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ALCMEON 6

La evolución del concepto de hebefrenia
(1ra. Parte)

Dra. Isabel Benítez


ALCMEON Vol. 2, Nº 2: 182- 205, mayo 1992

Nos ha motivado a realizar este trabajo el cada vez menos frecuente diagnóstico de «hebefrenia».
Casi todos los cuadros pertenecientesa esta enfermedad se engloban en el común denominador de esquizofrenias. Es raro encontrar en el Hospital J.T. Borda un diagnóstico de Hebefrenia.
En el Virchow's Archiv (10)de 1871 Ewald Hecker el futuro investigador de las hebefrenias- publicó un trabajo previo titulado «Zur Bergrundungdes Klinischen Standpunktes in derPsychiatrie » efectuado en Gorlitz. Es necesario estudiarlo para «rastrear sus ideas y las influencias que recayeron sobre él». Se nota ahí su inquietud científica y la influencia de su maestro K. Kahlbaum (1828-1899) que se afanaba, por ese entonces, en aislar y clasificar las enfermedades mentales.

Comienza Hecker diciendo:
«No hay ninguna especialidad médica que, en general, esté más alejada del médico práctico que la psiquiatría. Muchos la consideran como no perteneciente a la medicina científica y, con cierto 'distinguido desdén' (mit einer gewissen vornehmen Geringschatzung ), la encuadran en la pura especulación filosófica. I o injusto de tal juicio lo puede, en verdad, reconocer aquel que se introduzca profundamente en nuestra ciencia confiando en los adelantos que ha hecho la psiquiatría en los últimos decenios».
Estas palabras, sobre todo eso del 'distinguido desdén', nos hacen recordar a las frases de Paul Fleschig en su célebre discurso al asumir el rectorado de la Universidad de Leipzig pronunciada más de veinticinco años después. Diría Fleschig, en 1896, en el prólogo de su «Gehirn und Seele », que no es otra cosa que aquel discurso del rectorado ampliado con eruditas acotaciones y hermosas planchas:

«La psicología, a pesar de numerosos esfuerzos e intentos, no ha podido ser llevada al rango de una ciencia exacta, porque sus conceptos básicos fueron edificados forzada e independientemente de los conocimientos cerebrales. La ingenua presuposición de que sin conocer un órgano como el cerebro puede desarrollarse su fisiología ha convertido a ésta en un campo de acción para las más extrañas ocurrencias de las cuales poco queda como valedero»... «También la psiquiatría, por falta de claros conceptos del órgano de la psiquis (Seelenorgan ), ha sufrido sensiblemente y no ha podido remontarse al mismo plano que el resto de las disciplinas médicas...» «Todavía en los últimos tiempos, autores de difundidos textos psiquiátricos se ufanan en el desprecio de la anatomía cerebral considerando este desprecio casi como un requisito para entender la psicopatología y como prueba de una madura experiencia psiquiátrica. Yo espero que este orgullo de los ignorantes pronto llegue a su fin".
Hecker no es tan apodíctico como Fleschig pero entre aquel su «distinguido desdén» y este «ufanarse en el desprecio de la anatomía cerebral» no hay diferencia pues ambas frases son meras expresiones hacia la soberbia tan frecuente en los pseudocientíficos.

Hecker se levanta contra el uso frecuente de los términos «manía», «melancolía», «confusión mental», «demencia» y "desmoronamiento psíquico» (Blodsinn) que le parecen sumamente inapropiados «porque esos nombres no designan particulares formas de enfermedades sino estados temporales de ellas» (pág. 204). «La melancolía, lo mismo que el dolor de cabeza, es un síntoma» (die Melancholie ist ebenso wie der Kopfschemerz ein Symptom ) que puede aparecer en las diferentes formas patológicas...» «No poseemos en la psiquiatría-con la excepción de la parálisis progresiva de los insanos ninguna forma particular, específica, de enfermedad». «Lo que nos falta en la psiquiatría en verdad todavía mucho-es determinar la ubicación de formas nosológicas basándonos en hechos anatomopatológicos que nos permitan introducirnos en la relación de causa a efecto. No nos cabe por esto un reproche del lado de los patólogos, pues ellos mismos, en buen número de procesos empíricamente aislados (cólera, tifus, Basedow, etc.), no han podido demostrar la estrecha relación entre el primun movens y los síntomas clínicos» (pág. 206).

Rechaza Hecker la idea que expone Neumann en su « Lehrbuch der Psychiatrie» (1859) (1º) quien «arroja por la borda toda la clasificación de las enfermedades mentales» al pronunciar la aseveración: « Existe una sola forma de alteración psíquica. Nosotros la denominamos la locura (das lrresein). La locura no tiene diferentes formas sino diferentes estadios y ellos se llaman: estadio delirante (der Wahnnsinn ), la confusión mental (dieVerwirrtheit ) y el desmoronamiento mental (der Biodsinn )». Esta es la idea de la «psicosis única» fundada justamente por Neumann.

Pero Neumann mismo-dice Hecker-se contradice al respecto pues aceptaba también la separación y la unidad de la P. G. P. Hecker rechaza de plano la idea de Neumann, pero reproduce un párrafo suyo para que el lector tenga una idea general de los psiquiatras de aquel tiempo:
«Sin embargo los psiquiatras no estamos en condiciones de ubicar y deslindar las enfermedades psiquiátricas pues no conocemos los fundamentos anatomopatológicos. Nuestra actual nomenclatura, con sus subdivisiones, es precaria y no se puede mantener. Esto lo sabemos muy bien pero mientras nos falten argumentos anatomopatológicos no podemos hacer otra cosa que crear algo provisorio y en ello nosotros no vemos ninguna ventaja».

