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Año XIV, vol 11, N°3, junio de 2004

 

Percepción de la realidad y ejecución en la conducta del individuo con ADHD1

Tito Antonio Rosan2

Antes de entrar de lleno en la cuestión de fondo del tema propuesto en el título, considero relevante hacer unas consideraciones generales sobre algunos conceptos que están involucrados en el mismo.

En primer término quiero hacer referencia a lo que denominamos sensaciones. Éstas nos llegan a través de los correspondientes sentidos y constituyen algo así como “unidades mínimas de captación que pueden ser incorporadas por el sistema nervioso”, con la condición de que los estímulos que impactan sobre el mismo alcancen a superar su umbral de respuesta.

En otro orden, entendemos como percepción a la capacidad psíquica de integrar la experiencia sensorial que ingresa al sistema nervioso a través de un fluír contínuo y con diversidad de cualidades, otorgándole a la misma un reconocimiento y/o significado.

Alcanzamos así a configurar un concepto totalizador al que llamamos sensopercepción. No es éste otra cosa que un activo proceso analítico-sintético de la información propioceptiva y exteroceptiva, de indudable complejidad, mediante el cual adquirimos información y/o conocimiento de nuestro propio cuerpo y del medio circundante.

Sin embargo, el proceso de la sensopercepción no puede ser reducido a una sumatoria de impresiones simples que son conformadas por el psiquismo humano, a modo de agregación de estímulos. La mente es activa y ordenadora, de tal forma que los datos sensoriales son dotados por ella de espacialidad, temporalidad y relaciones de mutua compatibilidad. Esto es enunciado de manera más precisa por aquella teoría según la cual entre el sujeto y su ambiente se constituye una gestalt, esto es, la realidad es incorporada por el sujeto como una figura o “forma” con fisonomía de totalidad.

Sin embargo para que el conocimiento sea tal y, por tanto, para que nuestro obrar sea conforme con lo que nos sucede interiormente u ocurre en el mundo en el cual estamos inmersos, es necesaria una actividad psíquica de mayor jerarquía que habitualmente llamamos juicio, que pertenece al campo de las ideas, es decir, al orden del pensamiento, en cuanto una de las funciones cerebrales superiores del ser humano. Luego, para decirlo de una manera sencilla, el juicio es la actividad psíquica que mediante procedimientos de elaboración y crítica realiza una minuciosa tarea de análisis y posterior síntesis del material cognitivo, permitiéndonos así establecer relaciones, efectuar comparaciones, y -finalmente- alcanzar conclusiones.

Es obvio, con lo que he dicho hasta aquí, que estoy partiendo de una base bien definida: la realidad es una categoría objetiva que implica -simultáneamente- componentes subjetivos de quien está inserto en ella. Sobre este fundamento se puede afirmar -en un marco de cierta laxitud conceptual-que el juicio de realidad es el noción que una persona ha construído en su mente sobre sí mismo y sobre el mundo al que pertenece. Si esta noción implica un discernimiento que se ajusta a los hechos y situaciones concretas y permite -por tanto- que el individuo desarrolle sus capacidades en armonía con ellos, puede decirse que su juicio de realidad está conservado o es conforme con la misma. Si no ocurre así, afirmamos que su juicio de realidad está alterado: debilitado, suspendido, insuficiente, desviado, etcétera.

Efectuadas estas consideraciones preliminares, es el momento ahora de plantear el motivo de esta exposición. Después de haber estado en contacto con un buen número de personas (niños, adolescentes y adultos) con diagnóstico de ADHD, he observado algo (creo que muchos lo hemos observado) que -ciertamente- no termino de comprender y que puede ser resumido en los siguientes interrogantes:

¿Por qué una persona con ADHD, cuya capacidad de percibir la realidad parece intacta y con el juicio de realidad conservado, ejecuta acciones disonantes con lo esperable para una determinada circunstancia?

O bien, dicho de otro modo: ¿Por qué una persona con ADHD ejecuta acciones o tiene conductas cuyas consecuencias, con frecuencia claramente previsibles para otros, resultan perjudiciales o inadecuadas para sí misma o para los demás?

Estoy convencido que estos interrogantes constituyen una firme interpelación para aquellos que tratan de ayudar, desde lo asistencial, a estas personas.

