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Año XII, vol 10, N°2, septiembre de 2001Movimientos anormales en psiquiatría del adulto
Alberto Monchablon Espinoza1
Resumen
Se comentan los movimientos anormales en psiquiatría del adulto. La catatonía es la más tradicional, pero además, hay una serie de movimientos vinculados a otras patologías psiquiátricas, a su vez vinculadas a la neurología clínica. La utilización de antipsicóticos generó también una gama de movimientos extrapiramidales de todo tipo. Mejor es hablar de clínica neuropsiquiátrica, el mejor término, así compartimos con los neurólogos estos trastornos que debemos de entender y tratar en conjunto. Se presenta una clasificación.
Palabras clave
Movimientos anormales en psiquiatría.
Summary
The adult abnormal psychiatric movements are commented below. Catatonia is perhaps better known and common. But besides too many movements related to other psychiatric pathologies, also related to clinical neurology. The neuroleptics treatment also produced a diversity of extrapyramidal movements. It is better to talk about clinical neuropsychiatric features, the best expressions. In this way we share with the neurologist that these disorders that we must understands and deal with together. A classification is presented.
Key words
Psychiatric abnormal movements.
Introducción
Casi todos los movimientos involuntarios de la neurología pertenecen al círculo de las enfermedades extrapiramidales, que tienen como trastornos fundamentales a la enfermedad de Parkinson, a la degeneración hépatolenticular de Wilson, a la Corea de Sydenham, a la Corea de Huntington etcétera. Los movimientos involuntarios vinculados a la epilepsia pertenecen de lleno a la neurología, salvo la epilepsia del lóbulo temporal que sigue siendo un territorio controversial. Con el avance de la Psiquiatría en la última mitad del siglo pasado, luego del surgimiento de los neurolépticos antipsicóticos, el territorio extrapiramidal se superpuso y los viejos puentes entre la Psiquiatría y la Neurología aparecieron nuevamente. Por ello, es mejor retomar el término Neuropsiquiatría, quizá el viejo concepto más apropiado. Se debería, entonces, hablar de movimientos anormales en neuropsiquiatría.
Por supuesto, la psiquiatría vino siempre acompañada de diferentes trastornos de la motricidad, que quedaron incluidos en el gran capítulo de la catatonía, presentada con gran claridad por Kahlbaum a fines del siglo XIX. Posteriormente, surgió la gran división al separarse los síntomas de la catatonía aguda, por un lado, y los de la catatonía crónica, por el otro. Luego se sumaron los síntomas de los trastornos provenientes del mundo de las neurosis (o no-psicótico) tales como: la tartamudez, ciertos rituales del trastorno obseso-compulsivo, los tics etcétera, y si, finalmente agregamos el territorio de las disquinesias tardías y demás movimientos extrapiramidales inducidos por psicofármacos, se nos presenta entonces ahora, en el área de la neuropsiquiatría, este tema con una gran gama de trastornos de la psicomotricidad, que han tornado a éste capítulo muy complejo por las dificultades propias de su diagnóstico y tratamiento.
Clasificaciones y descripción
Los movimientos normales podemos dividirlos en (Leonhard):
1) movimientos espontáneos: son los originados por un impulso voluntario. Por ejemplo extender el brazo para levantar un objeto, cambiar de posición, levantarse y deambular para ir a un lugar determinado, etcétera.
2) movimientos reactivos: son los originados como reacción a una causa externa. Son movimientos espontáneos automatizados por el uso, no necesitando de una decisión volitiva previa, por ejemplo: atender la puerta cuando suena el timbre, abrir un sobre que recibimos, atender el teléfono etcétera. Ejemplo: Si el movimiento reactivo aparece súbitamente y sin causa externa: es el movimiento en cortocircuito de Kleist.
3) movimientos reflejos: son de naturaleza innata frente a estímulos del mundo. Por ejemplo: huir ante el dolor, la amenaza, el peligro; acercarse o detenerse frente a lo opuesto: placer, ausencia de peligro.
4) movimientos expresivos: son los originados por motivos anímicos o sea de la vida afectiva. Tienen su máxima expresión en la musculatura del rostro. Lo volitivo solo puede excitarlos o inhibirlos. Tanto los movimientos reactivos como los expresivos están aumentados o disminuidos en los trastornos psicomotrices.
Tradicionalmente, las primeras clasificaciones de los trastornos de la psicomotricidad en la clínica psiquiátrica pueden verse en el Cuadro N°1, (Jaspers).