Hecker continúa diciendo que él está muy lejos de negar que una real y definitiva ubicación de las enfermedades sólo puede fundarse en hechos antomopatológicos, "pero nosotros sabemos que la anatomía y fisiología del cerebro todavía está muy descuidada y que la anatomía patológica de la psicosis" (#) hasta ahora nos ha suministrado pocos hechos seguros. Debemos reunir material durante mucho tiempo antes de que sea posible una separación y aclaración de aquellas entidades».
« No tiene nada de asombroso si en la manía se han encontrado ya ésta, ya aquella alteración patológica, ¿sucedería otra cosa si nosotros quisiéramos rastrear el fundamento anatomopatológico de los dolores abdominales? «La vía que ha tomado la patología somática es también para nosotros la vía que debe tomar la psiquiatría»... «Mucho antes de poder comprobar la lesión de un órgano con el cuchillo de autopsia, ya las observaciones clínicas empíricas habían aislado determinadas formas de enfermedades: el cuadro clínico del tifus y de la escarlatina lo hemos conocido antes que su substrato anatomopatológico...» y luego agrega «por qué en la psiquiatría vamos a esperar que se haya encontrado un fundamento anatomopatológico y por qué más bien, no nos basamos en un cuidadoso examen de las observaciones clínicas para deslindar y denominar a las enfermedades mentales?"

Hecker es uno de los primeros en esto precursor de KraepeIin y Leonhard-en notar que en una enfermedad psíquica es muy importante considerar todo el transcurso de la enfermedad y que debemos ir a su estudio sin principios apriorísticos, sin pautas determinadas, realizando una observación imparcial, poniendo en la balanza todos los síntomas tanto psíquicos como somáticos y preguntarse también por la etiología...

Muchas de las formas clínicas así aisladas podrán posteriormente volver a dividirse, pero, por lo pronto, «habremos realizado un colosal avance y alcanzado grandes ventajas prácticas» que se reflejarán en el diagnóstico, pronóstico y tratamiento disminuyendo, así, «nuestra eventual inseguridad».
Esta forma de pensar de Hecker es la misma que utilizaba su maestro Kahlbaum y la misma que utilizará Wernicke en las últimas décadas del siglo XIX y que continuarán sus discípulos-sobre todo Kleist y su alumno Leonhard- hasta más allá de la mitad del siglo XX. El gran Wernicke (#) tenía por Kahlbaum una notable estima y lo llamaba «el gran investigador y observador (dem grossen Forscher und Beobachter ) ...al cual, después de Meynert, debemos agradecer los principales avances efectiados en nuestro tiempo en la psiquiatría». Consideraba Wernicke que Kahlbaum era el verdadero fundador de la «psicosis de la motilidad» y que era el creador del concepto y formación de las palabras catatonía y hebefrenia. A las catatonías Kahlbaum las estudiaría profundamente y su monografía aparecería en 1874(40), el mismo año, con toda coincidencia, de la publicación de la clásica obra de Wernicke sobre la afasia sensorial. Según Wernicke, Kahlbum fue un verdadero maestro en la formulación y hallazgo de nuevas palabras y en su monografía sobre catatonía y en sus lecciones, ya estaba englobado no solamente al concepto de psicosis de la motilidad sino también el concepto de demencia precoz de Kraepelin.

Volviendo a aquellos hechos vinculados a la división o separación del material aparentemente unitario que trasunta para Hecker «un vivo progreso para la ciencia», confiesa que «muchas veces se han levantado voces contra esta división del material (Zersplitterung des Materia/s i; al respecto, menciona un párrafo de Virchow «que parece tener in mente los hechos psiquiátricos»: «Yo pienso, por el contrario, que en ciertas ramas de las ciencias naturales surge justamente el mismo método, o sea, existe un grupo empírico que debemos bautizar con un nombre determinado, quedando reservado para el futuro la búsqueda-del preciso fundamento de estos hechos empíricos». Prosigue afirmando que es grande el número de estas enfermedades empíricas y que rara vez pasa un año sin que se demuestre-basado en hechos patológicos-la existencia de una enfermedad. Y Hecker agrega: «La psiquiatría está todavía muy lejos de poder encontrar cada año una nueva enfermedad». I a causa es siempre la falta de colaboración anatomopatológica, pero «la resistencia que se opone a nuestros esfuerzos para establecer nuevas formas clínicas es injustificada y hasta dañosa para la ciencia. Que nuestro método es realizable lo demostró Kahlbaum desde 1863, en un trabajo donde realiza el 'agrupamiento' de las enfermedades psíquicas en base a los conocimientos empíricocientíficos. A los cuadros clínicos esbozados en 1863 los desarrollará más profundamente en sus lecciones de Koenisberg, debiendo yo agradecer acá que me haya cedido parte de su material para estudiarlo y comunicarlo posteriormente (se trata del material con el que delimitará, correctamente, las características de los cuadros hefrénicos en 1871)".

Al repasar luego Hecker los términos "manía" "melancolía" y "confusión mental" de la vieja psiquiatría, establece algunos hechos importantes que trataremos de extraer.
Al hablar de la melancolía menciona los trabajos de Brosius quien descubrió, entre otras formas de melancolía, una simple y primaria(...eine eintache, primare fursich verlaufende Melancholie). La melancolía, diagnóstico, dice Hecker, con el que se envían gran parte de los enfermos al Hospicio, puede aparecer en cualquiera de las enfermedades mentales pero hay un solo caso en que este diagnóstico es justificado y correcto y es en aquella melancolía primaria, melancolía porque sí de Brósius, que no cambia en todo el curso de la enfermedad, que no se transforma, permaneciendo así siempre y que tiene buen pronóstico para Hecker (ese trata de la depresión endógena monofásica?) y que ésta la designa «dysthimie » siguiendo la nomenclatura de Kahlbaum.