No han contribuido a la clarificación de estos planteos -o lo han hecho parcialmente- las hipótesis de destacadas figuras relacionadas con la problemática del ADHD, especialmente clínicos e investigadores de los Estados Unidos, país que lleva la delantera en el estudio de este síndrome. Efectivamente, la literatura sobre este trastorno es abundante en dicho país del norte. Pero, si bien encontré en esa literatura científica proposiciones parecidas, no he hallado respuestas concluyentes o suficientemente convincentes al respecto. En efecto, diversos autores sostienen que el ADHD correspondería a una disfunción ejecutiva del lóbulo frontal, mientras que otros adjudican el mismo a una insuficiencia del control inhibitorio de las conductas por parte de dicha corteza. No existe hasta el momento una definición consistente de qué se entiende por función ejecutiva. Algunos autores la comparan a un director de orquesta sinfónica, el cual si bien no toca ningún instrumento musical en ella, desempeña un papel importantísimo, permitiendo a la misma producir una música compleja; ciertamente el director organiza, activa, destaca, integra y dirige a los músicos, tal y cómo deben tocar. Las funciones ejecutivas pueden llegar a no ser evidentes hasta que se requiera al individuo que utilice esas funciones. Así, ante el progresivo incremento de las demandas con el aumento de la edad, aparece paralelamente la necesidad del autocontrol y de la adaptación, necesidades éstas que son satisfechas con una creciente intervención de dichas funciones ejecutivas. Con el ánimo de simplificar, podemos explicar el concepto de disfunción ejecutiva como una falta de ajuste de la corteza frontal y áreas interconectadas, en cuanto al control de los actos (función inhibitoria o preventiva) y de los procesos cognitivos orientados hacia el futuro inmediato (función adaptativa). Es bien conocido el papel de la depleción catecolaminérgica (noradrenalina y dopamina) en estas perturbaciones. En cualquier caso, no existen dudas que la organización, jerarquización y activación de la información, la focalización y sostenimiento de la atención, el alerta, la modulación de los afectos y el manejo de la frustración, así como el uso de la “working memory” (memoria de ejecución) y de la evocación, están -en mayor o menor grado- comprometidos en este síndrome.

La cuestión es de notoria importancia, porque una persona que con frecuencia ejecuta sus actos sin poder alcanzar a prever con suficiente nitidez sus consecuencias, se encuentra de un modo más o menos permanente en un estado de vulnerabilidad en lo que hace a las responsabilidades emergentes de los mismos.

Como un intento de esclarecimiento, voy a introducir dos “variables” que, a mi criterio, podrían ayudar a echar un poco de luz sobre la causa de esta dificultad, de innegables consecuencias prácticas;

1ª)-el binomio deficiencia atentiva-percepción.

2ª)-el binomio impulsividad-ejecución.

No me parece estar muy alejado de lo que acontece en la vida ordinaria cuando apunto que aquello que genera mi interés, mi curiosidad, mi celo, mi preocupación, claramente demanda mi atención para movilizar mi voluntad y concretar un acto. Luego, si mi atención está disminuida (esto es, deficiente) la aprehensión del objeto en cuestión será defectuosa o -al menos- no será la adecuada o la conveniente. Puede suceder, entonces, que el proceso perceptivo resulte alterado, con lo cual el “discernimiento” de la realidad o de un objeto o de una circunstancia determinados sea, aunque tan sólo mínimamente, distorsionado. Como va de suyo, esta distorsión perceptiva desajusta o desacomoda el ejercicio crítico del juicio. Investigaciones en curso ponen el acento sobre la importancia que tendría en esta distorsión, una aparente disfunción córticoestriatal por anomalías en la neurotransmisión glutamatérgica.

En este contexto, cuando el individuo pasa al acto, lo hace en función de una casi permanente impulsividad latente, de un modo en el cual el desarrollo reflexivo es escaso o nulo, impidiéndole esto el análisis necesario para dilucidar con eficacia los resultados y/o consecuencias posteriores, llegando así a la ejecución de una acción muy poco o nada tamizada por el raciocinio. Observamos, entonces, como dos pasos o “momentos”:

1º-una distorsión de la percepción de la realidad, en cuya raíz se encuentra una atención deficiente.

2º-una ejecución de los actos en la cual el raciocinio no ha alcanzado a efectuar el análisis suficiente, para intentar asegurar el mejor resultado posible.

El efecto de la combinación simultánea y/o sucesiva de ambos “binomios” se manifiesta, no siempre pero con considerable frecuencia, en conductas inapropiadas desde la óptica de lo esperable o al menos de lo previsible. Es así como muchas veces nos sorprendemos con respuestas, propósitos o acciones que reúnen todas las características de lo pobremente elaborado o de lo improvisado.