Por otra parte, y básicamente, en la psiquiatría hay dos grandes grupos de trastornos de la motricidad: la agitación o excitación psicomotriz y la inhibición psicomotriz. Por ello se exponen en el cuadro N° 2 y N° 3 respectivamente estas situaciones. Como se observará son estados clínicos de larga historia, ya que, quizá la agitación catatónica, por ejemplo, formaba parte de la antigua frenitis aguda hipocrática. También lo era así la catalepsia, uno de los síntomas básicos de la catatonía aguda.
Por ello se deriva naturalmente el síndrome catatónico agudo -la principal inhibición aguda psicótica- que se expone a continuación en el cuadro N°4. (Kahlbaum).
Cuadro Nº 1
Apraxias: dificultad en cumplir correctamente un movimiento habitual, automático y adquirido, adaptado a un fin determinado.
Trastornos neuróticos y Psicopáticos: tics, tartamudez, temblor, mioclonías, impulsiones, compulsiones obsesivas.
Trastornos psicóticos:
Agudos: hipercinesia (Stauder), acinesia (Catatonía)
Crónicos: paracinesias, iteraciones, manierismos, extravagancias, interceptaciones cinéticas, estereotipías motoras.
Cuadro Nº 2
Cuadro Nº 3
Una mayor extensión sobre los síndromes hipercinéticos e hipocinéticos, sobre todo neurológicos, ver Kaplan y Sadock, I pág. 203 y Hales, Yudofsky y Talbott, I pág. 1668.
Hipercinesia, hipocinesia, acinesia, estupor
La hipocinesia se traduce como pobreza de movimientos que puede llegar hasta la inmovilidad (acinesia) siendo máxima en el estupor acinético. El estupor es un trastorno máximo de inhibición psicomotriz. Paralelamente aparecen hipomimia y amimia (falta de movimientos expresivos) y finalmente el mutismo. Respecto del estupor el paciente parece indiferente (catatónico) o sufriente (melancólico) o perplejo (estupor perplejo). Puede pasar súbitamente a la acción, ataque o huída. Hay rechazo de alimentos y líquidos. Retención o incontinencia de esfínteres. En la mirada y en la musculatura casi siempre tensa se advierte que el enfermo permanece vigil. Es difícil saber acerca de la claridad de la conciencia de un estuporoso. Cuando éste ha cesado, a veces es posible hablar con el paciente acerca de sus vivencias durante el período de estupor. El estupor puede además aparecer frente a temores súbitos, con gran angustia y pánico (semejante al reflejo de hacerse el muerto de algunos animales). El estupor es de duración variable de horas a días.
Respecto de la agitación catatónica, los pacientes gritan, golpean, quieren huir, corren ciegamente contra las puertas y paredes, atacan a otros pacientes y enfermeras, van de un lado a otro, saltan, revuelven la ropa de la cama, hurgan con los dedos, etcétera. En ocasión de interrogar a un paciente que sufrió una crisis hipercinética grave, dijo que sintió que todo su cuerpo estaba preso de una agitación e inquietud que no podía controlar y que por ello se había angustiado mucho. Acá la angustia surge como una cuestión secundaria. Al día siguiente la paciente estaba perfectamente bien.
En el negativismo la motilidad general no está alterada y se caracteriza por la tendencia oposicionista, por la cual el enfermo no obedece los mandatos que se le dan, incluso puede hacer lo contrario de lo que se le ordena, (negativismo activo: hace lo contrario de lo que se le pide, negativismo pasivo: no hace lo que se le manda). En la contratendencia se origina el balanceo del querer y el no querer, con el correspondiente ir y venir reiterado del movimiento dado. Esta derivación del negativismo es la ambitendencia. Por otra parte el negativismo debe separarse de la contraposición, en la cual apenas hay esfuerzo conativo, sino que todo es ya reflejo. En ella al intentar el enfermo doblar o extender el antebrazo, sobreviene una acción contraria. Una contraposición típica es el síntoma de la cabeza levantada sobre la almohada. En el negativismo, el paciente puede negarse a hablar, a comer, a vestirse, a salir, etcétera. Cuando sale del negativismo puede decir que no lo dejaban (influencia), o porque no sabe y no comprende, o porque le dolía el estómago, etcétera.
Por lo tanto estos síntomas son incomprensibles psicológicamente, no tienen finalidad alguna y pueden desaparecer espontáneamente.
Opuesta al negativismo es la tendencia afirmativa o proscinesia, en la cual todo estímulo externo conduce automáticamente a su correspondiente movimiento. El enfermo toca y manosea los objetos que tiene a su alcance, esta propensión a tocar y dejar o taquiprensión, no debe confundirse con el reflejo de prensión, en el cual lo esencial es el cierre de la mano (grasping), signo neurológico que supone una afectación del lóbulo frontal (Barraquer Bordas, pág. 708). La prosecución es el automatismo de la proscinesia, donde basta una ligera presión sobre cualquier parte del cuerpo, para que el paciente siga ese movimiento hacia la dirección que uno le imprima.
