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ALCMEON 3

Cronología histórica de los conceptos clínicos
sobre esquizofrenia.
Parte II

Pablo Armando Berrettoni


Summary
A chronological historic revision is carried out on principal Scales, Interviews and Ratings of criteria for clinical diagnosis of Schizophrenia.
The period involves from 1950 up to date.
Some of them are: ICD's, DSM's, Feighner's, NHSI's,CSB System, Taylor/Abrams, CPRS, RDC's, Crow, SANS, SAPS, PANSS, Liddle, NES, HEN, and so on.
This is performed in order to spread these instruments to rationalize criteria to be applied in everyday practice and in the research process.

Key Words: Schizophrenia
Pschiatry History
Clinical Diagnosis

Introducción
El término esquizofrenia debe ser considerado provisional, aunque dicha provisionalidad vaya en camino de alcanzar más de un siglo de duración. 13
Las psicosis funcionales siguen siendo clasificadas entre las en fermedades de origen desconocido. En ésta categoría, los conceptos diagnósticos sólo pueden ser considerados como hipótesis cuya validez depende de criterios extrínsecos, como el curso y la evolución, los datos genéticos, la respuesta al tratamiento y los resultados de la investigación biológica. Tal validación requiere que el procedimiento empleado para el diagnóstico se establezca de forma tan inequívoca y reproducible como sea posible. (6).

El diagnóstico tiene una función tan importante en Medicina como en Psiquiatría. El diagnóstico psiquiatrico basado en el estudio de la historia natural debería lograr la predicción del curso y el resultado (evolución), permitiendo el planear tanto el tratamiento a corto como a largo plazo. 17.
Es por ello que en esta segunda parte de la historia de los conceptos clínicos de la esquizofrenia ahondaremos en la cronología de los sistemas clasifilcatorios que han confeccionado listados o escalas de criterios y síntomas y signos observables. Esto ha posibilitado, en primer lugar disminuir ciertos componentes subjetivos (aunque no eliminarlos); en segundo lugar permiten realizar estudios poblacionales masivos en base a ciertos criterios standarizados; en tercer lugar, y a partir de lo anterior, conjeturar a su vez nuevas agrupaciones sindromáticas, quizás más útiles o prácticas para su uso en la clínica y en la investigación.

Objetivos
Poner énfasis en informar la gran cantidad de sistemas disponibles para el diagnóstico de esquizofrenia.
Abarcarenos desde 1950 hasta la actualidad.
Nuestro deseo es que el médico psiquiatra clínico práctico pueda conocer, y pueda elegir las verdaderas herramientas que faciliten la ardua tarea asistencial, investigativa y de intercambio de información con los colegas, sabiendo que cuando nos referimos a "esquizofrenia", sepamos a "cuál" de las esquizofrenias nos remitimos.

Cronología
1948- 1ª edición de la Clasificación Internacional de los Trastornos Mentales, como sección de la 6ª International Classification of Diseases (ICD-6) -OMS- Ginebra, Suiza (42).

1952- 1ª Edición del Diagnostic and Statistical Manual, Mental Disorders (DSM-I) de la APA (Asociación Psiquiátrica Americana).
Preparado por George Raines, quien se inspiró fundamentalmente en el concepto de reacción de Adolf Meyer, y de alguna manera continuó el trabajo que Williams Menninger había realizado en la Veterans Administration. (2, 42).

1959- P.H. Venables y N. O'Connor publican "A short scale for rating paranoid schizophrenia", en el Journal of Mental Science, 105, 815-818.
Es debatible saber quién introdujo la distinción entre síntomas positivos y negativos en psiquiatría, ello 'ya estaba en el aire' en el tiempo de Kraepelin, pero estos autores figuran entre los primeros en operacionalizar estos criterios. Una distinción fue realizada, sobre la base de escalas conductuales llenadas por enfermeras, entre las formas predominantemente 'positivas' o paranoides y las predominantemente 'negativas' o no paranoides. (45)

1959- Janzarik aporta su concepto de coherencia estructural dinámica, explicación teórica para la inespecificidad de por lo menos algunos de los síntomas esquizofrénicos clásicos.

1962- J. E. Overall y D. R. Gorham publican "Brief Psychiatric Rating Scale", Psychological Reports, 10, 799-812.
La BPRS es una escala para evaluar síntomas negativos y positivos de esquizofrenia, basada en una entrevista no estructurada. (22, 23)

1966/1968- CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES (ICD-8) ICD 8th Revision: WHO Manual of the Intemational Statistical Classification of Diseases V (1965 revision). Geneva: WHO, 1967. Esta codificación ha sido uno de los más fuertes intentos de intemacionalizar los criterios de lo que se denomina esquizofrenia; numerosos estudios poblacionales fueron realizados mediante su guía esquemáticamente considera la esquizofrenia como:

- desorden fundamental de la personalidad.
- con distorsión característica de la personalidad.
- sentimientos de estar controlado por fuerzas ajenas.
- ideas delirantes extravagantes.
- alteraciones de la percepción.
- afecto anormal sin relación con la realidad y autismo.
- conservación de capacidades intelectuales y la claridad de la conciencia.

Conserva los subgrupos establecidos por Eugen Bleuler, siendo muy visible la influencia de este autor, tanto como la de los síntomas de primer orden de Kurt Schneider. (6, 20)

1967/1968- DIAGNOSTIC AND STATISTICAL MANUAL, MENTAL DISORDERS (DSM-II), de la Asociación Psiquiátrica Americana.
Dirigido por Ernest M. Gruenberg, quien abandona en parte el concepto de reacción, tratando de restringir el concepto americano de esquizofrenia. (2, 42.)

1968. Snezhnevsky, A. V., publica "The symptomatology, clinical forms and nosology of schizophrenia", en Howells, J. G. ed. Modern Perspectives in World Psychiatry. Edinburgh and London, Oliver and Boyd, Ltd., 425-447.
Allí define el concepto SOVIÉTICO sobre la esquizofrenia como una enfermedad crónica basada genéticamente, de curso crónico con exacerbaciones y remisiones.

Clasifican de la siguiente manera:

A- Forma CONTINUA: de curso sin remisiones y deteriorante.
a- Maligna: semejante a la Demencia Praecox, con graves síntomas positivos y rápido defecto.
b- Moderada: semejante a la forma paranoide de Kraepelin.
c- Leve o floja o indolente: sería una forma subpsicótica con cambios manifiestos de la personalidad.
B- Forma PERIÓDICA: brotes psicóticos caracterizados por síntomas afectivos, que alternan con períodos intercríticos de restitución ad-integrum.
C- Forma COMO CAMBIANTE O ALTERNANTE: sería intermedia entre A y B.
a- Severa: tiene discretos períodos de psicosis con algunos síntomas detectables como delirios, aún durante los períodos de remisión, y hay una constante tendencia a desarrollar estados defectuales emocionales.
b- Moderada: también caracterizada por períodos de psicosis, con síntomas afectivos enteramente prominentes y algunos síntomas residuales leves persistentes entre los ataques.
c- Leve: ideas de persecución y síntomas afectivos en los ataques y síntomas relativamente leves entre los ataques, tales como síntomas pseudoneuróticos. (2).

Este concepto diagnóstico de esquizofrenia es claramente amplio y difícil de deslindar de los trastornos afectivos psicóticos por un lado y de los trastornos neuróticos por el otro (2, 40).

1971- UNITED STATES-UNITED KINGDOM STUDY, este estudio binacional demostró la diferencia de criterios diagnósticos, pues en EU imperaba un criterio amplio con gran número de pacientes esquizofrénicos, y en general de aparente buena evolución, e incluso restitución ad integrum. En cambio, en Inglaterra era menor el número de esquizofrénicos diagnosticados, y su pronóstico peor. Una de las conclusiones fué que en EEUU se diagnosticaban pseudoesquizofrenias, y en Inglaterra demencias precoces (2).
Feighner, J. P., Robins, E., Guze, S. B., Woodruff, R. A., Winokur, G., Muñoz, R., publican "Diagnostic criteria for uses in psychiatric research." en el Arch. Gen. Psychiat, Vol. 26, 57-63 - (1972).
Estos criterios son conocidos como los CRITERIOS DE SAN LUIS, pues procedían del Departamento de Psiquiatría de la Washington University School of Medicine, Saint Louis. En este trabajo los autores no se refieren sólo a la delimitación de la esquizofrenia, sino de 14 enfermedades psiquiátricas de adultos que han sido validadas por descripción clínica precisa, seguimiento y estudios familiares, con miras a proveer un terreno basal común para diferentes grupos de investigación.
Se basan en un trabajo previo de Robins y de Guze, de 1970, donde describen las 5 fases necesarias para establecer los criterios de seguimiento que permitirían la validez diagnóstica: 1- Descripción clínica, 2- Estudios de Laboratorio, 3- Delimitación de otros desórdenes, 4- Estudios de evolución, 5- Estudios familiares.