Al hablar de las «manías» menciona también su aparición como síntoma de un sinnúmero de enfermedades psíquicas y menciona ya unas formas que van acompañadas de particulares fenómenos espásticos (Spannungserscheinungen im Muske/system) y ciertos estados cataleptiformes, que Kahlbaum ya las había comunicado en la reunión de Innsbruck y a las que dio el nombre de catatonias.
La «manía» constituye un cuadro interrecurrente común en el gran grupo de enfermedades mentales que Kahlbaum agrupó bajo el nombre de «disfrenias» caracterizadas porque ellas están en relación con procesos extracerebrales: la manía puerperal, el alcoholismo, etc., pertenecen a este género.

Finalmente-y como preparándose para su futuro trabajo- describe la manía agitada que aparece en los períodos de transición biológica y que ya fueran descritas, aunque parcialmente, por Kahlbaum: las neofrenias o hebefrenias (que surgen en el desarrollo de la pubertad) y la parafrenia senil (alteraciones durante el desarrollo de la senilidad).

La hebefrenia según Hecker
En el volumen 52 (11) de la misma revista donde había comunicado su estudio preliminar, apareció, en 1871, el trabajo fundamental de Hecker sobre las hebefrenias. Hecker comienza estableciendo que desde el punto de vista psiquiátrico existen dos clases de enfermedades mentales: Mientras que en una de ellas el cuadro clínico permanece invariable a lo largo de su curso, en la otra lo característico estriba en la variación de los estadios psíquicos, donde los cuadros de melancolía, manía, confusión mental y embotamiento psíquico se suceden en un determinado orden. Esta última clase dice Hecker-es justamente aquella donde se apoyan los enemigos de la división psiquiátrica, pero estos últimos-ya lo dice el artículo original-no podían defenderse de la existencia de esa forma especial que es la P.G.P., que ellos mismos reconocían como particular y específica.

Hecker consideraba que también existían otras enfermedades que se caracterizaban por la aparición de una rápida decadencia mental y que nada tenían que ver con la P.G.P. y decía al respecto que "Kahlbaum es el primero que las había estudiado en sus lecciones clínicas y que las había llamado hebefrenias y... que aparecían en los años de la pubertad manteniendo estrechas vinculaciones con los revolucionarios cambios psíquicos propios de esa edad».

Aceptaba Hecker que no todas las enfermedades de la pubertad son idénticas pero «de todas ellas destácanse, por su particular curso y una serie de síntomas específicos, aquellas formas que describió como hebefrenias».

Comienza diciendo Hecker que no es una forma rara y que en sus cuatro años en Allerberger y Gorlitz, donde había observado cerca de quinientos pacientes, halló catorce casos de hebefrenias a las que « he reconocido parte en su estadio final y parte en su desarrollo»; confiesa, además, que el Dr.Kahlbaum le ha suministrado parte del material. Afirma que es un convencido que todo psiquiatra ha visto hebefrenias bajo el común diagnóstico de «Blodsinn ». «Como estos casos van rápidamente a la decadencia mental en los hospicios se los halla en sus estadios finales, en el grupo de los enfermos mutilados o defectuosos y, en verdad, la mayor parte de sus historias transcurren antes de la in.ernación». «En las hebefrenias la descripción del curso patológico antes de su internación es la parte más importante de la historia clínica).

Después de presentar un caso típico pasa a describir directamente a las hebefrenias. Comienza diciendo: «la hebefrenia es una enfermedad que siempre hace su erupción en unión con el desarrollo de la pubertad. En todos los casos por mí observados donde he podido constatar el comienzo, éste oscila entre los 18 y 22 años, en una edad donde 'la renovación psicológica y la reorganización del yo', bajo condiciones normales, parece haber alcanzado su terminación».

«Este proceso psicológico permanece en la hebefrenia de tal forma que los fenómenos, que sólo son temporarios en este período de transición, continúan pero en forma aumentada y patológica y, finalmente, terminan en un particular estadio que, a causa de sus específicas características, podemos designar como 'embotamiento hebefrénico' (hebephren ischen B/odsinn ) «Con el comienzo de la pubertad brotan en el alma de los jóvenes estimulados por sensaciones hasta entonces desconocidas una serie de oscuras representaciones que entran en conflicto con las ya preexistentes determinando una extraña confusión (seltsame Verwirrung) El nuevo yo se crea empujando y presionando sobre el viejo, pero, en cierto sentido, no encuentra espacio en las formas preexistentes, dilatando y extendiendo el cuerpo y el alma en torpes y desmañados impulsos y giros buscando acomodar las nuevas sensaciones y representaciones. El viejo yo... no se deja todavía desplazar y comienza una lucha, una particular pugna de los pensamientos y sensaciones, que deja su huella en todo ser y en la conducta del individuo; a este período el sentido popular lo bautiza como años de la tontería de los jovencitos y Backfischalter en las niñas. Es este el tiempo en que se manifiestan los más agudos contrastes y desequilibrios: a una cierta extravagante seriedad (Schwarnerischen Emst ) con un placer hacia las ideas exóticas y a conversaciones 'precoces' únese una necedad o tonterías específicas (specífische Albemheit ) y una alegría que vuelca en chabacanas o frívolas bromas. Al lado de sensaciones y sentimientos delicados aparece, a menudo, una cierta crudeza y grosería de la conducta».