Vinculadas a la proscinesia tenemos: la ecomotilidad o ecopraxia, la ecolalia y el automatismo al mandato. (Ecopraxia: imitación de actos realizados por otros. Ecolalia: repetición de la última palabra o frase que haya oído. Ecomimia: imitación de gestos). En la obediencia automática los enfermos ejecutan las órdenes más absurdas y molestas que reciben.
La iteración es el movimiento de un pequeño bloque muscular, oscilante, a veces constante y sin sentido. La iteración del aparato muscular fonador, a veces hablada y otras, con simple emisión de sonidos inarticulados, se llama verbigeración, en donde se repiten fluctuantemente determinadas sílabas, frases, palabras.
Paracinesia: alteración de cualquier movimiento (espontáneo, reactivo, expresivo) que se ha hecho extravagante patológicamente. Es la aparición de un movimiento paralelo al movimiento esperado, afinalístico o sea carente de finalidad. Por ejemplo, para desplegar la fórmula formal de saludar, extendemos la mano, la estrechamos con la del otro y soltamos, además, acompañamos con algún ademán de nuestro cuerpo y rostro, de tipo expresivo, con articulación de palabras acordes con el saludo. En la paracinesia el paciente cumple con este esquema motriz aprendido pero, le agrega movimientos paralelos innecesarios en cualquiera de sus etapas. Por ejemplo, la mano va hacia la del otro pero, pega un giro en la muñeca antes de estrecharla, y cuando la mirada deber mirar la del interlocutor, hace un visaje o levanta ambas cejas, frunce los labios, o hace un giro; son movimientos que nos resultan exagerados, descontextuados y extraños. Pueden ser leves a graves, en este último semejan a un coreico.
Cuando son leves semejan, a veces, a la hipergesticulación reactiva y expresiva de individuos mentalmente normales, que llaman la atención por la cantidad de movimientos innecesarios que despliegan cuando hablan coloquialmente.
En la excitación paracinética reaccionan más los movimientos reactivos y expresivos. En la inhibición faltan los reactivos, se difuminan los expresivos y disminuyen los espontáneos. Debe diferenciarse de la falta de impulso donde falta la espontaneidad y la iniciativa, y se conservan los movimientos reactivos y expresivos. (Marietán pág. 313-339).
La catalepsia o rigidez de actitud: (mantenimiento durante un tiempo prolongado de actitudes impuestas pasivamente por el examinador), el enfermo permanece largo tiempo en la posición que le damos pasivamente a su cuerpo. Posición estatuaria.
Se llama flexibilidad cérea a la ligera y uniforme resistencia muscular como si fuera de cera o más exactamente un caño de plomo. En el síntoma de la colaboración motriz los músculos participan y facilitan el movimiento pasivo que luego queda fijado catalépticamente, no registrándose tono muscular anormal.
Se habla de discinesia cuando el enfermo intenta realizar el movimiento requerido, pero queda atascado al inicio de la acción.
En la estereotipia no se sucede ininterrumpidamente un acto motor (como en la iteración), sino que se repite de cuando en cuando un movimiento sin sentido. Es de actitud cuando se toman reiteradas actitudes determinadas y se conservan largo tiempo, incluyendo el lenguaje.
Vinculadas a las estereotipias tenemos: los amaneramientos, que sería una costumbre motriz fija y sin sentido.
La iteración es un movimiento hacia el eje del cuerpo, no influible externamente.
La estereotipia es hacia el mundo y sí influenciable externamente.
La agitación catatónica es improductiva, indeterminada e incomprensible. Es una excitación impulsiva extravagante, agresiva de hecho y de palabra, furiosa aún en soledad.
En términos generales siempre es de mejor pronóstico lo agudo respecto de lo que es crónico. Dentro de la primera, la excitación más que la inhibición. La agitación siempre es muy sensible a los neurolépticos y, la inhibición, a las benzodiacepinas; aunque también pueden usarse los neurolépticos. Cuando la inhibición no cede, el TEC es la indicación más adecuada.
Cuadro Nº 4
Síndrome Catatónico2
Es el trastorno donde más se observan síntomas patológicos de la motilidad, es el trastorno máximo de la psicomotricidad. El mismo se puede presentar completo, como se lo ve en las formas graves catatónicas, o parcialmente completo o incompleto hasta incluso monosintomáticamente, como una crisis aguda de negativismo o de estupor por ejemplo.