CRITERIOS:
Para un diagnóstico de Esquizofrenia se requieren los criterios A, B y C.

A: Son necesarios dos de los siguientes:
1- Una enfermedad crónica con síntomas presentes desde al menos seis meses antes de la evaluación y sin retorno al nivel de ajuste psicosocial premórbido.
2- Ausencia de síntomas depresivos o maníacos suficientes para ser clasificados como trastorno afectivo seguro o probable.

B: El paciente debe presentar al menos uno de los siguientes puntos:
1- Delirios o alucinaciones sin una significativa perplejidad o desorientación asociadas con ellos.
2- Producción verbal que hace difícil la comunicación a causa de la pérdida de la organización lógica y comprensible. (En presencia de mutismo el diagnóstico debe aplazarse).

C: Al menos tres de las manifestaciones siguientes deben estar presentes para un diagnóstico "definitivo" de esquizofrenia y dos para un diagnóstico "probable" de esquisofrenia:

1- Soltero (nunca ha estado casado).
2- Adaptación social premórbida o historia laboral pobres.
3- Historia familiar de esquizofrenia.
4- Ausencia de alcoholismo o abuso de drogas en el año anterior al inicio de la enfermedad psicótica.
5- Inicio de la enfermedad antes de los 40 años.

Como podemos apreciar se hace hincapié en las características longitudinales, en especial el criterio de duración mayor de 6 meses, con lo que separó los cuadros de esquizofrenia vera (a lo Demencia Praecox) de las reacciones (Adolf Meyer) esquizofreniformes (Langfeldt) o esquizosis (Claude) (2, 6, 17, 31, 38, 39).

1972 - Astrachan, B. M., Harrow, M., Alder, D., Brauer, L., Schwartz, A., Schwartz, C., publican "A check list for the diagnosis of Schizophrenia", en el Brit. J. Psychiatry. 121, 529-539 - 1972.
Más conocido como lNDICE DE NEW HAVEN PARA LA ESQUIZOFRENIA (NHSI).

CRITERIOS:
1. a. Ideas delirantes (inespecíficas, o de contenido no depresivo):
b. Alucinaciones auditivas.
c. Alucinaciones visuales.
d. Otras alucinaciones.
2. Pensamiento extravagante y/o trastorno del pensamiento:
a. Pensamientos bizarros.
b. Autismo o pensamientos particulares extremadamente irreales.
c. Asociaciones laxas, pensamiento ilógico, sobreinclusión.
d. Bloqueos.
e. Concretismos.
f. Desrealización.
3. Afecto inapropiado.
4. Confusión.
5. Ideación paranoide (pensamiento autorrefencial, suspicacia).
6. Conducta o comportamiento catatónico.
a. Excitación.
b. Estupor.
c. Flexibilidad cérea.
d. Negativismo.
e. Mutismo.
f. Ecolalia.
g. Actividad motora estereotipada.

Sistema de puntuación:
Para ser incluído dentro del grupo de la esquizofrenia, el paciente debe puntuar en cada uno de los ítems 1 o en el 2a, 2b, 2c, debiendo alcanzar por lo menos una puntuación total de cuatro puntos.
La puntuación máxima posible en el ítem 1 es de cuatro puntos: dos si existen ideas delirantes y dos si existen alucinaciones.
En el ítem 2 se puntúa dos puntos para cada uno de los síntomas de a hasta c, un punto por la presencia de cada uno o ambos síntomas d y e, y un punto por cada uno del f al g. La puntuación máxima en el ítem 2 es de cinco puntos.
Los ítems 3, 4, 5 y 6 reciben un punto cada uno.
Nota: cuando el cuarto punto necesario para la inclusión en la muestra provenga de los items 2d o 2e, estos síntomas no se puntuarán.
Tiene la ventaja sobre los criterios de Feighner en que puede ser usada en casos de esquizofrenia de reciente comienzo, pero por lo mismo carece de criterio cronológico evolutivo. Hay primacía del pensamiento de Eugen Bleuler en la clasificación, especialmente en el punto (2, 6, 38).

1973- Carpenter, W. T. Strauss, J. S., Bartko, J. J., publican "Flexible system for the diagnosis of schizophrenia. Report from the WHO Intemational Pilot Study of Schizophrenia", en Science, 182, 1275-1278.- 1973.
También conocido como SISTEMA FLEXIBLE PARA EL DIAGNÓSTICO DE ESQUIZOFRENIA o CSB-System.
Para llegar a los 12 criterios, partieron de una muestra de 405 pacientes esquizofrénicos y 155 pacientes no esquizofrénicos del International Study of Schizophrenia (IPSS), quienes presentaron una superposición de 443 síntomas y signos. El primer paso fue reducir este número, por medio del contraste del score promedio del grupo esquizofrénico sobre el score promedio del grupo no esquizofrénico para cada uno de los Signos y Síntomas (S y S), cuanto mayor el contraste, mayor el poder discriminante individual inherente a ese S. ó S. quedando así 150 S. y S.. Luego fueron reducidos a 69 mediante la eliminación de las superposiciones obvias.
Finalmente mediante una técnica de estadística llamada Linear Discriminant Function (LDF) se redujeron a los 12 siguientes (enumerados por el orden de su selección):

CRITERIOS:
Deben cumplirse cinco (concepto amplio) o seis (concepto restrictivo) de los siguientes items:
1. Afectividad restringida.
2. Introspección pobre.
3. Pensamiento audible/difusión del pensamiento.
4. Despertar precoz (-).
5. Contacto pobre.
6. Facies deprimida (-).
7. Euforia (-).
8. Ideas delirantes generalizadas.
9. Habla incoherente.
10. Información poco fiable.
11. Ideas delirantes extrañas.
12. Ideas delirantes nihilistas.

Sólo son criterios síntomatológicos, salvo el punto 10. Los ítems 4, 6 y 7 tratan de descartar trastornos afectivos. No presenta criterio cronológico (4, 12, 43).

1973- INTERNATIONAL PILOT STUDY OF SCHIZOPHRENIA (IPSS).
Patrocinado por la OMS, fue una invesligación psiquiátrica transcultural llevada a cabo sobre 1.202 pacientes en 9 países: República de China, Checoslovaquia, Dinamarca, India, Colombia, Nigeria, URSS, Reino Unido y EEUU. Fue diseñado para dejar sentadas bases para ulteriores estudios internacionales de epidemiología de la esquizofrenia y otras enfermedades psiquiátricas. El instrumento de investigación básico usado fue una escala de entrevista estandarizada: la Present State Examination (PSE), que fue primeramente desarrollada por Wing et al. y luego modificada para el uso en la IPSS (4).

1974- Wing, J. K., Cooper, J. E., Sartorius, N. publican "Measurements and classification of Psychiatric Syndromes", London, Cambridge University Press. 9ª edición.
El EXÁMEN DEL ESTADO CLÍNICO ACTUAL (PSE) fue diseñado por Wing et al. en 1962, en el Maudsley Hospital y el Instituto de Psiquiatría de Londres, como una entrevista psiquiátrica semiestructurada. En 1967 publican los primeros resultados luego de cuatro revisiones.
En 1971 se usó en el proyecto US/UK, junto con el SISTEMA CATEGO, que es un conjunto computarizado.
En la 9ª edición (1974), la entrevista se acompaña de: a- un glosario de definición de síntomas; b- la Syndrome Check List (SCL) que evalúa episodios previos; c- la Aetiology Schedule (AS), y d- el Sistema CATEGO, programa informatizado, con claves clínicas pensadas para la investigación por lo que no se recomienda el uso en la clínica.

CRITERIOS:
Clase S +. Psicosis Esquizofrénica.
Esta clase contiene las condiciones centrales de la esquizofrenia.
Los síntomas característicos son:
i. Inserción, difusión o robo del pensamiento.
ii. Ideas delirantes de control.
iii. Voces que discuten del paciente en tercera persona o comentan sus actos o pensamiento.
iv. Otras alucinaciones auditivas (de tipo no afectivo).
v. Otras ideas delirantes.

Si alguno de los tres primeros síntomas están presentes el paciente automáticamente es clasificado como clase S +.
Lo mismo ocurre si se presentan los síntomas iv y v conjuntamente.

Clase O +. Otras psicosis.
Los síntomas principales son:
i. Síntomas catatónicos.
ii. Conductas que indican la presencia de alucinaciones.