Antes de que la personalidad se haya consolidado con la recepción de los nuevos contenidos aparece aquella en cierto sentido. Con el comienzo de la pubertad brotan en el alma de los jóvenes- estimulados por sensaciones hasta entonces desconocidas una serie de oscuischen Blodsinn . He aquí como describe Hecker el proceso psicológico normal de la pubertad: «Interna y externamente, en el pensamiento, lenguaje, movimientos propios y manualidades faltan las formas justas, seguras, delimitadas, que nosotros hallamos tanto en los niños como en los adultos. Una cierta confusión o aturdimiento (Zeffahrenheit) se hace vigente interna y externamente.

Así como ha crecido rápidamente una figura inhábil, incordinada, puesto que todos los movimientos que comienzan con sus manos, brazos y piernas son negligentes o perezosos o bien agitados o bruscos (eckige Bewegungen) así también todas las acciones necias se cometen con ciertos movimientos impulsivos y desenfrenados (zugellosen Bethatisgungs ); de la misma manera la psiquis no realiza un conveniente empleo de las nuevas representaciones e impulsos que nacen en ellas, que resbalan de un lado para el otro sin objetivo, y sin que comprenda el valor de la nueva riqueza: sólo poco a poco aparece, en el transcurso de los 1 8 años, cierta concentración, y la personalidad, en verdad al principio débil y frágil, comienza a delimitarse, vaga, nebulosa y confusa».

"Justamente en ese tiempo ocurren aquellos trastornos mentales que designamos como hebefrénicos y que actúan con SU acción destructora principalmente sobre aquellos conceptos recién solidificados provocando, así, una fácil alteración de los contenidos psíquicos; por ello se pierden primero sus partes más nobles (que son las últimas en formarse en la pubertad ). El proceso patológico coloca un límite al desarrollo posterior del psiquismo y produce una particular forma de debilidad mental (eine eigenthumliche Form des Schwaschsinns ), en donde sólo se conservan los elementos de aquella fase de desarrollo justamente ya pasada. La lucha, que arriba hemos descrito, ha cesado, pero en cierto sentido los elementos de la lucha se han aferrado en su posición como si todavía siguiera la contienda". (pág. 401 )(11).

«La enfermedad comienza en la mayor parte de los casos, al parecer como consecuencia de una alteración profunda de los sentimientos, con claros síntomas de melancolía que se expresa en una tristeza indeterminada o indescriptible ¡unto a una opresión que poco a poco se consolida en una idea delirante determinada, categórica, aunque muy variable u oscilante (wechseinden Wahinorstellungen ).
Casi todas las facetas de la vida afectiva pueden tomar parte, una después de otra, en la distimia depresiva... o bien, finalmente, la melancolía puede manifestarse como delirio de persecución o de influencia.

En la melancolía, muy rápidamente, se demuestra gran superficialidad de las sensaciones (grosse Oberflachichkeit der Empfindung ) siendo este cuadro muy distinto de los lamentos de las genuinas distimias. Hasta se tiene la impresión de que el enfermo coqueteara o jugara con sus sensaciones melancólicas y, ya precozmente, aparece en contraste con el humor triste, otro humor más alegre: «junto a una cierta tendencia a lamentarse de su horrible miseria, la infelicidad que lo golpea, los pecados que lo acosan, las persecuciones a las que está expuesto, no puede el enfermo reprimir un impulso a reír, a efectuar chistes necios». «Con ello suele surgir también un bizarro impulso a la acción (bizarrer Bethatiegungstrieb ) que puede llegar a una notable y expansiva furia; casi siempre se expresa ésta en una acción sin objeto ni fin, necia, o en una inclinación al vagabundeo pudiendo estos enfermos durante largo tiempo dar vueltas por el mundo sin que sean tomados por enfermos. Muchas veces a causa de su particular forma de debilidad mental corren el peligro de ser tomados por simuladores, por lo cual esta forma tiene gran importancia para la psiquiatría forense». Menciona Hecker un caso de este tipo donde cinco dictámenes médicos consideraron como sano un indudable hebefrénico, que recién cuando fue conducido al correccional y con la ayuda de Khalbaum pudo aclararse.

«La dificultad de juzgar tales casos tiene su fundamento en que la mayor parte de las alteraciones se mueven en el territorio formal: determinadas ideas delirantes se pueden demostrar muy raramente. Aparecen toda clase de ocurrencias bizarras que son tan superficiales y en cierto sentido afectadas adredemente que por ello se diferencia de las ideas delirantes (ideas fijas). Cuando nuestro enfermo arriba nombrado dice que está casado desde hace 50 años, en la forma que lo dice, da más la impresión de que se quisiera divertir o que tuviese el placer infantil de las fantasías».

En muchos casos como restos del estadio melancólico quedan rudimentarios elementos de un delirio de referencia o de persecución. Especialmente importante son las alteraciones formales en el lenguaje del hebefrénico y, sobretodo, las observaciones de su escritura. Por eso, dice Hecker, «he elegido sólo aquellas observaciones en las que poseo cartas del paciente lo que es de 'real importancia para juzgar el caso'; estas alteraciones se caracterizan tan pronto por una particular desviación en la formación de la lógica de las frases o tan pronto porque aparecen fallas sobre todo cuando las frases son largas a lo que tiene mucha tendencia el paciente. Se nota, entonces, una particular negligencia en la unión de las frases una con la otra y la incapacidad de precisar en forma concreta un pensamiento; sin determinada separación, sin puntuaciones se hila el pensamiento durante un tiempo prolongado obteniéndose así una particular forma de escribir que no se observa en otras formas de demencias".