Tales crisis monosintomáticas pueden pertenecer a cualquier forma catatónica o tener entidad propia, pueden incluso ser antesala de una catatonía plenamente configurada, y simplemente puede padecerla cualquier enfermo mental catatónico o no. Debe diferenciarse de una etiología comicial sobretodo en las de muy breve duración (minutos por ejemplo).
El síndrome neuro-vegetativo aparece en las formas moderadas a graves del síndrome. Por lo tanto desde formas monosintomáticas hasta el síndrome completo hay una variada gama de presentación.
Dentro del círculo endógeno es dable observar algún que otro episodio catatónico de mayor o menor duración y gravedad, no implicando que se trate de una enfermedad mental determinada, ya que, esta reacción cerebral aguda, en donde seguramente hay un umbral, la pueden presentar tanto pacientes del grupo maníaco-depresivo como del grupo esquizofrénico. Dentro de este último, en el denominado no-Sistemático, está la Catatonía Periódica, que quizá sea la forma endógena periódica (acinética-hipercinética), con más carga familiar (Stöber). Entre ambos grupos el maníaco-depresivo y el esquizofrénico están las psicosis cicloides, en donde la psicosis de la motilidad, enfermedad endógena bipolar motora, no maníaco-depresiva, presenta a veces graves inhibiciones psicóticas. La única diferencia entre una fase acinética aguda de la motilidad y la catatonía aguda es que, esta última, es más grave clínicamente y, presenta generalmente, negativismo, aunque lo cuasi patognomónico de la catatonía es la presencia simultánea de acinesia e hipercinesia.
Como vemos es muy amplio el espectro de síntomas catatónicos, sin embargo son pocos los síntomas básicos o fundamentales. Debe además aclararse, que es muy diferente el síndrome cuando es agudo que cuando es crónico y/o sistemático (de hecho son dos síndromes completamente diferentes).
Al síndrome catatónico clásicamente se lo describe tanto para las formas agudas como para las crónicas, siendo una confusión conceptual, ya que los agudos serían los verdaderos catatónicos (sean exógenos, endógenos o reactivos), (Kahlbaum).
Si bien los textos clásicos (DSM IV y derivados), cuando hablan de las manifestaciones catatónicas, comentan a todas las manifestaciones motoras que abarcan a este extensísimo sector semiológico, la realidad nos muestra que los síntomas de las formas agudas nada tienen que ver con los síntomas de las formas sistemáticas o crónicas (esquizofrenias catatónicas), y no hay nada en la clínica que justifique el paso de agudo a crónico, ya que, las formas sistemáticas (crónicas) en su comienzo nunca fueron una catatonía aguda, o sea no se ven “jóvenes catatónicos”, (Schneider). Y las viejas catatonías sistemáticas esquizofrénicas, nada tienen que ver con el síndrome catatónico. Son dos mundos distintos donde lo único en común es el término catatonía que debería eliminarse.
Tales formas sistemáticas crónicas son (Leonhard):
Catatonía negativista: negativismo irritable, oposicionismo activo y agitación impulsiva.
Catatonía manierista: manierismos, rigidez progresiva de los movimientos expresivos semejando a un post-encefalítico.
Catatonía proscinética: proscinesias, murmuraciones, alucinaciones.
Catatonía paracinética: paracinesias, descarrilamiento del pensamiento, semejante a una Corea de Huntington.
Catatonía hipofémica: pobreza de impulso, carencia de manifestaciones habladas, excitaciones verbales y distracción alucinatoria.
Catatonía parafémica: pobreza de impulso, prontos a responder rápidamente, pararespuestas.
En el cuadro Nº 5 se presenta el diagnóstico diferencial del Síndrome Catatónico Agudo (Barnes). Esto obliga a un exhaustivo examen clínico general y neurológico que debe ser realizado a la brevedad posible. La terapéutica es: medidas higiénico-dietéticos generales (hidratación, alimentación, etcétera), benzodiacepinas (lorazepam, diazepam), neurolépticos (haloperidol, trifluorperazina, clozapina, etcétera), antidepresivos (clorimipramina), TEC.
Es interesante ver el siguiente cuadro de Nasrallah (Yudofky y Hales, pág. 626) sobre anormalidades neurológicas motoras reportadas en la ezquizofrenia:
Movimientos anormales en los ojos
Tics
Estereotipias
Movimientos coreiformes
Muecas
Tono muscular anormal
Pestañeo anormal
Apraxia
Pobreza para saltar
Marcha anormal
Separación anormal de los dedos.
Cuadro Nº 5
Síndromes Extrapiramidales por neurolépticos (DSM-IV, pág. 694 y DSM-IV-TR pág. 735).