Se observa claramente la primacía de la concepción de Kurt Schneider acerca de los síntomas de primer orden (6, 22, 31, 45).

1975- Taylor, M. A. y Abrams, R. publican "A critique of the St. Louis Psychiatric Research Criteria for Schizophrenia", Am J Psychiat 132, 12, 1276-1280, donde dan a conocer los siguientes criterios:

CRITERIOS DE TAYLOR ABRAMS PARA LA ESQUIZOFRENIA:
Todos los síntomas siguientes han de estar presentes para efectuar el diagnóstico de esquizofrenia:
A- Duración del episodio mayor a 6 meses.
B- Claramente consciente.
C- Presencia de delirios, alucinaciones, o trastorno formal del pensamiento (verbigeración, recciones paradójicas, aproximación de palabras, neologismos, bloqueos y descarrilamiento).
D- Ausencia de un amplio afecto.
E- Ausencia de signos y síntomas suficientes para establecer un diagnóstico de enfermedad afectiva.
F- Ausencia de abuso de drogas o alcoholismo dentro del año del episodio.
G- Ausencia de signos focales de gran enfermedad cerebral o mayor enfermedad médica conocida y que produce cambios significativos en el comportamiento (disfunción tiroidea, anemia perniciosa, porfiria, etc) (41).

1977- M. Krawiecka, D. Goldberg y M. Vaughan publican "A Standardised psychiatric assesment for rating chronic psychotic patients”: en Acta Psychiatric Scandinavic, 55, 299-308.
Es una escala basada en una entrevista no estructurada conteniendo preguntas obligatorias y directas, que evalúa entre otros, síntomas 'positivos' de esquizofrenia (22).

1977- L. Sullwold publica "Simptome schizophrener Ekrankungen Uncharakteristische Basisstorungen", Berlin, Springer.
La Escala de automedición de Síntomas Básicos, la Frankfurter Beschwerde Frageboden (FBF), toma en cuenta los microsíntomas fluctuantes cognitivos.
Luego, otros autores utilizando esta escala comprobaron que los síntomas básicos si bien están presentes en esquizofrénicos, tambien son hallados en neuróticos, prisioneros y trastornos orgánicos (36).

1978- CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES (ICD-9)
ICD 9th Revision: Mental Disorders: Glossary and Guide to their Classification in Accordance with the Ninth Revision of the Intemational Classification of Diseases. Geneve: WHO, 1978.

CRITERIOS:
PSlCOSIS 290-299:
Trastorno mental en el cual el menoscabo de la función mental ha alcanzado un grado tal que interfiere marcadamente con la introspección y la capacidad para afrontar algunas demandas ordinarias de la vida o para mantener un adecuado contacto con la realidad. No es un término bien definido. Excluye el retraso mental (310-315).
295= PSICOSIS ESQUIZOFRÉNICA:
Grupo de psicosis en el que hay un trastorno fundamental de la personalidad, una distorsión característica del pensamiento, con frecuencia un sentimiento de ser controlado por fuerzas ajenas, ideas delirantes que pueden ser extravagantes, alteración de la percepción, afecto normal sin relación con la situación real y autismo, con conservación de la capacidad intelectual y la claridad de la conciencia.
Incluye: Esquizofrenia de los tipos descriptos en 295.0-295.9, que ocurren en los niños.
Excluye: autismo infantil, esquizofrenia de tipo infantil.
295.0= Tipo Simple: curso pobre en sintomatología y prolongado en el tiempo, puede durar varios años, y destacan los trastornos inespecíficos en el rapport y del rendimiento.
Esquizofrenia simple.
Excluye: Esquizofrenia latente.
295.1= Tipo Hebefrénico: aparición precoz de instauración poco espectacular, en la que el aplanamiento y el empobrecimiento afectivo ocupan el primer plano.
Hebefrenia
295.2= Tipo Catatónico prominentes trastornos psicomotores.
Catatónico: agitación, excitación, estupor.
Esquizofrénico: catalepsia, catatonía, flexibilidad cérea.
295.3= Tipo Paranoide: preeminencia de ideas delirantes, percepciones delirantes y pseudoalucinaciones acústicas, ópticas y táctiles.
Esquizofrenia parafrénica.
Excluye: parafrenia, estado paranoide involutivo, paranoia.
295.4= Episodio Esquizofrénico Agudo: estado semejante al de la ensoñación con ligera obnubilación de la conciencia y perplejidad. Inquietud ansiosa con ideas autoreferenciales.
Onirofrenia.
Esquizofreniforme ataque.
Esquizofreniforme psicosis confusional.
Excluye: formas agudas de Esquizofrenia tipo catatónico, hebefrénico, paranoide, simple.
295.5= Esquizofrenia Latente: comportamiento extraño o excéntrico acompañado de trastornos del afecto que dan la impresión de esquizofrenia pero no llena los criterios para ella.
Reacción esquizofrénica latente.
Esquizofrenia borderline.
Esquizofrenia prepsicótica.
Esquizofrenia prodrómica.
Esquizofrenia pseudoneurótica.
Esquizofrenia pseudopisicopática.
Excluye: personalidad esquizoide.
295.6= Esquizofrenia Residual: forma crónica en la que los síntomas que persisten desde la fase aguda han perdido su precisión.
Esquizofrenia crónica indiferenciada.
Restzustand (esquizofrénico).
Estado esquizofrénico residual.
295.7= Tipo Esquizoafectivo: se mezclan las características esquizofrénicas con las maníaco depresivas, tendiendo a la remisión pero con posibilidades de recidiva.
Esquizofrenia cíclica.
Psicosis afectiva y esquizofrenia mixta.
Psicosis esquizoafectiva.
Psicosis esquizofreniforme, tipo afectivo.
295.8= Otras: no clasificables en lo anterior.
Aguda (indiferenciada) esquizofrenia.
Esquizofrenia atípica.
Esquizofrenia cenestopática.
295.9= Sin especificar: diagnóstico de último recurso.
Esquizofrenia SAI.
Reacción Esquizofrénica SAI.
Psicosis Esquizofrenifomme SAI.
297. = Otras Psicosis Paranoides.
301.2= Personalidad Esquizoide.
Como se puede observar es mayúscula la influencia de Eugen Bleuler, pues se respetan básicamente sus criterios sintomatológicos (6, 44).

1978- M. Asberg, C. Perris, D. Schalling, et al, publican "The CPRS: development and applications of a psychiatric rating scale", Acta Psychiatrica Scandinavic, (Suppl.), 271, 1-69.
La Comprehensive Psychopatology Rating Scale CPRS, es un inventario de 65 ítems que cubre amplios apectos de la sintomatología psiquiátrica. Dentro de la CPRS se pueden derivar tres sistemas para medir síntomas 'positivos' de esquizofrenia: el CPOS estrecho que consiste en 9 ítems que toman en cuenta delirios y alucinaciones; el CPOS intermedio comprende 6 ítems ulteriores más, abarcando otras ideas anormales, síntomas de primer orden y disturbios del pensamiento formal; y el CPOS amplio que consiste en otros 6 ítems más, describiendo síntomas no-neuróticos y no-afectivos (v.g. desrealización, agitación, manierismos y posturas patológicas), que pueden razonablemente ser considerados como acompañantes de la exacerbación aguda de la esquizofrenia (33).

1978- Eve C. Johnstone, T. J. Crow, C. D. Frith, et. al, publican "Mechanism of the antipsychotic effect in the treatment of acute schizophrenia", Lancet, i, 848-851.
Agregan a los rasgos o síntomas 'positivos' de esquizofrenia previamente establecidos por Fish en 1962 (delirios, alucinaciones, trastornos formales del pensamiento), la incongruencia afectiva (22).

1978- Spitzer, R. L.; Endicott, J. y Robins, E. publican "Research Diagnostic Criteria (RDC) for a Selected Group of Functional Disorder".
Más conocidos en castellano como CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA LA INVESTIGACIÓN.

