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ALCMEON 8

Trastorno por pánico (Panic Disorder):
state of the art

Dr.Luis I.Mariani , Dr.Juan Manuel Bulacio


Resumen
Desde su introducción en la nosología psiquiátrica internacional a través de la tercera edición del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III, 1980) el Panic Disorder ha sido objeto de numerosos estudios de investigación científica, sin encontrarse aun una explicación definitiva de la ehopatogenia de este nuevo (?) trastorno.
El motivo de este trabajo es doble: por un lado recordar los hallazgos clínicos, fisiopatológicos y terapéuticos descriptos hasta el momento en la literatura científica internacional, complementados por la experiencia de nuestro equipo de trabajo, y por otro aportar posibles mecanismos etiopatogénicos y líneas de investigación futura.

Palabras clave: Pánico
Angustia
Ansiedad
Trastorno por angustia.

Summary
Panic Disorder has been the goal of a large number of cientific papers since its introduction in the International Psychiatric Nosography through the third edition of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III, 1980), nevertheless a definitive explanation in the ethiopathogenesis of this new (?) disorder has not found it yet.
The aim of this paper is to remind clinic, physiopathologic and therapeutical findings up to date in addition with our own experience in this field, and to postulate possible ethipathogenic mechanisms and future research trends.

Key words: Panic
Anxiety
Panic Disorder
Anxiety Disorder.


Introducción
Desde su descripción original en el año 1871 por J.M.Da Costa (27) el Trastorno por Angustia ha pasado por distintas denominaciones e interpretaciones etiopatogénicas. Entre los distintos nombres que recibió desde su descripción se destacan: Corazón irritable o Síndrome de Da Costa, Neurosis de Angustia (Freud,1895), Síndrome de esfuerzo (T.Lewis,1918) y Astenia neurocirculatoria (Oppenheimer). Una mención especial merece el concepto de Neurosis de Angustia, ya que según el DSM-III se ha desdoblado en dos síndromes: Panic Disorder y T. por Ansiedad Generalizada; esta reconceptualización nosográfica se observa más claramente en la versión revisada (R) del DSM-III (03).
La etiopatogenia del trastorno no está aun dilucidada, pudiendo encontrarse mecanismos fisiopatológicos, psicopatológicos y exitenciales interactuantes. Como "avant premier" de la muerte la crisis de pánico (P.A.) es indiferenciable vivencialmente de un estado real con posibilidad de muerte inminente (por ej. un Infarto de Miocardio), desencadenando en la persona que las padece con cierta frecuencia un replanteo en su modelo y sentido de existencia.
Volcaremos en este trabajo de actualización en Panic Disorder (P.D.) la experiencia de nuestro equipo de trabajo en 80 pacientes junto a los datos más recientes publicados en la literatura científica internacional sobre el tema.

Epidemiología
La alteración afecta entre el 2 al 5% de la población general, encontrándose su incidencia en aumento. La padecen el 10% de los enfermos cardíacos y es más frecuente en la mujer que en el hombre (relación 3 a 2) (123, 125, 126).
Como antecedentes son frecuentes: el trastorno por angustia de separación en la infancia, los terrores nocturnos y el sonambulismo (03).

Clínica
El DSM-III - R (03) propone los siguientes criterios para el diagnóstico:

A. En algún momento durante la alteración se han presentado una o más crisis de angustia (períodos concretos de miedo o molestias intensas) que han sido 1) inesperados, es decir que no se han presentado inmediatamente antes o durante la exposición a una situación que casi siempre causa ansiedad, y 2) no ha sido el foco de la atención de los demás.

B. Por lo menos cuatro crisis tal como se definen en el criterio "A" durante un período de cuatro semanas, o bien una o más crisis seguidas de miedo persistente o presentación de otro ataque dentro del mismo mes.

C. Por lo menos, cuatro de los síntomas siguientes durante alguna de las crisis:

1. Falta de aliento (disnea) o sensación de ahogo.
2. Mareo, sensación de inestabilidad, sensación de pérdida de conciencia. 3. Palpitaciones o ritmo cardíaco acelerado (taquicardia).
4. Temblor o sacudidas.
5. Sudoración.
6. Sofocación.
7. Naúseas o molestias abdominales.
8. Despersonalización o sentimiento de irrealidad.
9. Adormecimiento o sensaciones de cosquilleo en diversas partes del cuerpo (parestesias).
10. Escalofríos.
11. Dolor o molestias precordiales.
12. Miedo a morir.
13. Miedo a volverse loco o a perder el control.

Nota: Las crisis que incluyen cuatro o más síntomas se las denomina crisis de angustia (panic attack): aquellas que tengan menos de cuatro síntomas son crisis de síntomas limitados .