Todo paciente que recibe medicación neuroléptica, puede presentar los siguientes efectos adversos motores agudos, y eventualmente crónicos, en una secuencia de gravedad creciente:
1º) Inhibición motora: semejante a un síndrome parkinsoniano.
1- leve: predominante en el rostro (mirada extraña, fija con escaso parpadeo, e hipomimia). 2- moderada: predominante en el cuerpo, caminan envarados hacia adelante, a pequeños pasos y sin balanceo de brazos. (están indicados los fármacos tipo trihexifenidil o biperideno). 3- grave: síntomas extrapiramidales severos agudos (SES), que es una catatonía aguda acinética y rígida, no hipertérmica. El paciente no camina y se queda en cama. El sensorio está despejado y se debe controlar la temperatura y la frecuencia del pulso. Está indicado la suspensión inmediata de los neurolépticos ya que hay peligro de un SNM.
2º) Reacción extrapiramidal aguda (REA): complicación distónica aguda, que sobreviene en los primeros días de tratamiento con neurolépticos, y que, consiste en una rotación espasmódica de la musculatura del cuello con desviación conjugada de la mirada hacia arriba y protrusión de lengua, semejante a un tortícolis espasmódico. Rara vez, la contracturación aguda, ocurre en la musculatura de la faringe, lo que puede producir desde un ronquido hasta severas dificultades respiratorias agudas. El tratamiento es el biperideno y el diazepam y/o lorazepam en ampollas por vía endovenosa diluido en 5 cc. de agua destilada, o intramuscular, donde podremos observar que cede rápidamente. Se sugiere no discontinuar la medicación neuroléptica, a lo sumo reducir las dosis.
3º) Temblores: fino distal en ambas manos, hasta el temblor postural generalizado en todo el cuerpo. A veces el temblor en las manos es más grosero impidiéndole tomar una tasa, por ejemplo. Son situaciones en donde de tratarse de síntomas adversos leves deben medicarse con biperideno, sino deberán suspenderse los neurolépticos utilizados y cambiar por otros. De un típico a un atípico.
4°) Acatisias agudas: éste problema se trata por un lado de una queja subjetiva de intranquilidad en las piernas o, mostrándose como un temblor variable en ambos miembros inferiores hasta la imposibilidad, para el paciente, de permanecer sentado en su silla mientras los entrevistamos. La acatisia genera en la familia inquietud y preocupación, transformándose a veces en una tortura para todos, sobre todo cuando ven deambular al mismo incesantemente. Evaluar cada caso y cambiar de neuroléptico, previo tratamiento con antiparkinsonianos anticolinérgicos.
5º) Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM): es la complicación más grave por el uso de neurolépticos. Es una catatonía acinética rígida aguda hipertérmica. Hay que suspender los neurolépticos e implementar tratamiento específico (lorazepam, bromocriptina, dantrolene). (25- Monchablon).
6º) Discinesias tardías (DT): es la complicación crónica por el uso prolongado de neurolépticos. Sabemos que con la administración de los denominados antipsicóticos típicos, crónicamente administrados (al menos 2 años), la posibilidad de producir síntomas disquinéticos tardíos es el 20-30%. Es una secuela motora coreica predominantemente buco-lingual. Por ello todo paciente así tratado debe ser examinado mensualmente buscando: 1)-pedirle que abra la boca sin sacar la lengua y tratar de ver el signo de la vermiculación o temblor lingual (como si hubiese lombrices dentro de la misma). 2)-pedirle que protruya la lengua y la deje quieta, si tiembla manifiestamente es otro signo sospechoso. Pero no olvidemos que el temblor fino distal se observa regularmente en estos pacientes, trastorno que también se extiende a la lengua protruida. Estos pueden considerarse datos precoces e incipientes de DT. Acá deberá plantearse un cambio en el tratamiento. A veces cuando se supende la medicación neuroléptica puede suceder que empeore el síntoma, esto por una parte corrobora el diagnóstico y debe obligar al tratamiento de este problema. Una vez instalada la DT, que como sabemos también la puede producir el consumo crónico de AD tricíclicos, exagerado a veces por una prótesis dental mal adaptada y por sequedad bucal crónica. Cuando no ha habido consumo alguno de psicofármacos debe derivarse a Neurología para evaluar otras coreas bucolinguales. El hecho más destacable es no confundir la DT bucolingual con: iteraciones motoras, paracinesias ni extravagancias motoras todas del círculo psiquiátrico y catatónico. Esto ha llevado a creer que una estereotipía de actitud, o un manierismo motor catatónico, o una extravagancia motora hebefrénica sean DT. Y viceversa, síntomas como el bléfaroespasmo, muecas faciales, desviación tónica de la mandíbula, bruxismos, tortícolis espasmódico y numerosas combinaciones, creer que son esquizofrenias catatónicas, cuando son en realidad DT. El tratamiento es la suspensión gradual del medicamento involucrado y su reemplazo por antipsicóticos atípicos, CBZ, ácido valproico, Vitamina E, BDZ, etcétera.