CRITERIOS: TRASTORNO ESQUIZOFRÉNICO:
Para la catalogación del episodio se deben cumplir los criterios A, B y C.
A= Durante una fase activa de la enfermedad (que puede o no estar presente en el momento actual) se requieren por lo menos dos de las siguientes características clínicas para su diagnóstico definitivo y una para la de probable:
1- Difusión, inserción o robo del pensamiento.
2- Ideas delirantes, de influencia o de control, u otros delirios bizarros, o bien ideaciones delirantes múltiples.
3- Ideas delirantes de tipo somático, religioso, nihilista, de grandiosidad, u otras sin contenido persecutorio o celotípico, con una duración minima de una semana.
4- Ideas delirantes de cualquier tipo, si se acompañan de fenómenos alucinatorios que duran por lo menos una semana.
5- Alucinaciones auditivas en las cuales se comentan las conductas o pensamientos del sujeto, o bien dos o más voces dialogan entre ellas.
6- Alucinaciones verbales no afectivas que se dirigen al sujeto.
7- Alucinaciones de cualquier tipo, presentes a lo largo del día, durante varios días, o intermitentemente durante al menos un mes.
8- Trastornos formales del pensamiento que se acompañan de afecto aplanado o inapropiado, ideas delirantes, alucinaciones de cualquier tipo, o una conducta gravemente desorganizada.
B= los signos de la enfermedad están presentes durante dos semanas por lo menos, desde el inicio de un evidente cambio del estado habitual del sujeto. (Los signos actuales de la enfermedad pueden no cumplir los criterios definidos en A, y puede tratarse únicamente de síntomas residuales, tales como retraimiento social, embotamiento afectivo o afecto inapropiado, leves trastornos formales del pensamiento e ideas o percepciones anómalas).
C= En ningún momento del período activo de la enfermedad (con delirios, alucinaciones, trastornos formales del pensamiemto, conductas bizarras, etc.) el sujeto cumple totalmente los criterios para un sindrome maníaco o depresivo, ya sea probable o definitivo (criterios A y B del apartado de depresión mayor o trastorno maníaco) en grado tal que sea parte prominente de la enfermada (ver los criterios para síndrome depresivo sobreañadido en esquizofrenia residual).

SUBTIPOS EN EL PERIODO ACTUAL DE ESQUIZOFRENIA.
1 A.- Subtipos basados en el CURSO del actual período de esquizofrenia.
Las cuatros categorías subsiguientes se excluyen mutuamente. Deben tenerse en cuenta en los sujetos que presentan un diagnóstico de esquizofrenia probable o cierta.
Nota: Algunas personas diagnosticadas en principio como de curso agudo, pueden evolucionar hasta un curso subagudo, subcrónico o incluso crónico.
1.- Esquizofrenia aguda: Deben cumplirse los criterios A, B y C.
A: Inicio brusco (menos de tres meses desde el inicio del primer signo de agravamiento psicopatológico hasta la aparición de los signos nucleares) criterio A para esquizofrenia.
B: Curso breve (signos significativos de esquizofrenia de forma continuada durante menos de tres meses).
C: Recuperación completa de cualquier anterior episodio de esquizofrenia.
2.- Esquizofrenia subaguda: El curso es más cercano a la esquizofrenia aguda que a la esquizofrenia crónica.
Ejemplo: Primer episodio, inicio bastante rápido, duración de cinco meses.
Ejemplo: Segundo episodio que se inició hace seis meses, completa la recuperación del primer episodio.
3.- Esquizofrenla subcrónica: El curso está más cercano a la esquizofrenia crónica que a la esquizofrenia aguda.
Ejemplo: Signos significativos de esquizofrenia, más o menos continuos, por lo menos durante el último año.
Ejemplo: Segundo período que aparece tras un período no recuperado totalmente.
4.- Esquizofrenia crónlca: Signos significativos de esquizofrenia presentes más o menos de forma continua por lo menos los dos últimos años.
1B- Subtipos basados en la FENOMENOLOGÍA del episodio actual:

1.- PARANOIDE: uno de los siguientes síntomas:
a- Delirios de persecución.
b- Delirios de grandeza.
c- Delirios celotípicos.
d- Alucinaciones de grandeza o persecutorias.

2.- DESORGANIZADA (hebefrénica): Reune los criterios A, B y C.
A: Graves trastornos formales del pensamiento.
B: O bien 1 o 2.
1.- Afectividad incongruente, pueril o embotada.
2.- Ideas delirantes o alucinaciones fragmentarias o de contenido no estructurado coherentemente.
C: No asociada a accesos hiperemotivos. Excepto en fases de exacerbación.

3.- CATATÓNICA: Durante todo el período activo del actual episodio de enfermedad el cuadro clínico está dominado por alguno de los siguientes síntomas:
1. Estupor catatónico (marcada disminución frente al medio ambiente y reducción del movimiento y la actividad).
2. Rigidez catatónica (mantiene una postura rígida en contra de una fuerza movilizadora).
3. Flexibilidad cérea ( mantiene posturas impuestas por lo menos durante unos quince segundos).
4. Excitación catatónica (actividad motora muy aumentada, aparentemente no finalista, inmotivada y estereotipada, no influenciada por estímulos externos).
5. Posturas catatónicas (adopción voluntaria de posturas inapropiadas o raras).

4.- INDIFERENCIADA (o mixta): el período de enfermedad cumple los requisitos de más de uno, o bien ninguno de los tres subtipos anteriores.
5.- RESIDUAL: esta categoría se utilizará cuando un individuo haya padecido un período de enfermedad que reunía los criterios de A para esquizofrenia, pero cuyo cuadro clínico actual no presenta síntomas psicóticos prominentes, si bien persisten signos residuales de la enfermedad, tales como embotamiento afectivo, retraimiento social extremo, conducta excéntrica, o trastornos formales del pensamiento de carácter leve. Pueden aparecer, aunque de forma no relevante, alucinaciones e ideas delirantes.

Si un sujeto que cumple los criterios para esquizofrenia desarrolla un síndrome depresivo completo, sin una exacerbación de los síntomas esquizofrénicos, debe recibir el diagnóstico adicional de síndrome depresivo sobreañadido a una esquizofrenia residual. Si existe una exacerbación de los síntomas psicóticos debe recibir el diagnóstico de trastorno esquizoafectivo, tipo depresivo y la subclasificación en el eje de la cronicidad debe reflejar la duración de los síntomas esquizofrénicos.

Se requiere cumplir los criterios A, B y C en el período de enfermedad que se considere.
A- Alguna vez presentó un período activo de enfermedad que cumplía los criterios de esquizofrenia.
B - El cuadro clínico actual no contiene ningún síntoma psicótico de forma prominente, aunque el sujeto puede tener alguna idea delirante y/o alucinaciones.
C- Persisten signos de la enfermedad, (ej. afectividad inapropiada o embotamiento, retraimiento social, conducta excéntrica, experiencias extrañas de la sensopercepción, trastornos formales del pensarniento) desde el período activo (31, 43, 44).
En 1978 mismo Endicott y Spitzer dan a conocer el SADS o Inventario para Trastornos Afectivos y Esquizofrenia, que fue desarrollado específicamente para hacer diagnóstico con el RDC. 6. 31.-

1978- Taylor, M. A., Abrams, R., publican “The prevalence of schizophrenia: A reassessment using modem diagnostic criteria”, en el Am. J. Psychiat. 135, 945-948.
Siendo conocidos como CRITERIOS DE TAYLOR / ABRAMS.

CRITERIOS:
Ver Cuadro

Los criterios para el diagnóstico incluyen del 1 al 4.
1. Por lo menos uno de los criterios siguientes:
a. Trastornos formales del pensamiento (habla patológicamente embrollada, tangencialidad, neologismos, parafasias, pararrespuestas, uso idisosincrásico de palabras).
b. Síntomas de primer orden (por lo menos uno).
c. Afectividad embotada (afecto restringido, inapropiado, incongruente, de intensidad disminuidad, con indiferencia y desinterés hacia el afecto de los demás, falta de respuesta emocional, y pérdida de las habilidades sociales).
2. Claridad de conciencia.
3. No presenta un trastorno afectivo diagnosticable.
4. No presenta trastorno cerebral orgánico, no refiere abuso de drogas alucinógenas o psicoestimulantes; y no presenta condiciones médicas conocidas como causantes de síntomas esquizofrénicos (6, 44).
Tambien en 1978 Abrams y Taylor publican "A rating scale for emotional blunting", la que permite evaluar síntomas 'negativos' de esquizofrenia (35).

1980- Timothy J. CROW publica "Molecular pathology of schizophrenia: more than one dimension of pathology?" en el British Medical Journal, 280, 66-68.
Estableció una relación entre la sintomatología esquizofrénica y estudios de laboratorio, que permitían establecer predicciones evolutivas y terapéuticas, como se detalla a continuación:

Representa una de las más fuertes tendencias actuales de clasificación de esquizofrenia (14).

1980- MANUAL DlAGNÓSTlCO Y ESTADÍSTICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES 3ra. edición- (DSM lll).
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders- 3rd. edition (DSM III) Washington, DC. American Psichiatric Association- 1980.