D. En algunas de estas crisis, por lo menos cuatro de los síntomas "C" han aparecido rápidamente y han aumentado en intensidad durante los diez minutos siguientes al comienzo del primer síntoma.

E. No es posible establecer la presencia de algún factor orgánico que haya iniciado o mantenido la alteración, por ejemplo intoxicación por anfetamina o cafeína, o hipertiroidismo.
Nota: El prolapso de válvula mitral puede ser un trastorno asociado pero en ningún caso excluye el diagnóstico de trastornos por angustia.

Subtipos de trastornos por angustia
300.01 Sin agorafobia.
300.21 Con agorafobia (complicado con).

Hemos observado (81) los siguientes subtipos clínicos de crisis de pánico:

1. Crisis Simpaticotónicas - Hiperalertas:
En este tipo de crisis el estado de alerta y de excitabilidad del individuo está aumentado ("me siento pasado de vueltas") con sensación de descontrol y falta de límites, la euforia y pánico coexisten, suelen haber excitación psicomotriz. A nivel neurovegetativo predominan los síntomas de hipertonía simpática: taquicardia, hipertensión, taquipnea, temblor, palidez, sudoración y oleadas de frío y calor. La vivencia psíquica suele ser vertiginosa, el paciente tiene necesidad de "frenarse" y relajarse. El cuadro remeda una sobredosis anfetamínica o cocaínica.

2. Crisis Vagotónicas - Hipoalertas:
En algunos aspectos son la antítesis de la anterior: disminución del estado de alerta y excitabilidad del individuo (sensación de adormecimiento o pérdida de conocimiento), bradipsiquia, "sensación de caída en un pozo o abismo", depresión, mareo, hipotensión - lipotimia, astenia, disnea y suspiros, necesidad de caminar, autoestimularse o despertar.
Ambos tipos de crisis pueden presentarse en forma indistinta y alternada en un mismo paciente o predominar un solo tipo de ellas.
En el período intercrítico suelen persistir en forma tónica y atenuada los trastornos neurovegetativos constituyendo un síndrome de Distonía Neurovegetativa, pudiendo llegar a dominar el cuadro y confundir el diagnóstico con Trastorno Somatoforme (03).

Factores precipitantes de un panic attack

Según nuestra experiencia los factores desencadenantes más comúnmente referidos por los pacientes son los siguientes:

- Stress psíquico.
- Sobre-estimulación sensorial (especialmente auditiva y visual).
- Ingestión de determinadas sustancia (panicogénicas).
- Mala alimentación o ayuno (hipoglucemia).
- Hipotensión (especialmente en verano por deshidratación).
- Hiperventilación.

En algunos pacientes las crisis se presentan más comúnmente por la noche,a los 30 - 70 minutos después de dormirse (fase III-IV del sueño).
Es interesante recalcar que los estímulos anteriormente citados tienen en común la capacidad de activar al locus coeruleus que, como veremos en párrafos posteriores, es una de las estructuras nerviosas implicadas en la fisiopatología de las crisis de pánico (20).

Fisiopatología
La etiología del P.D. es aun desconocida sin embargo se reconoce en el origen del mismo una marcada influencia genética (120, 116, 25).
Los primeros estudios que señalaron la posible independencia neurobiológica de la ansiedad tipo pánico con la ansiedad común se remontan a 1960 en que Isikowit trata exitosamente a pacientes afectados de pánico con I.M.A.O.. Más tarde, en el año 1962, Klein y Fink demostraron que la imipramina interrumpía satisfactoriamente las crisis de pánico. Estos primeros estudios pusieron de manifiesto que el pánico se emparentaría, desde un punto de vista fisiopatológico, en forma más cercana a los trastornos afectivos que a los de ansiedad.
A partir de allí son abundantes los trabajos de investigación que reconocen posibles alteraciones genéticas, neurobioquímicas, del funcionamiento cerebral y neurovegetativo (es decir, un posible componente endógeno) en este trastorno, a saber:

1. Estudios de epidemiología genética
1.1. Indice de concordancia del 80 - 90% en gemelos monocigotas (55).
1.2. Indice de concordancia del 10 - 15% en gemelos dicigotas y familiares de primer orden.
1.3. Prolapso de válvula mitral en aprox. el 50% de los pacientes (112).

2. Hipersensibilidad a determinadas sustancias panicogénicas
2.1. Lactato de sodio (82, 78, 76).
2.2. Yohimbina (19, 127).
2.3. Dióxido de carbono (hipersensibilidad de quimioreceptores) (58, 64, 43).
2.4. Noradrenalina, Adrenalina, Isoproterenol (97, 7, 35).
2.5. Cafeina (9).
2.6. (Fisostigmina y Metacolina (74, 75).
2.7. Procaina y Lidocaina.
2.8. Clonidina, administrada I;.V. (80).
2.9. Marihuana.