Ahora bien, aunque adhiero firmemente a esa sentencia de que a la verdad hay que buscarla en lo simple, me parece entrever que en lo que acabo de exponer ‘falta algo’. No siempre estos individuos obran apremiados por esa impulsividad latente que cargan a cuestas como una mochila. Yo diría, más bien, que la mayoría de sus acciones -aunque de algún modo teñidas de impulsividad- son, en mayor o menor medida, reflexivas, esto es, ejecutadas con la ponderada intervención del raciocinio. Y, ¿cómo es, entonces, si aceptamos que los actos propiamente impulsivos son los menos y aquellos en los que interviene el razonamiento son la mayoría, que con demasiada frecuencia -a mi criterio- estas personas incurren en errores de apreciación y por ende en la comisión de actos desacertados? No está, por tanto, en la impulsividad per se, como rasgo sintomático de mayor o menor persistencia, la causa de las conductas inapropiadas o erradas que son habituales en quienes padecen el ADHD. En todo caso podemos llegar a decir que “la impulsividad presta su colaboración”.

En mi opinión debemos atribuírle la condición de “causa primera” de este problema, a la deficiencia de la atención. Estimo que esto es así porque la misma, como se ha dicho, se encuentra afectada como consecuencia de una disfunción ejecutiva permanentemente activa, con carácter de cronicidad y con una intensidad variable. Esta afectación crónicamente activa de la atención no implica que la misma esté siempre y en todo momento disminuída o dispersa; la variabilidad de su intensidad es preponderante. Pero -si nos es permitido decirlo así- el modus operandi de la atención en un individuo con ADHD es deficitario. Luego, si bien la deficiencia de la atención puede ocasionar una distorsión de la percepción, aunque sea mínima, como hemos visto, nos encontramos con que también es capaz de modificar la valoración crítica de la realidad que aplica el juicio -en su análisis y posterior síntesis- para arribar a una correcta apreciación del objeto, hecho o circunstancia, en virtud de un merma funcional de características crónicas.

Este hecho, una percepción distorsionada y una ejecución inapropiada, merece seriamente nuestra consideración, en orden a las responsabilidades inherentes a los actos de las personas. No pretendo sostener aquí que los individuos que padecen ADHD están exentos de la responsabilidad de las consecuencias de sus conductas, concretamente porque no es factible afirmar con certeza que su juicio está desviado o debilitado o es insuficiente. Sin embargo, me atrevo a afirmar que si llegamos a la conclusión de que sus actos reiteradamente conllevan, de un modo implícito, un “condicionamiento” que menoscaba su capacidad de comprensión de la realidad, en el sentido de aprehender la misma tal cual es, sin distorsiones, y -por ende- su capacidad de respuesta, esto es la existencia de una cierta ineptitud en el desarrollo de conductas proporcionadas a las circunstancias, estamos ante un exigente dilema. Y digo esto porque, ante todo: ¿cómo probar este menoscabo?, y más aún: en caso de ser probado, ¿cuál es el grado o quantum de tal menoscabo?

Quizás, mi pretensión de intentar clarificar por medio de este artículo la problemática de la ejecución de actos inapropiados por parte de las personas que padecen ADHD, quede en el sólo intento. Me atrevo, de todos modos, a insistir en esta idea: la ejecución de actos, es decir las conductas de las personas con ADHD -que no terminan de sorprendernos por su imprevisibilidad, ingenuidad a veces, desacierto, intemperancia, etcétera, están estrechamente ligadas a una distorsión de la percepción de la realidad, una “disfunción gestaltica” podríamos decir, cuya causa primera debería ser buscada en la deficiencia de la atención, en cuanto “alteración funcional de la corteza frontal” de carácter permanente e intensidad variable, con la participación accesoria de una impulsividad siempre latente.

 

Bibliografía

1.- Brown, Thomas E.: “Trastorno por Déficit de Atención y Comorbilidades en Niños, Adolescentes y Adultos”. Masson S.A. - Barcelona, 2003.

2.- Gargiulo, Pascual: “Aproximaciones Experimentales a la Psicopatología”. IIº Encuentro Internacional de Neurociencias - Xº Congreso Internacional de Psiquiatría - A.A.P. - Buenos Aires, 23 de octubre de 2003.

3.- Travella, Javier: “Síndrome de Atención Dispersa, Hiperactividad e Impulsividad en Pacientes Adultos”. Alcmeon (38), Año XII, Vol. 10, Nº 2, septiembre 2001.

4.- Vidal-Alarcón-Lolas: “Enciclopedia Iberoamericana de Psiquiatría” (tomo III). Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires, 1995.

Nota al pie:

1 Trabajo presentado en la “Jornada sobre Déficit Atencional e Hiperquinesia: de la Vulnerabilidad a la Integración”, A.A.P. – Fundación ADHD. Buenos Aires, 6 de abril de 2004.

2 Médico. Especialista en Psiquiatría. Presidente de la Fundación para la Investigación del Déficit Atencional e Hiperquinesia. Hospital Neuropsiquiátrico Dr. Braulio A. Moyano.

 

 

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