CRITERIOS:
TRASTORNO ESQUIZOFRÉNICO:
A= Uno de los siguientes síntomas como mínimo durante alguna de las fases de la enfermedad:
1. Ideas delirantes extrañas, de creerse controlado o de difusión, imposición o robo del pensamiento.
2- Ideas delirantes somáticas, de grandeza, religiosas, nihilistas.
3- Ideas delirantes persecutorias o celotípicas si se acompañan de cualquier clase de alucinaciones.
4- Alucinaciones auditivas de comentarios de pensamientos o actos propios, o de voces que conversan entre sí.
5- Alucinaciones auditivas no relacionadas con depresión o con euforia.
6- Incoherencia, asociaciones laxas, pobreza del contenido del lenguaje.
B= Deterioro del nivel previo de actividad laboral, de las relaciones sociales y del cuidado personal.
C= Duración de signos continuos de más de seis meses.
D= Ausencia de síndrome depresivo o maníaco completo.
E= Inicio de la fase prodrómica o de la fase activa antes de los 45 años.
F= Todo ello no debido a trastorno mental orgánico o retraso mental.
295.x TIPOS. El diagnóstico de cada tipo particular deberá basarse en la evaluación del cuadro clínico predominante en el momento preciso de la valoración clínica.
295.1x Tipo desorganizado:
A= Incoherencia ausente.
B= Ausencia de ideas delirantes sistematizadas.
C= Afectividad inapropiada, embotada o estúpida.
295.2x Tipo catatónico:
A= Estupor catatónico o mutismo.
B= Negativismno catatónico.
C= Rigidez catatónica.
D= Excitación catatónica.
E= Actitud catatónica.
295.3x Tipo paranoide:
A= Ideas delirantes de persecución.
B= Ideas delirantes de grandeza.
C= Ideas delirantes de celos.
D= Alucinaciones de contenido persecutorio o de grandeza.
295.9x Tipo indiferenciado:
A= Ideas delirantes, alucinaciones e incoherencia llamativas, o conducta claramente desorganizada.
B= No se cumplen los criterios para los tipos previos, o se cumplen para más de un tipo.
295.0x Tipo Residual:
A= Una historia de un episodio previo de esquizofrenia como mínimo, con síntomas psicóticos llamativos.
B= Cuadro clínico sin ningún síntoma psicótico llamativo, que ha obligado a la asistencia clínica.
C= Pruebas continuas de enfermedad, como afectividad embotada o inapropiada, retraimiento social, conducta excéntrica, pensamiento ilógico.
La clasificación del CURSO se registra en el quinto dígito:
295.x1= Subcrónico: más de 6 meses y menos de 2 años.
295.x2= Crónico: más de 2 años.
295.x3= Subcrónico con exacerbación aguda.
295.x4= Crónico con exacerbación aguda.
295.x5= En remisión.

TRASTORNOS PSICÓTICOS NO CLASIFICADOS EN OTROS APARTADOS:
295.40= Trastorno Esquizofreniforme:
A= Cumple todos los criterios exceptuando la duración.
B= Dura más de dos semanas y menos de seis meses.
298.80= Psicosis Reactiva Breve:
A= Los síntomas psicóticos se presentan tras un stress psicosocial reconocible.
B= Comprende alteraciones emocionales y uno de los siguientes síntomas: incoherencia o pérdida de la capacidad asociativa, ideas delirantes, alucinaciones, conducta catatónica o claramente desorganizada.
C= Dura más de una hora pero menos de dos semanas, con restitución definitiva al nivel premórbido de actividad.
D= En el período inmediatamente anterior al stress psicosocial no hay incremento de la psicopatología del individuo.
E= No causado por trastorno mental orgánico, episodio maníaco o trastorno ficticio con síntomas psicológicos. (6, 31, 44).
Es obvia la exclusión de la tradicional Esquizofrenia Simple de la clasificación, pese a que en las dos ediciones anteriores del DSM figuraba. Actualmente estos pacientes pasaron a engrosar las filas de los trastornos de la personalidad (9).
El corazón del sistema está dado por la presencia de síntomas psicóticos y la ausencia de síndrome afectivo (18).

1981- L. N. Robins, l. E.Helzer, J. Croughan, y K. S.Ratcliff, publican "National Institute of Mental Health Diagnostic Interview Schedule", Archives of General Psychiatry, 38, 381-389.
La Diagnostic Interview Schedule DIS fue la primera gran escala de entrevista en encarnar el principio multidiagnóstico, permitiendo diagnosticar enfermedades de acuerdo a los sistemas de Feighner, RDC y DSM III.
Es una entrevista estructurada desarrollada para el programa de Epidemiologic Catchment Area, ECA. Está provista de frases fijas para preguntar acerca de síntomas, tratando de determinar si es lo suficientemente severo para completar el criterio. Diseñada para reducir el monto de experiencia previa del entrevistador, aunque con esto se sacrifica algo de la validez (31).
1981- Pull, C. B., Pull, M.C., Pichot, P., presentan "Empirical diagnostic criteria for schizophrenia and related non-affective psychoses in France" Lecture presented at a aymposium on schizophrenia, section of psychopatoloy of the WPA- Cologne, October 1981.

CRITERIOS: EMPÍRICOS FRANCESES;
Son necesarios de A a E.
A. Edad de inicio no mayor de 40 años.
B. Inicio: agudo (el primer episodio conduciría al diagnóstico de bouffee délirante) o progresivo, con o sin personalidad premórbida anormal y/o adaptación psicosocial anormal.
C. Cronicidad: las fases activas son seguidas por una fase residual marcada por un déficit permanente de intensidad variable.
D. Síntomas característicos (al menos dos de los siguientes cuatro grupos de síntomas):
1. Pensamiento notablemente ilógico: pensamiento irreal, extraño, y/o mágico.
2. Afectividad inapropiada: embotamiento, aplanamiento, y/o afectividad discordante y/o ambivalencia.
3. Trastorno formal del pensamiento: asociaciones laxas, pensamiento ineficaz, lenguaje incoherente.
4. Ideas delirantes de uno u otro tipo que permanecen fragmentadas y no evolucionan hacia un sistema delirante.
5. No debido a ninguna psicosis de origen orgánico, alcoholismo o abuso de drogas (6).

1982- Johan Landmark publica "A manual for the assessment of schizophrenia", Acta Psychiatric Scandinavic, 65 (Suppl.), 1, 1-88.
El manual, de gran difusión y trascendencia, fue desarrollado en Canadá por el psiquiatra noruego Landmark. Evalúa trece sistemas de diagnóstico de esquizofrenia, operacionalizándolos (29, 31).

1983- Nancy ANDREASEN, publica "The Scale for the Assessment of Negative Symptoms (SANS)", The University of lowa.
Esta es la primera ESCALA DE EVALUACIÓN DE SÍNTOMAS NEGATIVOS EN ESQUIZOFRENIA, desarollada en los EEUU:
1- Alogia.
2- Embotamiento afectivo.
3- Apatía- Abulia.
6- Anhedonia- Asociabilidad.
5- Deterioro Atencional.
Ya en 1979 esta investigadora había elaborado la Scale for the Assessment of Thought, Language and Communication, TLC, partiendo de la base de que los trastornos del pensamiento descriptos por Eugen Bleuler podían ser inferidos de los rendimientos del lenguaje, observando directamente la gramática, la elección de palabras y los eslabones entre sentencias. Comprobó que no eran patognomónicos, y que permitían dividir en dos grupos: a- Trastornos formales del pensamiento negativos (pobreza del lenguaje y del contenido), que persistían en el tiempo, y de pronóstico pobre; y b- Trastornos del pensamiento positivos: descarrilamientos, tangencialidad, incoherencia y fácil distraibilidad.
También ese año diseña la Afecting Rating Scale, ARS, intentando una aproximación objetivo empírica, midiendo parámetros como la características de la voz, su frecuencia y amplitud (3, 23, 34).

1983- Berner, P. y otros publican "Diagnostic Criteria for Schyzophrenia and Affective Psychoses” auspiciados por la World Psychiatric Association.
Este libro compara los 15 principales criterios de diagnóstico de las psicosis funcionales, de los cuales, el B-12, es conocido como CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE VIENA O SINDROME AXIAL ENDOGENOMÓRFICO- ESQUIZOFRÉNICO DE BERNER.
Allí el autor refiere que en 1965 publicó los resultados de un estudio de seguimiento en pacientes paranoicos, demostrando que parte de ellos estaban sufriendo o de una esquizofrenia o de un trastorno afectivo mayor (o ciclotimia como los denominaría K. Schneider). Haciendo suyos los criterios de sindromes axiales de Hoche de 1912, y el concepto de constelaciones dinámicas básicas en las psicosis endógenas de Janzarik, y la idea de estados mixtos inestables de Mentzos, de la escuela de Marburgo, de 1967, Berner en 1969 define sus criterios diagnósticos, que son revisados posteriormente, siendo la siguiente la última de sus versiones:

CRITERIOS:
Diagnóstico Definitivo: presentes A y/o B.
" Probable: presente sólo C.