Hecker está decribiendo acá la forma alógica del pensamiento que tanto preocuparía a Kleist posteriormente. La forma alógica del pensamiento se caracteriza justamente por la falta de concreción de los juicios, que Hecker traduce textualmente diciendo: « La incapacidad de precisar en forma concreta un pensamiento (die Untahigkeiteinen Gedanken in einer Knappen Form abzuschliessen ), (pág. 404)».(11).

Entre otras características muestra el paciente una notable tendencia a que tomado un tema determinado quede como 'pegado' a él, y que ante todos los dichos utilice giros o formas del lenguaje vinculados a la muerte (como parodiando a Hamlet ).
«Al lado de todo esto el paciente no está en condiciones de recibir ciertos pensamientos que lo asalten repentinamente ya sea a través de influencias externas o por medio de bizarros saltos de su propio pensamiento (bizarre Gedankensprunge ); o bien, extrañas jergas.
A menudo existe predilección por usar palabras extranjeras cuyo uso equivocado o particulares mutilaciones contrastan con la educación que ha tenido el paciente»...«todavía más sorprendente en nuestro paciente es el placer de utilizar palabras crudas, obscenas, prohibidas, sin que ello repercuta en sus afectos».

Las hebefrenias tal como resultan de los estudios catamnésicos de Kleist, Leonhard y Faust (1950)(27)

Sabido es que los estudios catamnésicos sobre las catatonias las comenzó Kleist en Erlangen y los prosiguió en Rostock-Gehisheim-, sometiéndolos luego a revisión en Frankfurt a. M. donde el material era mayor (su primer trabajo fue con Driest,(23) en 1937, luego con Scwab, 26 1938 y, finalmente, con Leonhard,(25) 1940).

Los estudios sobre las hebefrenias debían seguir luego pero la guerra los interrumpió y aparecieron a posteriori comenzándolos Leonhard (32) en 1945 y terminándolos Kleist, Leonhard y Faust (27) en 1950, con título similar. Dice ahí refiriéndose a las hebefrenias: son de la vida afectiva, están en la base de la enfermedad (Storungen des affekklebens stehen im Vordergrunde). Kleist separa una forma apática improductiva (a la que pertenecería la 'Dementia Si mplex' de Bleuler) 2 una forma necia, una forma amanerada y la forma depresiva. El comienzo de la enfermedad, como en las catatonias, casi sin excepción, surge antes de los 31 años de edad».
Como vemos ya Kleist (1918-1919) distinguía cuatro clases de hebefrenias:

1. Hebefrenia apática-improductiva
2. Hebefrenia necia
3. Hebefrenia amanerada
4. Hebefrenia depresiva

Consideramos que esta división de las hebefrenias que realiza Kleist es la primera en aparecer en el campo de las hebefrenias.
En esta forma de proceder de Kleist se nota la influencia de su maestro Wernicke, quien era partidario del estudio clínico profundo de
las enfermedades psíquicas para separar distintos cuadros nosológicos y esto hasta que los hechos patológicos aclararan definitivamente los cuadros.
Hecker, como vimos, no distinguía formas clínicas en las hebefrenias por lo menos hasta 1871, no habiendo hallado nosotros otro trabajo de él donde hable de una clasificación. En Francia, Bénédit A Morel43 (1809-1873) describe a algunos de ellos «afectos de estupidez desde su más temprana edad» con el nombre de «dementes precoces». De 1890 a 1907 Emil Kraepel in 28 (en las sucesivas ediciones de su célebre 'Tratado de las enfermedades mentales', donde se esforzaba en describir las entidades nosográficas de manera precisa) reunió todos los casos con el nombre de "Demencia Precoz".
En esta «Demencia Precoz» distinguía tres formas clínicas: una forma simple, la hebefrenia; una forma catatónica o hebefrencatatónica; y una forma paranoide; sin dedicarse en forma profunda a la hebefrenia propiamente dicha.
H. Ey (12) describe dentro de las formas graves a la hebefrenia, diciendo que es aquella «demencia precoz de los jóvenes" descrita por Morel (1860). Señala diversos aspectos del cuadro clínico: la forma más frecuente es la de una «apatía progresiva» con indiferencia. La hebefrenia viene caracterizada por un «comportamiento pueril» y caprichoso. A veces, en fin se trata de una regresión masiva hacia un estado de decadencia demencial rápida, lo que precisamente ha hecho dar el nombre de «demencia precoz» a la afección.
Dice Kleist (27) (1950), que ya en su trabajo sobre las catatonias, que escribió con Driest (23) (1937) intentó dar una explicación sobre la esencia misma de las hebefrenias desde el punto de vista psicopatológico; ahí establece que se trata de un « embotamiento afectivo» basado en la ausencia de los procesos impulsivos del tallo cerebral junto a una modificación de la conducta o carácter de raíz córtico-orbitario.
Sabido es que Kleist ha seguido las huellas de Leonora Welt 44, quien había demostrado en 1888 que las lesiones del lóbulo orbitario llevaban a «un particular trastorno del carácter"(Veranderungendes Charakters)(ver figura 1).
En la guerra del 19, Kleist lo confirmó en numerosos heridos de guerra y fruto de estos estudios es el aislamiento del "Yo social" (Gemeinschaft) que realiza en su célebre tratado de 1934 (Gehirnpathologie )(42).
Según estas ideas el mundo afectivo- donde lo visceral tiene tanta importancia-volcaría sus aferencias, posiblemente a través del tálamo y su centro medio dorsal, en el lóbulo orbitario. (Ver figura N° 2 de Kleist).
En sus primeros estudios sobre estadios residuales (29) (1936) Leonhard sólo aisló la forma necia (la'ppische ) y la forma depresiva a la que denominó extravagante o excéntrica (veschrobene Hebephrenie ) puesto que junto a un humor lastimoso y quejoso mostraban costumbres extravagantes (verschrobene Gewohnheiten ).
A la forma apática-improductiva de Kleist no la halló Leonhard en 1936, pero posteriormente (1945) (32) aisló una forma caracterizada por una gran pobreza afectiva a la que se añadían la aparición de episodios distímicos cortos, ya sea depresivos o de excitación, acompañados, por regla general, con alucinaciones (fonemas, alucinaciones visuales y corporales) que el enfermo relataba con llamativa indiferencia, a causa de la notable pobreza afectiva: la denominó Leonhard «hebefrenia chata» (flache Hebephrenie ) y Kleist halla que coincide completamente con su hebefrenia apática-improductiva que ya menciona en su Berichte de 1919. Cuando la describe, en 1950, la llama apática y, entre paréntesis agrega 'flache', con lo que valora el trabajo previo de Leonhard. Además confiesa que la palabra «improductiva» se puede dejar de lado en homenaje a los «estados de excitación alucinatorios» reconocidos por Leonhard y que él no había observado.
También Leonhard (32) es el artífice de la creación de la forma autística de la hebefrenia (la crea en 1945 y Kieist la aceptará): lo fundamental es el gran autismo que es interrumpido por cortos y poderosos cuadros de excitación.
Las cuatro formas de hebefrenias que Kleist, Leonhard y Faust separan en 1950 (27) son:

