1400.
182. Thomford, N.; Hamelberg, W.; Wiederholt, W.: "Sudden hyperpyrexia during general anesthesia", Surgery, 1969, 66: 850-855.
183. Toru, M.; Matsuda, O.; Makiguchi, K.; Sugano, K.: "Neuroleptic malignant syndrome-likes state following a withdrawal of antiparkinsonian drugs", J Nerv Ment Dis, 1981, 169: 324-7.
184. Velamoor, V.R.; Fernando, M.L.; Williamsom, P.: "Incipient Neuroleptic Malignant Syndrome?", Br J Psy, 1990, 156: 581-584.
185. Wang, R.; Aftergood, D.; Carison, H.: "Hypercalcemia in the Neuroleptic Malignant Syndrome", Arch Inter Med, 1985, 145: 143-144.
186 Wedzicha, J.A.; Hoffbrand, B.I.. "Neuroleptic malignant syndrome and hyponatremia", Lancet, 1984, April 28, 963.
187. Weinberger, D.; Wyatt, R.: "Catatonic stupor and neuroleptic drugs", JAMA, 1978, 239: 1846.
188. Westlake, R.; Rastegar, A.: "Hyperpyrexia from drug combinations", JAMA, 1973, 225: 1250.
189. Wingard, D.: "Malignant hyperthermia: a human stress syndrome?", Lancet, 1974, Decembre 14, 1450-1.
190. Wolfe, B.; Gaston, L.W.; Keltner, R.M.: "Malignant hyperthermia of anesthesia", Am J Surg, 1973, 126: 717-721.
191. Zelman, S.; Guillan, R.: "Heat stroke in phenothiazines-treated patients: a report of three fatalities", Am J Psy, 1970, 126: 1787-1790.
192. Zubenko, G.; Pope, H.: "Management of a case of neuroleptic malignant syndrome with bromocriptine", Am. J Psy, 1983, 140: 1619-1620.
193. Kalinowsky, L.B., Mippius, H.: "Tratamientos Somáticos en Psiquiatría", Ed. Científico Médica, 1972, Barcelona, 2da. edición, pág. 281.

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