3. Alteraciones en la transmisión noradrenérgicas del locus coeruleus (99, 1 07, 83 )
3.1. Por hiperactividad de algún neurotransmisor exitatorio (48):
3.1.1. Del locus coeruleus:noradrenalina (14, 15, 16, 17, 18, 87, 94).
3.1.2. Sobre el locus coeruleus: beta carbolinas, ac. glutámico, sust. P.Ach. (R.muscarinico), CRF.
3.2. Por hipoactividad de algún neurotransmisor inhibitorio(48):
3.2.1. Sobre el sistema límbico: gaba (107).
3.2.2. Sobre el locus coeruleus: beta endorfinas, metencefalina, dinorfinas, 5-HT, gaba y glicina.
3.3. Por alteraciones en la sensibilidad de los receptores:
3.3.1. Por hipersensibilidad del receptor noradrenérgico postsináptico: 3.3.1.1. Primaria
3.3.1.2. Secundaria a disminución en la excreción urinaria de MHPG (80).
3.3.2. Por hipersensibilidad del receptor Alpha 2 noradrenérgico presináptico (12).

4. Alteraciones neurobioquímicas
4.1. Hiperproducción de ácido láctico durante el ejercicio e hiperventilación (78).
4.2. Respuesta paradojal de la STH ante la estimulación con TRH (118).
4.2. Alteración en la recaptación plaquetaria de serotonina (88).
4.4. Hipersecreción nocturna de melatonina (77).
4.5. Hiporrespuesta de la TSH ante la estimulación con TRH (106, 32, 113, 41).
4.6. Hiperactividad de CCK (colecistoquinina) cerebral (10).
4.7. Prueba de inhibición con dexametasona no supresora (24).
4.8. Hiporrespuesta de somatotrolina ante la estimulación con clonidina.

5. Alteraciones en el funcionamiento y estructura cerebral
5.1. B.E.A.M. (Mapeo Ccrebral Computado).
5.1.1. Hiperactividad Theta en ambas regiones fronto-temporales en condiciones basales (01, 79).
5.1.2. Incremento de la actividad lenta durante el P.A. (61).
5.2. P.E.T. (Tomografía de Emisión de Positrones).
5.2.1. Aumento del melabolismo parahipocámpico derecho en el P.A. (103).
5.2.2. Disminución del flujo cortical frontal durante el P.A.
5.3. N.M.R. (Resonancia Nuclear Magnética): Alteraciones estructurales (cambios focales y atrofia de los lóbulos temporales, a predominio derecho (34).

6. Alteraciones neurovegetativas
6.1. Conductancia eléctrica de la piel (104,45)
6.1.1. Mayores valores basales: Hipertonía simpática basal.
6.1.2. Mayores fluctuaciones inespecíficas: Distonía neurovegetativa.
6.1.3. Latencia acordada ante estímulos: Hipertonía simpática dinámica.
6.1.4. Hiper-respuesta ante estímulos: Hipertonía simpática dinámica.
6.1.5. Tiempo de reacción retardado: Hipertonía simpática dinámica.
6.1.6. Menor capacidad de habituación: Distonía Neurovegetatia.
6.2. Aumento del número de pulsaciones cardíacas/min. en condiciones basales.
6.3. Aumento del número de respiraciones/min. en condiciones basales (45).

1. Los estudios de epidemiología genética ponen de manifiesto que es mucho más probable sufrir de P.D. compartiendo los mismos genes (gemelos monocigotas) que el ambiente psicosocial (gemelos dicigotas y familiares de primer orden). Por otro lado la existencia de Prolapso de válvula mitral en aproximadamente el 50% de los pacientes con P.D. hacen pensar en un trastorno multigénico.

2. Esta hipersensibilidad a ciertas sustancias (panicogénicas) estaría poniendo de manifiesto alteraciones en el funcionamiento de vías específicas de neurotransmisión y/o receptores cerebrales. Por ej. la Yohimbina es un antagonista de los receptores Alpha 2 presinápticos cuya estimulación inhibe la liberación de NA. Al bloquearse este mecanismo de retroalimentación negativa de liberación presináptica noradrenérgica del locus coeruleus aumenta en forma creciente sin poder autorregularse.