A. INCOHERENCIA.
Sin pensamiento marcadamente acelerado o retardado ni notable ansiedad autónoma.
Se exige al menos uno de los siguientes síntomas:
1. Bloqueo.
Parada súbita en el curso del pensamiento; después de un espacio en blanco el pensamiento previo puede o no ser retomado y continuado.
2. Descarrilamiento.
Desviación gradual o brusca del curso del pensamiento, sin interrupción.
3. Habla patológicamente embrollada:
Habla fluida, en su mayor parte sintácticarnente correcta, pero en la que se confunden los elementos de diferentes pensamientos (que, para el paciente pueden pertenecer a una misma idea).

B. NEOLOGISMOS CRÍPTICOS.
(el paciente no explica su significado particular espontáneamente).

C. EMBOTAMIENTO AFECTIVO.
(sin que sea notable un estado de depresión, cansancio o efecto producido por drogas).
Este término incluye aplanamiento del afecto, indiferencia emocional y apatía. Esencialmente, el síntoma implica una disminución de la respuesta emocional (6).
Se basaría en una modificación de la PSE de Wing (1974) (31).

1983- B. Pfohl, D. Stangl y M. Zimmerman publican "The Structured Intreview for DSM lll Personality Disorders (SIDP)", Iowa City, IA: University of Iowa Hospitals and Clinics.

ENTREVISTA ESTRUCTURADA PARA TRASTORNOS DE PERSONALIDAD:

Permite evaluar la personalidad premórbida de los esquizofrénicos, pero logra cubrir sistemática y globalmente los desórdenes de personalidad descriptos en el DSM III, utilizando índices de conductas observables, y una entrevista con un informante, y otra con el paciente, consistentes en 160 preguntas distribuidas en 16 secciones, tales como Relaciones interpersonales y Percepción de amenazas (21).

1984- Nancy Andreasen publica “The Scale for the Assessment of Positive Symptoms (SAPS)", lowa City, lowa The University of Iowa.

ESCALA AMERICANA DE SÍNTOMAS POSITIVOS:
1- Alucinaciones.
2- Delirios.
3- Trastornos formales del pensamiento.
4- Conductas extrañas.
La escala permite una lista detallada y una integración global de los síntomas (3).

1985- R. M. Bilder, S Mukherjee y M. D. Rieder publican "Symptomatic and Neuropsychological components of defect states", Schizophrenia Bulletin, (11, 409-417.)
Expresan que la dicotomía positivo-negativo en la esquizofrenia es una sobresimplificación de la complejidad del cuadro. Por lo tanto sugieren que los síndromes esquizofrénicos son mejor y naturalmente separados en los tres siguientes: positivo, negativo y desorganizado (34).

1985- G. Nestadt y P. R. Mc Hugh en "The frequency and specifity of some negative simptoms”, in Basistadien endogener Psychosen und das Borderline- Problem, (ed. G. Huber), Stuttgart.
Hallaron que exarninando en general grandes poblaciones, que los síntomas negativos medidos con la SANS, eran encontrados primariamente en esquizofrénicos, pero así mismo en enfermos maníacos depresivos, y en estados de organicidad tanto con demencia como con delirios (36).

1986- Juan José Castillón Zazurca publicó "Un estudio clínico diferencial entre el trastorno esquizofreniforme y el trastorno esquizofrénico mediante una historia clínica computarizable", Tesis Doctoral, Bellaterra: Universidad autónoma de Barcelona. Se trata de uno de los mayores intentos en habla hispana de operacionalizar los criterios mediante la utilización de la informática. Utilizó la Historia Clínica Computarizada del Servicio de Psiquiatría del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (HCC Sant Pau) (13).

1986 T. Wykes y E. Sturt publican “The measurement of social behaviour in psychiatric patients: an assessment of the reliability and validity of the SBS schedule", British Journal of Psychiatry, 148, 1-11.
Esta bien validada escala contiene ítems que describen síntomas negativos (v.g. Inhabilidad para iniciar conversación), como síntornas positivos (v.g. Respuestas a las alucinaciones), y otros que describen síntomas inespecíficos o inclasificables.
Puede ser completada por enfermeras lo que permite una evaluación por meses, lográndose un seguimiento longitudinal, no sólo el corte transversal (35).

1986/7- Stanley R. Kay, A. Fiszbein y L. A. Opler, publican "The Positiva and Negative Syndrome Scale (PANSS) for Schizophrenia", Schizophrenia Bulletin, 13, 261-276.

ESCALA DE SÍNDROMES POSlTIVO NEGATIVO:
Los ítems son los siguientes:
Escala de síntomas Positivos:
P1. Delirios.
P2. Desorganización conceptual.
P3. Conducta alucinatoria.
P4. Excitación.
P5. ldeas de grandeza.
P6. Desconfianza.
P7. Hostilidad.
Escala de síntomas Negativos:
N1. Embotamiento afectivo.
N2. Retraimiento afectivo.
N3. Rapport pobre.
N4. Retraimiento social- pasividad/apatía.
N5. Dificultad en el pensamiento abstracto.
N6. Falta de espontaneidad y fluidez en la conversación.
N7. Pensamiento estereotipado.
Escala de psicopatología General:
G1. Preocupación somática.
G2. Ansiedad.
G3. Sentimientos de culpa.
G4. Tensión motora.
G5. Amaneramientosy posturas extravagantes.
G6. Depresión.
G7. Retardo motor.
G8. Falta de cooperación.
En 1990 fue publicada la adaptación al español de esta escala (23, 24 25).

1987- DSM III-R: DIAGNOSTIC AND STATISTICAL MANUAL OF MENTAL DISORDERS, erd. ed. revised. Washington, D.C. The Association.

Sumario simplificado para los CRITERIOS PARA ESQUIZOFRENIA:
A= Síntomas característicos:
Al menos dos:
1- Delirios de cualquier tipo.
2- Alucinaciones de cualquier tipo.
3- Conducta catatónica.
4- Afecto achatado o inapropiado.
O uno de los siguientes:
1- Delirios extraños.
2- Alucinaciones auditivas no afectivas o alucinaciones Schneiderianas (voces comentando o conversando).
B- Funcionamiento deteriorado (Kr.).
C- Trastornos afectivos excluídos.
D- Duración de al menos 6 meses (incluidos el período prodrómico y el florido).
E- Exclusión de abuso de drogas y factores orgánicos, que pudieron iniciar o mantener el trastorno.

TRASTORNOS QUE LIMITAN CON ESQUIZOFRENIA:

1- PSICÓTICOS:
- Trastorno Esquizofreniforme: igual definición a Esq., pero de duración menor a 6 meses.
- Trastorno Paranoide Delusional: no deteriorante y delirios no bizarros.
- Psicosis Breve Reactiva: existencia de factores precipitantes y de duración menor a 2 semanas.
- Trastorno Esquizoafectivo: síntomas psicóticos que persisten aunque los síntomas afectivos se hayan aclarado.

II- NO PSICÓTICOS:
Las Esquizofrenias Simple, Pseudoneurótica y Latente fueron removidas porque hubo poco soporte para mantenerlas desde su utilidad o validez clinica, desviándose estos trastornos hacia los desórdenes de la personalidad.
Personalidad esquizofreniforme o esquizotípica.
Personalidad paranoide.
Personalidad esquizoide.
Personalidad borderline.
Véase (2, 16, 26, 28, 40, 44).

1987 - P. F. Liddle publica "Schizophrenics Syndromes, cognitive performance and neurological dysfunction” Psychological Medicine, 16, 49-57.
Establece la TEORÍA DE LOS TRES SINDROMES, tomando como base síndromes debidos a lesiones cerebrales que rememoran síndromes de esquizofrenia crónica.

Esto permitiría reclasificar clínicamente a los pacientes esquizofrénicos crónicos, con miras a aumentar la eficacia del uso de la aparatología de diagnóstico complementario a la clínica, orientando hacia el posible sitio lesional (30, 34).

1987 - D. R. Weinberger esboza la similitud existente clínicamente entre lesionados cerebrales frontales, de origen traumático, vascular, degenerativo, y los síntomas 'negativos' de la esquizofrenia generando la siguiente teoría Lesionados frontales:
- Empobrecimiento (retardo) psicomotor.
- Apatía y falta de espontaneidad.
- Incapacidad de planificar.
- Empobrecimiento intelectual.
- Escasa conciencia de enfermedad.
- Trastorno del juicio y del sentido de esponsabilidad.