1. La hebefrenia necia (lappische )
2. La hebefrenia depresiva (Verschrobene de Leonhard )
3. La hebefrenia apática (flache de Leonhard )
4. La hebefrenia autística (Leonhard )

(La forma «amanerada» que describiera Kleist en 191 8-l 919 ya no aparece; está evidentemente englobada en la forma depresiva donde los manerismos juegan gran papel).

Material de trabajo de 1950 (27)
Inicialmente-dice Kleist y sus colaboradores-comenzaron a estudiarse 54 enfermos vistos entre 1920-1925 en la Clínica de enfermedades nerviosas de Frankfurt. Aquellos casos que no pudieron seguirse durante 5 años, por lo menos,fueron eliminados, quedando un grupo de 32, pero eliminados los pacientes con errores diagnósticos (7 fueron errores en el sentido de que eran otras esquizofrenias, o eran procesos no esquizofrénicos), quedaron, finalmente, 17 casos a los que se unieron 4 que habían sido tomados por catatonias y 7 por esquizofrenias paranoides. En total el grupo de hebefrénicos estudiados catamnésicamente fueron 28 (de éstos, 5 fueron formas necias, 6 depresivas, 5 apáticas y 6 autísticas; 2 eran combinaciones apático-necias).
Esto de los errores diagnósticos que menciona Kleist (en total nada menos que 23 casos) revela la dificultad diagnóstica de las hebefrenias para psiquiatras de primera línea.
Vamos a resumir ahora los hechos clínicos principales de cada una de estas formas clínicas. Estos cuadros clínicos están extraídos del trabajo de Leonhard de 194532, del trabajo de Kleist y colaboradores de 1950 (27) y,finalmente,del libro de Leonhard sobre la «División de las psicosis endógenas» (34) de 1966.

Hebefrenia Necia o Pueril (Lappische )
El embotamiento afectivo clásico en el conjunto de las hebefrenias-existe desde el comienzo. Los enfermos-dice Kleist- toman indiferentemente su detención y su conducción al hospital y hasta hablan sonriéndose de estos episodios. Son indiferentes a las visitas aún de sus familiares más íntimos.
La expresión facial es vacía, inafectiva (affeklos un leer ) y también desde el comienzo. En años posteriores surge en las historias clínicas, cada vez más frecuentemente, la anotación de «embotado», «desinteresado», «retraído», etc. No se preocupan de su alrededor y no entran en contacto con los otros enfermos, pero no se quejan ni se lamentan. Se constata, aunque no desde el principio, una pérdida de los impulsos (Antriebsverarmung ) y cuando ello aparece la cara no solamente es vacía sino que se vuelve rígida, como máscara (starr und Maskenhaft ); la falta de impulsos se traduce también en su actitud general pues suelen permanecer parados o sentados en los rincones, sin ninguna tendencia a trabajar; impulsados a hacerlo no realizan nada serio. Las fallas de los impulsos los lleva progresivamente también a que su lenguaje se vaya empobreciendo ( Wortkargheit ). En las pruebas de inteligencia, aparecen al lado de contestaciones insignificantes, trastornos alógicos del pensar, y en cambio, deslizamientos o descarríos paralógicos aparecen muy rara vez.
El síntoma cardinal de la hebefrenia necia, la conducta necia (lapische Gebaren ) puede variar al compás del aumento de la pérdida de los impulsos, va disminuyendo con el tiempo y en los enfermos de mucha internación casi no surgen espontáneamente, hay que provocar a los enfermos, hay que excitarlos. Pero en un principio existe la conducta necia que se traduce en risas inmotivadas, espontáneas y una tendencia a los chistes y bromas pueriles.
De estas dos vertientes de lo necio, Leonhard da gran importancia para el diagnóstico diferencial.a la risa, sobre todo para distinguir esta clase de hebefrenia de una catatonía diciendo que es fundamental para la separación ala persistencia de una risa sofocada o tímida que surge casi estereotipadamente en cada excitación del paciente» (Leonhard, 45, pág. 25) (32) A las bromas y chistes infantiles, o travesuras infantiles, Kleist no les da tanta importancia en su trabajo de 1950, señalando sólo dos casos (de las 5 hebefrenias necia que describe) donde aparecen con toda claridad. Y el mismo Leonhard, en 1945, aceptaba ya que los chistes y travesuras infantiles iban desapareciendo a medida que disminuían los impulsos y el interés por el mundo circundante, pero, quizás, esta tendencia «sea la responsable de que el enfermo no rara vez responda con chistosas para respuestas» (Leonhard, 1945, pág. 25).(32)