3. Son numerosos los trabajos de investigación en P:D. (101, 100, 99, 83) que tienden a considerar una alteración final común (primaria o secundaria) de los sistemas noradrenérgicos que, teniendo su origen en el locus coeruleus, ascienden hacia el sistema límbico y neocortex a través del fascículo prosencefálico medial (F.P.M.). Dicha alteración consistiría en una hiperfunción de esta vía ,requisito necesario para desencadenar una crisis de pánico (18, 17). La misma podría producirse en forma primaria: por aumento en la sensibilidad de los receptores noradrenérgicos postsinápticos, o por un aumento en la liberación presináptica de noradrenalina (NA); o secundaria: a una disminución de la actividad de neurotransmisores inhibitorios de este sistema noradrenérgico (endorfinas, gaba, etc.). En este sentido es importante recalcar la similitud sintomática y terapéutica (clonazepam y clonidina)
entre un panic attack y el síndrome de abstinencia a sustancias opioides (morfina, por ejemplo).

Nuestro aporte, en esta área, contribuyó en la detección de una baja excreción urinaria del principal metabolito periférico de la noradrenalina del S.N.C. - MHPG (3 metoxi, 4 hidroxi, feniletilenglicol) -(81). Los niveles de excreción urinaria de este metabolito correlacionaban clínicamente con la magnitud de los síntomas depresivos asociados. De tal forma que el grupo de pacientes afectados de Depresión con ataques de pánico presentaban menor tasa excretoria de MHPG urinario que el grupo de pacientes afectados de Panic Disorder sin depresión asociada.
Asimismo hallamos, en el grupo con Panic Disorder, una hipersensibilidad noradrenérgica postsináptica (Alpha 2) mediante la Prueba de estimulación somatotrófica con Clonidina (80). La interpretación fisiopatológica que realizamos a raíz de estos hallazgos fue la siguiente: que por lo menos algunos de estos pacientes presentarían en forma basal y tónica una baja actividad noradrenérgica límbico-diencefálica, que participaría en el desarrollo de los síntomas depresivos y de los trastornos neurovegetativos (distonía). Dicha hipoactividad noradrenérgica llevaría a una hipersensibilidad (up regulation) de los receptores noradrenérgicos postsinápticos que se pondrían de manifiesto, desencadenando una crisis de hiperactividad noradrenérgica (P.A.), frente a estímulos o sustancias que incrementasen el "Alerta" (estresores), con el consecuente incremento en la liberación presináptica de noradrenalina. Este perfil neurobiológico es similar al postulado para ciertos trastornos afectivos bipolares, cuadros que según nuestro criterio se emparentan fisiopatológicamente, en forma íntima, con un subgrupo de pacientes con P.D.

4. Klein y col, postulan que el trastorno básico primario en la fisiopatología del P.D. se encontraría en una disregulación de los gases respiratorios, especialmente en el metabolismo del C02.
Fundamentan sus hallazgos en la similitud clinica existente entre el panic attack y una situación real de asfixia, relacionándolo también con la angustia y cambios metabólicos presentes en el momento del parto. De esta forma un ataque de pánico se transformaría en una reviviscencia psicofísica del parto. En relación a las restantes alteraciones neurobioquímicas varios son los hallazgos realizados por distintos grupos de investigadores que ponen de manifiesto la afectación de diferentes vías metabólicas sin poder, por el momento, realizar una teoría unificada fisiopatogénica del P.D.

5. La actividad bioeléctrica cortical fue observada por primera vez por el fisiólogo inglés Richard Caton en 1857, casi un siglo más tarde (1929) el psiquiatra alemán Hans Berger publica las conclusiones sobre sus registros de la actividad eléctrica cerebral. denominados "electroencefalogramas". Berger especulaba con haber descubierto los correlatos físicos de la actividad mental, con poder demostrar y objetivar la interrelación mente-cerebro.
Desafortunadamente el E.E.G., en su forma clásica, no ha cubierto totalmente las expectativas de su creador: si lo ha hecho en cambio con respecto a determinados trastornos neurológicos (Epilepsias, por ejemplo). En las dos últimas décadas, gracias a advenimiento de los microprocesadores, ha habido un resurgimiento de esta técnica en la forma de electroencefalografía computarizada o Mapeo Cerebral computado. Son numerosos los estudios que se han realizado, mediante Mapeo Cerebral. a fin de hallar correlatos bioeléctricos cerebrales característicos de trastornos psiquiátricos (52) y para evaluar actividad picofammacológica (51). En un trabajo previo de investigación (79, 80) realizamos Mapeos Cerebrales a pacientes afectados de Panic Disorder (sin sintomatología depresiva), en ellos hallamos, como actividad dominante, ritmo Theta en ambas regiones frontotemporales, en porcentajes que oscilaban entre el 32 y el 38% (este cociente refleja la relación existente entre la frecuencia en cuestión y la totalidad de las frecuencias del espectro). El Banco de Datos de individuos controles normales informó dichos porcentajes como patológicamente aumentados (Hiperactividad Theta bifrontotemporal), otros investigadores confirmaron estos hallazgos (01). Más recientemente hemos estudiado a un grupo mayor de pacientes (81) afectados de P.D. con y sin depresión (depresión con ataques de pánico) y hallamos dos tipos de perfiles bioeléctricos: aquellos que presentaban más rasgos depresivos tenían mayor actividad Alpha (Hiperactividad Alpha), especialmente en regiones posteriores del cerebro, mientras que aquellos que presentaban menores rasgos depresivos tenían mayor actividad Theta (Hiperactividad Theta bifrontotemporal). El hallazgo de hiperactividad Alpha en pacientes depresivos ha sido descripto con anterioridad (86) y podría tratarse de un marcador de endogenicidad (similar a la Prueba de Inhibición con Dexametasona), presuntamente correlacionado a la hipercortisolemia (ya que inversamente existe hipoactividad Alpha en el Adisson). Asimismo aquellos pacientes con mayores rasgos depresivos poseían las cifras de MHPG más bajas (menos actividad noradrenérgica central).