Para finalizar de presenta el Cuadro N° 6 en donde se ubican, en una síntesis aproximada, todos los tratornos esperables de la psicomotricidad en el círculo neuropsiquiátrico. En efecto, además, nos encontramos hoy, con otros trastornos que deben ser tratados interdisciplinariamente, son los trastornos de la psicomotricidad vinculados a los tics, tartamudez, apraxias etcétera. Ya que, estos síntomas se encuentran vinculados a patologías de la infancia, por un lado, y de la tercera edad, por el otro, esto obliga a un correcto diagnóstico diferencial y estudio neurológico del paciente.
Tartamudez
Es el trastorno de la fluidez y estructuración temporal del habla, caracterizada por frecuentes repeticiones o prolongaciones de sonidos o sílabas. También otra variante del trastorno es la fragmentación o pausa dentro de una palabra. Esta alteración disminuye el rendimiento escolar, académico, laboral y social. Cuando se está bajo situación de estrés se acentúa lo que lleva a conductas de evitación. No surge en la lectura oral, cantando o hablando con animales. Al tartamudeo suele asociarse la anticipación angustiosa del síntoma alterando la velocidad del habla, evitando ciertas situaciones como hablar en público etcétera. A veces se acompaña de movimientos como tics, temblores, parpadeos, giros de la cabeza, movimientos respiratorios etcétera. Este trastorno se presenta en su gran mayoría en la niñez, las situaciones de consulta surgen antes de los 10 años de edad, tornándose por lo general en un problema crónico, ya que, además su instalación es insidiosa. Pueden haber oscilaciones y fluctuaciones en la intensidad de los síntomas. La recuperación es la regla al llegar a la vida adulta. Hay patrón familiar de riesgo, lo que significa que hay carga genética familiar que se debe evaluar. El tratamiento psicológico, psicopedagógico y fonoaudiológico es lo indicado. Para el adulto tartamudo no hay un tratamiento eficaz demostrado. Quizá, las benzodiacepinas en aquellas situaciones de mayor estrés y la psicoterapia cognitivo-conductual sea lo indicado. (Ver DSM IV).
Los Tics y la enfermedad de Gilles de la Tourette
Un tic es una vocalización o un movimiento motor súbito, rápido, recurrente, no rítmico, estereotipado. Se experimenta como irresistible, pero puede suprimirse durante períodos de tiempo variables. Todas las formas de tics pueden exacerbarse por estrés y atenuarse por actividades absorbentes (leer, jugar). Habitualmente ceden durante el sueño. Los tics motores simples más frecuentes son: parpadear, sacudir el cuello, levantar los hombros, hacer muecas faciales y toser. Los tics vocales más simples son: aclarar la garganta, gruñir, inspirar, resoplar. Los tics más complejos incluyen gestos faciales, gestos relacionados con el aseo, saltar, tocar, pisotear y olfatear objetos. Los tics vocales más complejos incluyen: repetir palabras, o frases fuera de contexto, coprolalia, palilalia y ecolalia. Los tics tienen un carácter más involuntario. En el trastorno de la Tourette los síntomas mas frecuentemente asociados son obsesiones y compulsiones. También son relativamente comunes la hiperactividad, la distraibilidad, y la impulsividad. A veces conlleva complicaciones raras como por ejemplo desprendimiento de retina por cabezazos o autogolpes, problemas en la piel por pellizcos etcétera. Los estimulantes los exacerban. Su inicio se da con mayor frecuencia antes de los 18 años de edad. Generalmente muchos casos se resuelven en la vida adulta (Fogel pág. 827). El tratamiento debe considerar la medicación antidepresiva y ansiolítica clásica. En algunas situaciones los psicofármacos neurolépticos3 (típicos o atípicos). Ver DSM IV.