II. Hebefrenia Depresiva (verschrobene Hebephrenie )
Comienza siempre con un cuadro depresivo cuyo período de duración es variable pero que, a medida que pasa el tiempo, suelen ser más cortos. Es en estos períodos donde puede aparecer el intento de suicidio. Este cuadro depresivo puede ser más o menos intenso.
Casi todos los enfermos presentan quejas hipocondríacas, uniformes, monótonas que ya se notan desde el comienzo de la enfermedad siendo persistentes y en parte son la causa de los intentos de suicidio y del humor depresivo. Estas quejas hipocondríacas en casi todas las hebefrenias «se mantienen durante todo el curso de la enfermedad como un síntoma conductor». (...wie ein Leitsymton... (Kleist 1950, pág. 782).(27) Según Kleist la uniformidad de estas quejas hipocondríacas termina actuando extravagantemente (und diese Einformigkeit wirt verschrobene ) y suele ser el motor de la aparición de nuevas excentricidades como ser la acentuación de determinadas sílabas en las frases, o la adquisición de un nuevo tono en el lenguaje, etc.
Y Leonhard, en el año 1945 (32) (ya en la Clínica de la Universidad de Frankfurt que dirigía Kleist) reconoce que a « las extravagancias, en el sentido de claros manerismos, no las he encontrado muy frecuentemente en mis investigaciones catamnésicas». Acepta, en cambio, que siempre son notables las repeticiones del lenguaje y del pensamiento y que «ellas facilitan la aparición de las extravagancias...». Al investigar al enfermo dice, casi siempre el lenguaje se desliza por determinados carriles que son tres o cuatro temas que tiene el paciente (quejas sobre su tratamiento, sobre el personal, sobre su actividad en el hospital, etc.). Cuando un tema se agota vuelve en general sobre el otro con modificaciones en general muy escasas: «Cuando una tal uniformidad existe en el lenguaje... el investigador que tiene ante sí, además, un paciente con chatura afectiva, debe pensar que enfrenta una hebefrenia extravagante aunque a los manerismos no los pueda aprehender» (Leonhard, 1945, pág. 24).(32)
Estos enfermos, deprimidos y mal humorados, pueden, a veces, sufrir cuadros excitatorios durante los cuales injurian intensamente a
quienes tienen a su alrededor, pero suelen ser de carácter pasajero y fácilmente controlables.
Dice Kleist que estos enfermos pueden mantener cierta actividad (Regsamkeit ) aunque siempre en la historia clínica está registrada su falta de iniciativa; mientras que el hebefrénico necio no se queja y da vueltas embotado y casi sin hablar, el hebefrénico depresivo aparece como más activo, más locuaz y puede durante muchos años ser trabajador, aplicado y activo a pesar de sus molestias hipocondríacas.
Volviendo a los «manerismos» de Leonhard en 1945 que «si los manerismos pueden faltar totalmente yo no lo sé» y, en lo que respecta al diagnóstico diferencial con los manerismos de la catatonía rígida, es importante conocer que los manerismos catatónicos son mucho más uniformes pudiendo durante todo el curso de la enfermedad existir un solo manerismo, en cambio en las hebefrenias excéntricas los manerismos pueden cambiar según cambie el medio que rodea al enfermo (Leonhard refiere un hebefrénico excéntrico que en la sala, de cuando en cuando, levantaba y adelantaba en forma especial sus pies y que llevado a su casa escupía manerísticamente a través de la ventana sin tener en cuenta quien pasara delante de ella, o que después de pasar una puerta volvía siempre a retroceder para pasarla de nuevo, etc.). Estas variaciones nunca se ven en los manerismos de la catatonía rígida que son siempre más simples, construidos elementalmente.
También se refiere al mutismo que puede surgir en una catatonía rígida como una forma de manerismo y también acepta que él ha visto en ciertas hebefrenias excéntricas la aparición, durante cierto tiempo, de una mudez con un lenguaje por señas (Zeichesnprage ) pero esta mudez hebefrénica oscila y va y vuelve según las conveniencias o estados de ánimo del paciente. Estos manerismos hebefrénicos -prosigue Leonhard-deben compararse más bien con las acciones obsesivas (Zwangshandlungen ) que con los manerismos catatónicos (pág. 24),(32) y, al respecto, añade Leonhard, «en el comienzo de las hebefrenias extravagantes existen casi siempre fenómenos obsesivos (Swangserscheinnungen) que todavía pueden tomarse como manerismos» (pág. 25). Un enfermo, cita Leonhard, frente a una ventana abierta tenía siempre la sensación de que debía arrojarse a través de el la, o yendo en un barco, la impresión de que debía arrojarse al agua. Leonhard considera que los manerismos del hebefrénico brotan, nacen, de estas ideas obsesivas; en cambio, en los manerismos catatónicos esta relación «está mucho más perdida».
Las alucinaciones son muy escasas en esta hebefrenia y su rol siempre es secundario.