Síntomas negativos de la esquizofrenia:
- Apatía, falta de espontaneidad.
- Aplanamiento afectivo.
- Autisrno.
- Abulia, falta de iniciativa.
- Alogia, empobreciminto del lenguaje.
- Trastorno del juicio.
Ambos tipos de enfermos fallan en similares tests neuro-psicológicos. Se han encontrado indicios de atrofia cortical en la corteza prefrontal de esquizofrénicos (34, 37).

1989 - Max Birchwood, y otros (ver 8), han comenzado ha elaborar una Early Signs Scale (ESS), escala de signos precoces, que permitiría el reconocimiento rápido del pródromo esquizofrénico, generando la posibilidad de intervención rápida o la internación inmediata (8).

1989 - La WHO Psychological Impairments Rating Schedule (WHO/PIRS), basada en la experiencia generada en los Estudios Pilotos Internacionales sobre Esquizofrenia, fue concebida como un estudio prospectivo para evaluar la 'historia natural' del menoscabo o deterioro (impairments) psicológico y las discapacidades sociales en pacientes con psicosis funcionales en diferentes entornos socioculturales.
Además se postula una progresión creciente en la incidencia de factores intrínsecos (con relación a los extrínsecos), y de factores específicos de enfermedad (en relación con los inespecíficos) en la definición de Síntomas- Signos- Menoscabo psicológico- Discapacidad social (8).

1989 - R.W.Buchanan y D.W. Heinrichs publican "The Neurological Evaluation Scale (NES): a estructured instrument for the assessment of neurological signs in Schyzophrenia", Psychiatry Res, 27, 335-350.
La ESCALA DE EVALUACIÓN NEURÓLOGICA comprende 26 ítems diseñados para evaluar la conservación de tres áreas de interés funcional: integración sensorial, coordinación motriz y secuencia de actos motores complejos. También permite evaluar signos de liberación frontal, indicadores selectivos de anormalidades de los movimientos oculares, y memoria a corto plazo (11).

1989 - A. M. Mortimer y otros, describen la High Royds Evaluation of Negativity (HEN) Scale.
La nueva escala de evaluación de síntomas negativos en la esquizofrenia, fue diseñada para ser detallada, pero rápida y fácil de usar, sin necesidad de informante y tan objetiva como es posible.
Inicialmente 32 ítems fueron distribuídos en seis categorías:
- Apariencia.
- Conducta.
- Lenguaje.
- Pensamiento.
- Afecto.
- Funcionamiento (Rendimiento socio- laboral).
Cada ítem es tasado en una escala de 0 (normal) a 5 (severo) puntos (35).

1990 - Stanley R. Kay y Serge Sevy presentan su "Pyramidical Model of Schizophrenia".
El MODELO PIRAMIDAL es el resultado del estudio efectuado sobre 240 esquizofrénicos realizado principalmente en el Centro Psiquiátrico Estatal de Nueva York, utilizando el criterio del DSM III y la escala PANSS que evalúa 30 síntomas psiquiátricos. Estos datos fueron sometidos a técnicas de análisis estadístico (equimax rotation), para identificar racimos o agrupaciones distintivas de síntomas. La técnica computacional usada fué el programa estadístico CRUNCH, lográndose una derivación- reducción de los datos a una matríz simétrica tridimensional; y luego se aplicó el algoritmo QL.
Resultado de esta técnica es un modelo de forma de pirámide de base triangular.
En los ángulos se insertan los SíNDROMES, en los de la base van los Sindromes POSITIVO, NEGATIVO y DEPRESIVO, y en la punta el Sindrome EXCITADO. En los lados del triángulo de la base, se ubican los SUBTIPOS que combinan características de los ángulos correpondientes a los extremos de ese lado:
-PARANOIDE (Suspicaz/delirante) entre POSITIVO- DEPRESIVO.
-CATATÓNICO (Deterioro motor y volitivo) entre DEPRESIVO-
NEGATIVO.
-DESORGANIZADO (Deterioro cognitivo) entre POSITIVO- NEGATIVO.
Síntomas componentes de las agrupaciones:
Negativo: .Aislamiento emocional.
.Aislamiento social apatía/pasividad.
.falta de espontaneidad y fiujo de conversación.
.embotamiento afectivo.
.rapport pobre.
.atención deficitaria.
.evitación social activa.
.retardo motriz.
.alteración volitiva.
.manierismos y posturas extrañas.
Positivo: .contenidos de pensamiento inusuales.
.delirios.
.ideas de grandiosidad.
.pérdida de juicio e insight.
.conducta alucinatoria.
Excitiado: excitación.
.pobre control de impulsos.
.tensión.
.hostilidad.
.falta de cooperatividad.
Depresivo: .ansiedad.
.sentimientos de culpa.
.depresión.
.preocupaciones o delirios somáticos.
.preocupaciones.
Cognitivo: .dificultad en el pensamiento abstracto.
.desorientación.
.desorganización conceptual.
.estado de suspicacia.
.pensamiento estereotipado.

Esta agrupación en un conjunto de ejes piramidales podrían permitir una mejor correlación de los síntomas con el probable proceso patológico subyacente (26).

1990 - Patrick D. McGorry, David L. Copolov y Bruce s. Sing, del Royal Park Hospital, Melbourne, Australia, presentan la ROYAL PARK MULTIDIAGNOSTIC INSTRUMENT FOR PSYCHOSES.
Es un instrumento para evaluar episodios psicóticos agudos usando entrevistas seriadas que permiten construir una fuente base de datos para la información clínica.
En su elaboración se operacionalizaron 11 conceptos de esquizofrenia y psicosis relacionadas (31, 32).

1990- Michael R. TRIMBLE, del Institute of Neurology, Queen Square, de Londres, presentó un trabajo sobre una nueva perspectiva para los síntomas de primer orden de Kurt Schneider.
Refiere que estos síntomas que tanto han influido en diversas escalas para el diagnóstico de la esquizofrenia, sólo se relacionarían con patología del Sistema Nervioso Central vinculada a áreas temporo límbicas del cerebro.
"Hay sugerencias que los síntomas de primer rango, lejos de tener alguna especificidad para la esquizofrenia, tienen especificidad para anomalías anatómicas localizadas en la estructura limbico temporales, particularmente, pero no necesariamente exclusivo, en el hemisferio dominante" (44).

HACIA EL FUTURO:
Tanto la OMS (WHO), como la APA (Asociación Psiquiátrica Americana) están realizando trabajos de campo con miras de validar los criterios que correspondran al diagnóstico de esquizofrenia en sus respectivos manuales de diagnóstico, el ICD-10 y el DSM IV, que aparecerán en 1992.
ICD-10: Según un trabajo realizado en Kuwait por Essam A. Al-Ansari y otros, en 1989, probablemente los criterios sean los siguientes:
Al menos uno de los Grupos I, II ó III; o síntomas de al menos dos de los Grupos IV, V ó VI, de la siguiente lista:
I= Pensamiento en eco, pensamiento insertado o aislado, irradiado, y percepciones engañosas.
II= Delirios de control, influencia o pasividad, o delirios extraños de otro género.
III= Alucinaciones auditivas que dan un comentario del curso de la conducta del paciente o que discuten entre ellas mismas sobre el paciente, o cualquier tipo de alucinaciones auditivas que continúen por un período de semanas o meses.
IV= Aparte de los géneros característicos de los delirios arriba mencionados, ideas delirantes de cualquier contenido que puedan ser sugestivas del diagnóstico, si son acompañadas de alucinaciones de cualquier modalidad.
De cualquier modo, particularmente en pacientes crónicos, no siempre están presentes alucinaciones o delirios claramente definidos. El diagnóstico dependerá entonces a menudo, del establecimiento de la presencia de síntomas negativos como los siguientes:
V= Embotamiento, o respuesta emocionales incongruentes, apatía y pobreza de lenguaje.
VI= Ruptura o interrupción en el tren del pensamiento. Si bien estos déficits marcados son característicos de esquizofrenia, la depresión o los neurolépticos pueden algunas veces producir un cuadro clínico similar.
Es claro que en los ítems I,II, y III responden a las ideas de K. Schneider; a su vez el punto V marca la influencia de los síntomas negativos de Crow (1).
DSM IV: La APA pareciera intentar aproximarse a los criterios sustentados por la Organización Mundial, que ejerce una influencia señera en este tema.
Una de las controversias actualmente vigente es la inclusión o no de la Esq. Simple en el sistema clasificatorio, subtipo que los ICD mantienen.