Gráficamente:

Klein (60) encuentra también dos subtipos fisiopatológicos de ataques de pánico:

ATAQUES DE PANICO TIPO 1:
Desencadenado por Lactato de Sodio.
Bloqueado por Imipramina.
Cortisol y catecolaminas normales en crisis.

ATAQUES DE PANICO TIPO 2:
Desencadenado por Yohimbina.
Bloqueado por Benzodiazepinas antipánico.
Cortisol y catecolaminas aumentadas en crisis

Reiman y col. (103) descubrieron mediante Tomografía de Emisión de Positrones (PET) alteraciones metabóiicas cerebrales en pacientes con Panic Disorder. Las mismas consisten en un hipermetabolismo parahipocámpico derecho luego de desencadenar un panic attack mediante la administración de lactato de sodio. Fontaine y col. (34) detectaron, mediante Resonancia Nuclear Magnética (NMR), alteraciones neuroanatómicas estructurales (atrofia y cambios focales), que afectan principalmente los lóbulos temporales, en pacientes afectados de Panic Disorder.
Asimismo existiría una correlación directa entre el grado de alteración estructural cerebral y la gravedad de los síntomas, duración de afección, edad de comienzo del trastorno y pronóstico del mismo.

6. Diferente metodología de evaluación de la actividad neurovegetativa pone de manifiesto la existencia de una distonía basal y dinámica en pacientes con P.D. Este hecho no debería sorprendemos ya que nos sería muy difícil concebir el desarrollo de una crisis de pánico sin su cortejo neurovegetativo, es más, pareciera por momentos desencadenarse el pánico frente a una búsqueda e ineficaz adaptación de este sistema vital. Mencionamos en párrafos anteriores la observación, desde un punto de vista neurovegetativo, de dos subtipos de crisis: simpaticotónicas-hiperalertas y parasimpaticotónicas-hipoalertas, como asimismo la persistencia de esta distonía tónica en el período intercrítico, pudiendo llegar a configurar un síndrome de Trastorno Somatoforme.
Desde el punto de vista neurobiológico, si llegáramos a integrar los hallazgos de Klein et al, con los de nuestro equipo de trabajo, surgiría un modelo fisiopatológico aplicable a pacientes con ataques de pánico con implicancias terapéuticas. Este modelo deberá ser confirmado o no en futuras investigaciones:
Cuadro

La trascendencia terapéutica de este modelo fisiopatológico será discutida en el item correspondiente a terapéutica biológica.
Futuras investigaciones deberán dilucidarla interrelación existente entre el Panic Disorder y los siguientes trastornos:

- Epilepsia témporo-límbica y el P.D. tipo 2 (84, 05, 105, 67). Recordemos que años antes de la descripción de Klein del P.D. existían en el campo de la neurología, aquellos pacientes denominados epilépticos témporo-límbicos cuya sintomatología clínica consistía en crisis de pánico o agresividad.

- Trastornos depresivos y el P.D. tipo 1 (66, 11, 31).
Ya que podría pensarse que este grupo en realidad pertenece al actualmente denominado Affective Spectrum Disorders (50).

- Síndrome de Distonía neurovegetativa.
Algunos autores hablan de comorbilidad y otros de causalidad en la interpretación etiopatogénica de la relación del P.D. con alguno de estos trastornos.

Psicopatología
Hemos observado los siguientes mecanismos psicopatológicos
en pacientes que padecen crisis de pánico:

1. Niveles de percepción interoceptiva mayores que la población en general. Por ejemplo es llamativa la capacidad de estos pacientes de reconocer cambios en su ritmo cardíaco, cambios vasomotores, de temperatura corporal, etc.