III. Hebefrenia Apática-Improductiva de Kleist («flache Hebephrenie» de Leonhard»)
El diagnóstico de esta forma es difícil. En el grupo de los enfermos de Kleist, Leonhard y Faust sólo se hizo el diagnóstico de entrada en 2 casos de los 7: los otros 5 casos provinieron de pacientes catalogados primariamente como catatónicos o como esquizofrénicos paranoides.
La causa de la dificultad estriba en que en su comienzo suelen aparecer ideas delirantes y alucinaciones lo que hace pensar en una esquizofrenia paranoide. Lo apático e improductivo de esta hebefrenia va apareciendo e imponiéndose con los años siendo el «gran desmoronamiento afectivo» el principal síntoma de la enfermedad (#)
En ninguna otra hebefrenia la «chatura afectiva» es tan pronunciada: de ahí el nombre de «flache Hebephrenie » con que la bautizó Leonhard. Ya dijimos anteriormente que esta hebefrenia coincide con la apática-improductiva de Kleist (1918-1919) 17 y que éste mismo elimina la palabra improductiva en homenaje a Leonhard y a la presencia de las distimias depresivas-improductivas.
Pero, para el diagnóstico diferencial siempre el psiquiatra tendrá en cuenta que la gran hipoafectividad aparece no desde el comienzo. A este cuadro suelen unirse episodios de severa distimia o estado de excitación, en parte depresivos y angustiosos pero casi siempre de tono excitatorio: cuando aparecen desde el comienzo suele ser la causa que determina su internación.

Casi siempre estas crisis de grave distimia ocurren con severas alucinaciones de todos los sentidos («voces» y «sensaciones») e ideas delirantes. Pero está generalmente «alejado» de sus alucinaciones y como desinteresado de ellas, lo que sirve para el diagnóstico diferencial con la esquizofrenia paranoide que viven preocupados de ellas, interesados en ellas. Hasta tienen la impresión los hebefrénicos de que sus alucinaciones se originan en el interior de su cabeza, no afuera de ellos, dice Leonhard en la página 26, 1945 (32)
Los cuadros de excitación pueden ser tan graves y serios que llevan a la muerte por graves lesiones traumáticas cerebrales.
En general, se conservan más activos que los hebefrénicos necios. Pero, como en todas las hebefrenias, los impulsos van disminuyendo progresivamente. Las pruebas de inteligencia muestran insuficiencia de tipo alógico, no paralógico.

IV. Hebefrenia Austística
Cuando Leonhard, en su artículo de 1945, (32) habla de la hebefrenia «autística» comienza confesando: «Yo mismo, en mi libro, he expresado un concepto estrecho sobre las hebefrenias, quizás, lo pienso ahora, demasiado estrecho. Yo he descrito la hebefrenia autística dentro de las formas paranoides debido a que, ocasionalmente, excitaciones de colorido paranoide parecían indicar una persistencia de la afectividad» (pág. 23). (#) Esta confesión de Leonhard explica por qué esta hebefrenia autística es difícil de diagnosticar y por qué no siempre es posible desde un comienzo, y por qué suele tomársela como una enfermedad del grupo paranoide.
Es muy común, dice Kleist (27) en 1950, y colaboradores, que la afección comience con ideas delirantes de miedo al envenenamiento (Vergiftungsfurcht). Al mismo tiempo el hebefrénico autista tiene alucinaciones en todos los territorios sensoriales, a veces muy abundantes.
En base a estas alucinaciones sobrevienen en los enfermos poderosos estados de excitaciónde tipo angustioso o excitatorios. Estos estadios excitatorios de base alucinatoria determina que el enfermo tenga gran parecido con la hebefrenia apática. La diferencia establece Kleist y colaboradores se basa o funda en el particular aspecto del enfermo que es la que designa a la enfermedad: el paciente no deja de reconocer su estado de excitación o de angustia y, bruscamente, en a mayor parte de los casos sin causa externa reconocible provocadora, reacciona violentamente a menudo en forma amenazante.
Para esta crisis de excitación impulsiva no hay causas entendibles, comprensibles, ellas nace no se originan en la posición paranoide que asume el enfermo. Todo esto se aclara pensando en el gran AUTISMO de los enfermos.
Al comienzo de la enfermedad todavía el enfermo da algunos datos sobre sus vivencias alucinatorias pero poco a poco, va retrayéndose y, a posteriori, sólo en sus crisis de excitación puede dar algunas indicaciones sobre estas vivencias. La negativa posterior a dar indicación sobre estas vivencias los vincula Kleist con la aparición de cierta "desconfianza" .
En todos estos enfermos, en el transcurso de los anos se desarrolla un notable AUTISMO que es el que da el nombre a la enfermedad: en casi todos estos enfermos existen ya rasgos autísticos prepsicóticos, casi todos ya han sido bautizados como «serios», «ensimismados», «encerrados en sí mismos".
Estas cuatro formas de hebefrenias y cuyo cuadros clínicos fueron debidamente desmenuzados, serán la guía para nuestro trabajo de ubicar en esta nomenclatura a los pacientes del hospital «José T. Borda» con diagnóstico de «esquizofrenia hebefrénica».

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