Trastorno obseso compulsivo (TOC)
Las compulsiones del Trastorno Obsesivo-Compulsivo, suelen ser bastante más complejas y se llevan a cabo en respuesta a una obsesión, a diferencia de los tics que son netamente menos complejos y no se dirigen a neutralizar la angustia resultante de una obsesión. De todos modos todos sabemos de los vínculos que hay entre las dos enfermedades pudiendo entonces padecerse simultáneamente. Un paciente obsesivo puede golpear la mesa tres veces, para atenuar su angustia, antes de iniciar su trabajo habitual y luego al retirarse, repetir lo mismo. Es plenamente consciente de lo anormal de lo que hace, pero siempre tiene la duda detrás, que de no hacerlo, algo malo puede suceder. Sobre este último argumento también opera en el paciente un cuestionamiento, saben que no tiene por que suceder así. Una cosa es persignarse por temor a que algo salga mal si no lo hacemos, cuando pasamos delante de una Iglesia, y otra es hacerlo por íntima convicción religiosa. Una paciente no bastándole con controlar visualmente la soga de su terraza, luego de retirar toda la ropa colgada, pasaba la mano tres veces por la soga para constatar, por las dudas, no quedase ropa colgando; cuando se estaba retirando de la terraza, volvía la mirada hacia las baldosas de la misma y, no le bastaba con una mirada global, era tan extrema su duda y angustia si no lo hacía, que debía mirar una por una cada baldosa en cuestión, lo que la llevaba a una gran pérdida de tiempo y energía. (Para el tratamiento ver Yaryura Tobías).
Trastorno histérico conversivo
Es la presencia de síntomas que afectan las funciones motoras o sensoriales y que sugieren un trastorno neurológico o médico, en donde no se pueden encontrar fundamentos clínicos luego de sucesivos exámenes y estudios. Los factores psicológicos están asociados a los síntomas ya sea en su inicio o por exacerbación debido a la vinculación con un factor claramente estresante o desencadenante. Los síntomas no se producen intencionalmente y no son simulados. Estos síntomas no pueden ser explicados por la neurología. El problema es clínicamente significativo con el consiguiente deterioro personal, social, laboral etcétera. Los síntomas conversivos se los ha denominado seudoneurológicos. Obviamente se llega a este diagnóstico cuando de ha llevado a cabo un exhaustivo examen médico. Los trastornos más comunes son: parálisis, paresias, incoordinación motora, pérdida de equilibrio, dificultad para deglutir, afonía, nudo en la garganta, retención urinaria. Crisis motoras convulsivas o seudocrisis o seudoepilepsia. Conocí una paciente que hizo una paraplejía a raíz de una violación que mejoró en unos tres meses. Otro problema es el calambre de los escribientes que pueden ser por ejemplo bancarios y, generar un sinúmero de estudios y problemas de tipo médico-legal. (Spillane, pág. 351). Tratamiento: BDZ , antidepresivos y psicoterapia.
El simulador
Este paciente es un gran problema para la medicina legal. Dado que a veces se tratan de personalidades psicopáticas, estos son capaces de llegar hasta hacerse los cuadripléjicos con tal de torcer una decisión judicial. Además de tenerlo en observación directa e indirecta, el hecho es que no siguen sus parálisis el patrón clínico habitual, pero hay muchos que aprenden a la perfección la simulación, como grandes estafadores que son. Por ello no debe llamarnos la atención la fuga del paralítico. Por ello estos pacientes deben estar bien estudiados y tomarse un tiempo mayor de observación antes de emitir una opinión.
Las apraxias
Todos conocemos que el síndrome afaso-apraxo-agnósico forma parte del cuadro clínico de las demencias (Barbizet, Hécaen). En efecto, fundamentalmente es en la enfermedad de Alzheimer es donde hallaremos este trastorno. Todos los movimientos complejos adquiridos que conforman luego un patrón motor rutinario, una fórmula cinética secuencial, se ven comprometidos en este síndrome. Por ello al examen uno puede encontrar que el paciente no puede, por ejemplo, abrocharse o desabrocharse una camisa, afeitarse correctamente, vestirse/desvestirse, encender un cigarrillo, etcétera. El movimiento complejo lo cumplen con suma dificultad retardando algunas de sus etapas hasta llegar a la imposibilidad de su ejecución dando la impresión que el paciente no comprende la orden dada. Los aparatos periféricos ejecutores de la acción deben estar intactos, esto es, deben haber ausencia de parálisis, ataxias, movimientos coreoatetósicos y, debe el paciente tener el pleno concimiento del acto que debe realizar. Hay diversas formas clínicas de apraxias (apraxia ideatoria, ideomotora, motora etcétera). Mejor llamarla apractoagnosia o alteración del uso de objetos. Ya que de últimas son síndromes focales, también se las encuentra en otras patologías orgánicas del lóbulo parietal. Para la psiquiatría el contexto de estos trastornos es el de la demencia, por lo tanto, su diagnóstico y tratamiento deben encararse dentro de lo indicado y aplicado para la enfermedad de Alzheimer. De todos modos son trastornos de muy difícil tratamiento.