Dos autores, BLACK y BOFFELI, en 1989 propusieron incluir la forma simple usando estos criterios (véase 9):

A= Presencia de 4 ó más de los siguientes síntomas:
1- marcado aislamiento o retiro social.
2- marcado menoscabo en la función de roles, laboral, estudios, hogar, etc.
3 - conducta marcadamente peculiar (v .g. coleccionar basura, hablar solo en público, amontonamiento de comidas.).
4- Marcado menoscabo de la higiene personal y de la vestimenta.
5- Afecto embotado o inapropiado.
6- Lenguaje disgresivo, vago, sobreelaborado o minucioso, o pobreza del discurso o pobreza del contenido del lenguaje.
7- creencias raras o pensamiento mágico, conducta influída e inconsistente con las normas culturales (v.g. supersticiones, clarividencia, telepatía, etc.).
8- experiencias perceptuales inusuales (v.g. ilusiones recurrentes, sentimiento de la presencia de una persona o fuerzas no presentes actualmente).
9- marcada pérdida de iniciativa, interés o energía.

B= Duración de la menos 6 meses.

C= Durante el curso del trastorno el funcionamiento de áreas tales como trabajo, relaciones sociales, etc. es menor que el nivel previo al comienzo del trastorno.

D= No llena criterio de esquizofrenia típica.

E= Trastorno esquizoafectivo y enfermedades del ánimo deben ser descartados.

F= La personalidad esquizotípica debe ser descartada.

G= Debe descartarse que un factor orgánico no inicie o mantenga el disturbio.

H= No hay historia de trastorno autístico.

Luego estos mismos autores en un trabajo de 1990, donde recogían diagnósticos efectuados con estos criterios, llegaron a la conclusión de que no obtenían suficiente precisión para la delimitación del trastorno (10).

Conclusiones:
Luego de esta rápida revisión, que no pretende ser exhaustiva, es visible la preponderancia que han tenido los países anglosajones (trabajando en equipo y con objetivos finales compartidos), en los intentos de desarrollar parámetros comunes para arribar al diagnóstico claro de esquizofrenia.
Vemos que usando la informática se realizan criterios operacionales, que podríamos decir atrevidos, como que para delimitar esquizofrenia se toma en cuenta la exclusión de la enfermedad maníaco depresiva.
Otro de los aportes es el diagnóstico multiaxial, donde el cuadro actual es comparado con la historia previa, en base a la conducta observable, incluso por el propio personal de enfermería.
Pero creemos que la conclusión fundamental estaría dada por el renovado interés que subyace en la mayoría de estas escalas, en la posibilidad de obtener clasificaciónes clínicas mejor definidas con miras a la correlación anátomo fisiológica, generada por la aparición de refinados métodos de exploración cerebral in vivo.

Resumen
Se realiza una revisión histórica cronológica de las principales escalas, entrevistas y listados de criterios para el diagnóstico clínico de la esquizofrenia.
Se abarca el período desde 1950 hasta la actualidad.
Algunos de ellos son los ICD, DSM, Feighner, NHSI, CSB System, Taylor/Abrams, CPRS, RDC, Crow, SANS, SAPS, PANSS, Liddle, NES, HEN, etcétera.
Su objetivo es difundir estos instrumentos para racionalizar criterios diagnósticos para su aplicación en la práctica cotidiana y en la investigación.

Palabras Claves: Esquizofrenia
Historia Psiquiátrica
Dignóstico Clínico

Bibliografía
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1- Al-Ansari, E. A., Emara, M. M., Mirza, I. A. y Fakhr El-Islam, M.: Schizophrenia in ICD-10: A Field Trial of Suggested Diagnostic Guidelines, Comprehensive Psychiatry, Sept/Oct 1989, Vol 30, No.5, 416-419.
2- Andreasen, N. C.: The American Concept of Schizophrenia, Schizophrenia Bulletin, 1989, Vol.15, No. 4, 519-531.
3- Andreasen, Nancy C.: The Scale for the Assessment of Negative Symptoms (SANS): Conceptual and Theoretical Foundations, BriL J. Psychiatry, 1989, 155 (suppl. 7), 49-52.
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Carta de Lectores
Esta sección contendrá respuestas a los artículos publicados, fundamentación de opiniones, informes cortos de investigaciones o ideológicos, pedidos de información, etc.
Las cartas en respuesta a los artículos publicados serán enviadas a los respectivos autores quienes contestarán o no, según su consideración.
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Historia de la esquizofrenia:
Señor Director: En el vol. I, Nº 1, 1990, de la revista que Ud. dirige, el Dr. Pablo Berrettoni hace en un elogiable esfuerzo, una detallada reseña de la evoluci6n del concepto de Esquizofrenia (págs. 59 a 77).
En la pág. 69, traduce las textuales palabras de E. Kraepelin en las que definela "Dementia Praecox" (Obra: "Psychiatrie. Ein Lehrbuch fur Studirende and Aerzte" - B. Aufl. - Barth/Leipzig - 1913) y me ha parecido que en dicha traducción se altera conceptualmente la verdadera definición.
Por tratarse de una cuestión medular y no meramente estilística, me permito escribirle y remitirle la traducción que a mi juicio es la correcta.
Textualmente en alemán el texto reza: "... eine eigenartige Zerstorung des inneren Zusammenhanges der psychischen Personlichkeit, mit vorviegender Schadigung des Gemutslebens und des Willens", (Op. cit. pág. 668).
Esto es: "... una peculiar destrucción de la cohesión interna de la Personalidad psíquica con daño predominante de la vida afectiva y la voluntad".
El autor alemán habla claramente de la "destrucción de la cohesión interna de la personalidad psíquica" y no de la estructura psíquica interna de la personalidad.
La expresión personalidad psíquica que utiliza Kraepelin corresponde al concepto que la escuela alemana asigna a la personalidad, que incluye al biotipo somático.
Por otra parte este autor no cree que esta "destrucción sea resultado de...", sino por el contrario dice que el daño es en la vida afectiva y la voluntad, es decir un efecto y no una causa.
En mérito de la cuidadosa y detallada revisión que el Dr. Berrettoni hace de los clásicos, estimo la presente como un aporte a dicha revisión.
Atte. Dr. Ricardo Pardal. Especialista en Psiquiatría. Rivadavia 2443, 29 "3' Capital Federal.

Respuesta de Pablo A. Berrettoni:
Agradezco la gentil carta del Dr. Pardal por tres motivos, en primer lugar pues se ha tomado el arduo trabajo de leer atentamente el artículo, en segundo lugar porque su aporte no sólo es pertinente sino que también es preciso, el texto en alemán dice lo que él afirma, y en tercer lugar me permite ahondar en el problema de traducir.
Es sabido que Kraepelin no ha sido traducido en forma autorizada al español, quizás la excepción sea la "Introducción a la clínica Psiquiátrica", Segunda edición, traducida. Madrid, 1905., que es citada al pié de la página 23 del libro de Esquizofrenia de Carlos Pereyra, aunque no sé cuál es el texto que traduce ni si Kraepelin la autorizó, es obvio que no es el Tratado de 1913.
Al inglés ha sido vertido Kraepelin en dos ocasiones, al menos que yo conozca, la que efectuó R.M. Barclay "Dementia Praecox and Paraphrenia", Edinburgh: E. and S. Levingstone, 1919, sobre el texto original de Kraepelin de 1913 (el mismo traductor también se ocupa en otro libro de "Manic Depressive Insanity and Paranoia", 1921); y la traducción que figura en "The Clinical Roots of the Schizophrenia Concept". London: Cambridge University Press, 1987. pp 426-442., que supuestamente recoge el texto de Kraepelin de 1896. A mi vez yo traduzco la versión en inglés que realizó el Prof. Em. J.L. Lopes, de la Univ. de Río de Janeiro, que figura en el artículo "Schizophrenia: some historical and philosophical remarks"; Journal de Psychiatrie Biologique et Therapeutique, Nro. 26, J.A .S. 1987, pp. 29, que dice: "Dementia praecox consist of a group of clinic states, characterized globally by a peculiar disorder of the inner structure psychic personality, resulting from a predominant alteration of the affective life and of the will."
Todo esto nos introduce de lleno en el problema de que no contamos con una traducción directa del alemán al español de la obra de Kraepelin, quedando librado cada lector a su fommación lingüistica personal, y lo que creo de mayor influencia, librado a qué es lo que su subjetividad quiere traducir.
Por razones de espacio, aquí concluyo, y agradezco al Dr. Pardal su esclarecedora contribución.

Pablo A. Berrettoni. Médico Psiquiatra, UBA.
ISSN 0327-3954

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