2. Estas percepciones interoceptivas son interpretadas por el paciente como anticipatorias de una descompensación brusca, sino mortal. Dicho mecanismo desencadena habitualmente la crisis y/o la incrementa.

3. El estado de conciencia durante la crisis de pánico se encuentra alterado cuali y cuantitativamente. La conciencia se toma confusa y el foco de atención se centra en la vivencia de pánico sin poder apartarse de ellas.

4. La cotidiana vivencia de muerte inminente ("avant premier de la muerte" ) desencadena en estos pacientes un replanteo en su forma y sentido de existencia, tal como ocurre en ciertos pacientes terminales

5. El sufrimiento padecido durante la crisis de pánico es tan penoso que algunos pacientes refieren preferir"morir realmente" antes que seguir sufriendo . Por otro lado se genera tal pánico al pánico (ansiedad anticipatoria a la crisis) que muchas veces actúa como factor desencadenante en si mismo.

6. Los pacientes con P.D. suelen ser individuos con poca capacidad de adaptación a situaciones nuevas (viajes, casamiento, graduación, etc.). Este tipo de circunstancias sociales suelen observarse en los períodos de agudización o desencadenamiento del P.D.

7. En el análisis de la personalidad de este tipo de pacientes se destacan la presencia de rasgos obsesivos y fóbicos.
Los diferentes mecanismos intervinientes en la crisis de pánico se encuentran relacionados en forma consecutiva, eslabonada y circular, generando un circuito de retroalimentación positiva.

Daremos un ejemplo:
1. Extrasístoles, taquicardia, cambios vasomotores viscerales bruscos, etc.
2. Percepción interoceptiva intensificada.
3. Interpretación (cognición) de la interocepción como algo peligroso para la integridad psicofísica del individuo.
4. Pánico - descarga neurovegetativa y neuroendócrina.
5. Incremento de la interocepción. Ej.: mayor taquicardia, sudoración, etc.
6. Interpretación que algo terrible está ocurriendo o va a ocurrir a la brevedad (descompensación grave o muerte inminente).
7. Incremento de la vivencia de pánico - incremento de la interocepción -...

El bloqueo de alguno de los eslabones de este circuito tiene como resultado la atenuación o cesación de la crisis de pánico.
A nivel del grupo familiar un patrón de baja continencia afectiva y alta sobreprotección hacia el paciente ha sido observado por algunos autores (36).

Diagnóstico diferencial

A. ANSIEDAD COMO SINDROME PRIMARIO: SEGUN EL DSM-III-R
A. 1. TRASTORNO POR ANGUSTIA (PANIC DISORDER)
A. 2. TRASTORNO POR ANSIEDAD GENERALIZADA (GAD)
A. 3. FOBIAS: AGORAFOBIA FOBIA SIMPLE
FOBIA SOCIAL
A. 4. EN LA INFANCIA: TRAST. POR ANGUSTIA DE SEPARACION
TRAST. DE EVITACION
TRAST. POR ANGUSTIA EXCESIVA
B. ANSIEDAD COMO SÍNTOMA SECUNDARIO A:
B. 1. TRAST. PSlQUIATRICOS: DEPRESIÓN (ANSIOSA)
TRAST. POR CONVERSIÓN Y POR SOMATIZACIÓN
TRAST. OBSESIVO-COMPULSIVO
HIPOCONDRIA
ESQUIZOFRENIA
TRAST.PARANOIDES
B.3. DISFUNCIÓN BIOELÉCTRICA CORTICAL:
DESORGANIZACIÓN Y EPILEPSIA
B.3. USO DE SUSTANCIAS:
INSULINA (MAL AJUSTE DE DOSIS)
SIMPATICOMIMETICOS: BETA Y ALPHAESTIMULANTES
L-DOPA Y ANTICOLINERGICOS CENTRALES
PSICOESTIMULANTES: ANFETAMINAS Y COCAINA
NICOTINA Y METILXANTINAS
ALUCINOGENOS: MARIHUANA Y LSD
B.4. ABSTINENCIA A SUSTANCIAS:
BENZODIAZEPINAS Y BARBITURICOS
ALCOHOL
B.5. TRAST. ENDOCRINOS:
HIPER O HIPOTIROIDISMO
HIPER O HIPOFUNCIÓN SUPRARRENAL
HIPOPARATIROIDISMO
FEOCROMOCITOMA
HIPOGLUCEMIA
DIABETES
CARCINOIDE
MENOPAUSIA
B.6. TRAST. CARDIOVASCULARES:
ARRITMIAS CARDIACAS
PROLAPSO DE VALVULA MITRAL
ANGINA DE PECHO - INFARTO DE MIOCARDIO
INSUFICIENCIA CARDIACA
HIPERTENSION
ESTADO DE HIPERACTIVIDAD BETA
ADRENERGICA
B .7. TRAST. NEUROLOGICOS: TUMORES CEREBRALES
ACCIDENTE CEREBROVASCULARES
SINDROME DE MENIERE
MIGRAÑA
ATAQUE DE ISQUEMIA TRANSITORIA
ESCLEROSIS MULTIPLE
ENFERMEDAD DE WILSON
B.8. TRAST. CLINICOS
: ANEMIA
ASMA
EMBOLIA PULMONAR
PORFIRIA AGUDA
SINDROME CARCINOIDE
ANAFILAXIA
DEFICIT DE VITAMINA B12
INTOXICACION POR METALES
PESADOS
UREMIA
TRASTORNOS HIDROELECTROLITICOS
LUPUS ERITEMATOSO
SISTEMICO
B.9. ESTRES PSICOSOCIAL