Temblor
El temblor es un problema de la Medicina Interna y de la Neurología clínica. En la Psiquiatría, la causa más común corresponde a los temblores medicamentosos, efecto adverso menor de los tratamientos psicofarmacológicos, pero, sabemos de temblores que están en los circuitos de enfermedades psiquiátricas, como son los trastornos por ansiedad, entre los cuales se destaca el trastorno por ansiedad generalizada, por ejemplo (TAG). Además, hay temblores psicogénicos puros, en pacientes sin antecedentes familiares de problemas semejantes, y en un contexto de estrés, que mejoran notablemente con BDZ. También mejora el temblor esencial benigno que tiene mayor carga familiar. Por supuesto en todo adulto que tiembla, además hay que descartar el abuso de sustancias y sobretodo el alcohol (no olvidemos el delirium tremens o delirio agudo con temblor, que es un cuadro clínico realmente impresionante). Por lo tanto hay temblorosos natos, angustiados y depresivos por un lado y por el otro, temblores en los cuales debemos hacer una investigación clínica y/o derivar al clínico (por ejemplo el hipertiroidismo), o al neurólogo (muchos vasculares tiemblan y así se inicia la enfermedad de Parkinson). (Ver Leiguarda pág. 523).
Mioclonías
La contracturación de pequeños grupos fibrilares musculares de cualquier músculo estriado, sin que devenga en un movimiento, simplemente por ej. se contrae un grupo fibrilar del bíceps, se puede ver esta contracturación a simple vista, como se ve la del orbicular de los párpados. A veces es el mismo músculo el que queda involucrado y otras veces es completamente rotatorio, saltando de un músculo a otro. Estas contracturaciones, siempre molestas para el paciente, duran escasos segundos, pudiendo repetirse en salvas durante unos minutos, para generalmente repetirse al día siguiente o a la semana. Se clasifican en fisiológicas, esenciales, epilépticas y sintomáticas. Obviamente, debe derivarse a este paciente para un estudio neurológico, ya que sabemos que en su diagnóstico diferencial en el adulto giran enfermedades graves como el Creutzfeld-Jakob, Wilson, Alzheimer etcétera. A veces, aunque sospechemos que lo comicial puede estar detrás, no se encuentra patología EEG. (Ver Kotagal, pág. 418). Se concluye que, si bien las mioclonías son un territorio neurológico (Barraquer Bordas, pág. 257), sabemos de mioclonías ansiosas o psicógenas (si es que existen) que ceden con BDZ y AD. Posiblemente el estrés las desencadene o las haga manifestarse más intensamente.
Cuadro Nº 6
Conclusiones
Se han presentado todas las gamas posibles de trastornos de la motricidad que un psiquiatra clínico puede ver, tener que diagnosticar, derivar o tratar. Si bien no está agotada esta clasificación, que es mas bien abierta, no conocemos aún bien la fisiopatología fundante que subyace detrás de cada trastorno, aunque hoy es mucho lo que se puede fundamentar. Además, sabemos que en general, los tratamientos resultan difíciles y engorrosos. Por ello se insiste en su detección precoz para una acción preventiva. Se cree que la gran mayoría de los trastornos del movimiento en psiquiatría son generados por la utilización de medicamentos neurolépticos, por ello conviene releer a los autores clásicos pre-neurolépticos, o sea última mitad el siglo XIX y la primera mitad del siglo XX, esto es unos cien años de psiquiatría. En aquellos casos en donde no se obtenga una respuesta terapéutica favorable deberán aplicarse medidas alternativas y sintomáticas. El gran puente entre la neurología y la psiquiatría son los movimientos anormales aquí presentados, este puente se llama neuropsiquiatría. Pero, “si es un antiguo término” dirán muchos, y no sin razón, pero todos sabemos que pasó con nuestra psiquiatría, desde la década del cincuenta hasta fines del ochenta, y aun sigue siendo, todo este problema, controversial y, no solamente en Argentina, sino también en el resto del mundo.
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Notas al pie:
1 Médico Psiquiatra, Jefe del Servicio de Admisión del Hospital Neuropsiquiátrico Braulio Moyano y Profesor Adjunto de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, Argentina. E-mail: amonchablon@aap.org.ar
2 Para un conocimiento acabado de este complejo problema psicopatológico sugiero la lectura de los trabajos del Dr. J.C. Goldar al respecto y su libro “Introducción al Diagnóstico de las Psicosis” (ver Bibliografia).
3 En el caso clínico publicado por Marietán, un paciente esquizofrénico de 18 años con tics desde la infancia, mejoró notablemente la sintomatología motora con olanzapina, el problema fue que surgió, como complicación completamente infrecuente, una neutropenia que obligó a discontinuar, reapareciendo los tics.