Diagnóstico diferencial con el tratorno por ansiedad generalizada


VER CUADRO

Curso y pronóstico

El P.D. no tratado suele complicarse con agorafobia u otras fobias, abuso de alcohol o de sustancias ansiolíticas y con trastornos depresivos (03).

Tratamiento psicofarmacológico
1. Antipánicos (AP):
1.1. Clonazepam (08, 33, 53, 63, 93, 115, 119)
1.2. Alprazolam (02, 21, 29, 72, 38, 95) - Adinazolam
1.3. Diazepam (19, 89) - Lorazepam - Brom azepam - Clorazepato dipotásico

2. Antidepresivos (ATD):
2.1. Imipramina (90, 17, 59)
2.2. Clorimipramina (22) - Fluoxetina - Fluvoxamina (28)
2.3. I.M-.A.O.: Fenelzina - Tranilcipromina (121)

3. Otros:
3.1. Beta bloqueantes (89)
3.2. Clonidina (73, 37, 19)

Desde el punto de vista fisiopatológico el tratamiento biológico del P.D. apunta a disminuir la actividad noradrenérgica del locus coeruleus, principal estructura encefálica implicada en la etiopatogenia de la crisis del pánico, por distintos mecanismos, a saber:

1. Inhibición pre y postsináptica (sistema límbico) mediante el incremento de la actividad gabaergica (efecto benzodiazepínico).
2. Inhibición presináptica (locus coeruleus) mediante el incremento de la actividad serotoninérgica (efecto de los fármacos antidepresivos) y
3. Disminución de la liberación presináptica de NA mediante el agonismo de los autoreceptores Alpha 2 presinápticos (efecto de la clonidina).

En un trabajo de investigación realizado previamente por nuestro equipo (80) seleccionamos al Clonazepam para un ensayo terapéutico. Las características del fármaco que nos llevaron a su elección fueron que: 1. Es una benzodiazepina muy potente (alta afinidad por el receptor), 2. Se le reconoce actividad sobre el sistema serotonínico (124) y 3. Es un eficaz anticonvulsionante. Su acción descripta en el punto 2 se emparentaba con la teoría sobre un posible disbalance serotoninérgico/noradrenérgico y el punto 3 con el hallazgo de desorganización bioeléctrica cortical. La respuesta clínica fue óptima.

El criterio actual de tratamiento psicofarmacológico es el siguiente:

1. Administración de Clonazepam, Alprazolam u otra Benzodiazepina antipánico (lorazepam o clorazepato dipotásico) para suprimir las crisis.

2. Simultáneamente comenzar con antidepresivos (anteriormente enumerados) y esperar de 4 a 6 semanas (tiempo de latencia para evitar las crisis de pánico).
Transcurrido este período puede intentarse disminuir o suspender la dosis de benzodiazepinas. Si reaparecen las crisis hay que volver a administrarlas.

3. Ante el fracaso parcial o completo de estas sustancias pueden adicionarse con o suplantarse por Clonidina y/o Beta bloqueantes (bloqueo de la simpaticotonía).
Según nuestra experiencia diferimos parcialmente con el esquema anterior, ya que hemos observado que determinados pacientes no toleran los antidepresivos (por sus efectos colaterales), mientras que presentan una muy buena respuesta y tolerancia a las benzodiazepinas antipánico.
Este grupo de pacientes suele poseer parámetros de disfunción bioeléctrica cortical cerebral, integrando el tipo 2 según el modelo propuesto. Si el esquema fisiopatológico de los subtipos 1 y 2 de P.D. fuese confirmado, el tratamiento biológico seguiría dos vertientes:

1. Pacientes con sintomatología depresiva importante y criterios neurobiológicos de endogenicidad para depresión (prueba de inhibición con dexametasona no supresora, MHPG urinario bajo e hiperactividad Alpha al mapeo cerebral) presentarían buena respuesta a la terapéutica antidepresiva.
2. Pacientes con escasa sintomatología depresiva asociada y presencia de hiperactividad Theta frontotemporal al mapeo cerebral tendrían buena respuesta a la terapéutica benzodiazepínica antipánico (epilepsia temporolímbica?)

Tratamiento psicológico
Se han ensayado distintos tipos de psicoterapias para este tipo de trastorno:

1. Terapia cognitiva (06)
2. Terapia psicoanalítica
3. Terapia de relajación interoceptiva (06)

1. La terapia cognitiva aplicada a este trastorno tiene como fin:

1.1. Que el paciente comprenda los mecanismos psicopatológicos intervinientes en la crisis de pánico para poder mediante un proceso cognitivo romper el circuito de retroalimentación positiva.
Por ejemplo, demostrándole al paciente lo erróneo de su interpretación, durante la crisis, que algo grave o catastrófico va a ocurrir realmente.
1.2. Detectar los factores desencadenantes (psicológicos o biológicos) que se asocian a los períodos de exacerbación para poder evitarlos o controlarlos.
1.3. Demostrarle al paciente que su ansiedad anticipatoria hace más probable la aparición de una crisis de pánico (miedo al miedo), rechazándola.
1.4. Informar a los familiares del paciente en qué consiste el trastorno del mismo y como ayudarlo, conteniéndolo, sin desesperarse ni asustarse.

2. La terapia psicoanalítica tiene, segun nuestra propia experiencia, aplicación en caso de existencia de mecanismos fóbicos u obsesivos. Tiene poca utilidad en el manejo de la crisis de pánico. Sin embargo la temática de la muerte, central en este tipo de pacientes, es una cuestión a ser tratada.

3. Las terapias de relajación interoceptiva son de gran utilidad ya que:
3.1. Posibilitan la ruptura del engrama interocepción - miedo al permitirle al paciente experimentar altos grados de niveles interoceptivos junto a estados de placidez.
3.2. Les enseña a controlar el ritmo respiratorio, respiración más lenta y profunda (diafragmática), evitando la hiperventilación involuntaria.
3.3. Permite cierto grado de control neurovegetativo mediante biofeedback.

Discusión
A excepción, quizás, del resultado de los estudios de la epidemiología genética, el hallazgo de alteraciones neurobiológicas en pacientes afectados de P.D. debería, por el momento, ser interpretado como correlato fisiopatológico y no como único factor etiológico. Esto es debido a que existen, por lo menos, dos posibilidades que explican su aparición, a saber: 1. Que los mismos estén poniendo de manifiesto una a varias alteraciones genéticas y 2. Que sean un correlato biológico de mecanismo originalmente psicogénicos. Como ejemplo del item 1. podemos citar la posibilidad que el gen que codifica la síntesis del receptor Alpha 2 noradrenérgico presináptico del locus coeruleus se encuentre defectuoso dando como resultado un bajo control inhibitorio funcional de esta estructura. Como ejemplo del item 2 aquellos momentos de peligro (accidentes, atentados, etc.) en los cuales todo nuestro organismo se pone a tono con la situación generando parámetros biológicos similares a los hallados durante una crisis de pánico.

Paradójicamente algo similar puede decirse respecto a los correlatos psicopatológicos descriptos: 1. Podría tratarse de mecanismos originalmente surgidos de las profundidades de nuestra actividad psíquica, o bien 2. Ser generados en forma secundaria a una disfunción cerebral, tal como ocurre en ciertos tipos de epilepsias parciales complejas (temporo-límbicas). Por consiguiente, una actitud científica cautelosa sería la más recomendable a adoptar frente a esta masa de información creciente respecto al P.D.

Sin embargo, abstrayéndonos lo más lejanamente posible de esta gran cantidad de datos e intentando concebir la naturaleza como una entidad dotada de cierto grado de lógica y con un orden propio, entendiendo asimismo la salud y la enfermedad como mecanismos que esta misma posee para crear y recrear la vida y la muerte. cabría preguntarnos si la creciente existencia de este particular trastorno no nos está diciendo algo. Recordemos que las histerias de conversión de principio de siglo nos advertían que un grado tan alto de represión pulsional no nos era saludable; y el cambio social, en este sentido vino y las histerias fueron declinando.

De que nos están hablando millones de personas en el mundo que nos dicen que sienten que se mueren y les es intolerable? De la muerte por venir, de la vida realizada...Por que no pueden, aunque sea en fantasías, morir en paz?


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