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Año VIII - Vol 5 - Nº 4 - Marzo de 1997

ALCMEON 20

Paranoias. Presentación de Casos Clínicos

Dr. Alberto Monchablon Espinoza


Sumario

Las paranoias son psicosis delirantes generalmente crónicas, de gravedad variable, organizadas como desarrollos delirantes, en determinadas estructuras anormales de la personalidad. Siempre se consideró, por un lado, que por ser delirios lógicos, verosímiles y creíbles, y por el otro, por no haber defectuación esquizofrénica ulterior de la personalidad, los pacientes padecían tipos diferentes de psicosis. En efecto, este grupo, poco frecuente de observar, sin embargo puede verse con cierta regularidad en los Hospitales Generales. Se presentan diferentes observaciones clínicas y se hacen consideraciones psicopatológicas.

Palabras clave

Paranoias, psicosis, delirios.

Summary

Paranoias are delusional psychoses, they usually have chronic courses, they are diseases organized like delusional developments, at specific abnormal structures of the personality. On the one hand they are logical delusions, verosimil, and on the other hand, they never present defects of the personality like schizophrenias. It has always been considered that these patients suffer from another kind of psychosis other than schizophrenias. In fact these paranoias are not found frecuently, nevertheless they can be found with certain regularity in general hospitals. I’ll present several clinical cases, with its psychopathological considerations.

Key words

Paranoias, psychoses, delusional disorder.

Introducción

Las paranoias son psicosis delirantes generalmente crónicas, de gravedad variable, organizadas en una estructura determinada y previa de personalidad. Son desarrollos, esto es, con el transcurso del tiempo se van construyendo insidiosamente ideas patológicas alrededor de la vida del paciente, en su permanente interacción con el medio familiar, social y laboral. También pueden ser cuadros clínicos agudos, ya que pueden estos pacientes padecer descompensaciones agudas, de diferente intensidad, por desadaptación con el ambiente o contexto sociocultural del momento. También suelen observarse remisiones parciales o completas y tener un curso periódico, pero la tendencia es hacia la cronificación. Sacar el foco desencadenante puede atenuar estas psicosis, que siguen, sin embargo, latentes siempre. Además, se pueden observar desarrollos delirantes de este tipo en la edad de la involución, aunque en estos se agregan otras características especiales. El trastorno delirante no involucra toda la personalidad como sucede con las esquizofrenias, acá está involucrado un sólo aspecto de la vida del paciente en su interrelación con el mundo.

Dice Kraepelin (pág. 212) que la paranoia es el desarrollo insidioso de un sistema delirante permanente e inamovible, resultante de causas internas, acompañado por la perfecta conservación y claridad del pensamiento, voluntad y actividad. Su clasificación de las paranoias es:

1. Delirio de persecución,
2. Delirio de celos,
3. Delirio hipocondríaco,
4. Delirio de grandeza (inventores, filiación ilustre, profetas y santos, erótico).

Dice Henri Ey (pág. 449): "Estos delirantes, perseguidos, megalómanos, místicos, etcétera, cuyo delirio manifiesta una profunda modificación y una especie de inversión de los valores de la realidad, son tanto más sorprendentes cuanto que se trata de personalidades por otra parte bien adaptadas a la realidad. Estos delirios son llamados sistematizados, ya que están prendidos en el carácter y la construcción misma de la personalidad y se desarrollan con orden, coherencia y claridad. Se presentan al observador como relativamente plausibles, de ahí su poder de convicción o de contaminación (delirio de a dos o delirio colectivo). Hablamos aquí de psicosis delirantes y no simplemente de caracteres paranoicos".

Dice Alonso Fernández (pág. 492): "La paranoia es el gran mito kraepeliniano. El análisis de la definición de paranoia dada por Kraepelin permite registrar en ella una parte descriptiva y otra interpretativa... la paranoia es un delirio sistematizado de evolución insidiosa y crónica". El error se introduce en la interpretación: "Este delirio crónico obedece a causas internas, a factores constitucionales, y no tiene relación con la demencia precoz, las psicosis exógenas y las reacciones vivenciales". Comenta Alonso Fernández lo opinado por Specht de incluir la paranoia en el círculo maníaco-depresivo, ya que muchos sujetos afectos de verdadero delirio litigante son hipomaníacos endógenos. Lange considera esencial tal disposición: "Sin la disposición a la paranoia no podría caer en ella el carácter más complicado bajo el destino más embrollado". También para Lange la disposición paranoide se puede reforzar por otros factores: la concurrencia de otra disposición, por ejemplo, histérica u obsesiva, la edad involutiva, la esquizofrenia, la encefalitis, etcétera. Termina citando a K. Schneider: "Donde hay un verdadero delirio, cesa la comprensión caracterógena, y donde se puede comprender, no hay ningún delirio".

El resto de la personalidad se muestra coherente por mucho tiempo y pueden seguir operando en su vida cotidiana. El problema es que no sabemos con seguridad que sean pacientes que se puedan incluir dentro del marco regular de las psicosis endógenas, fundamentalmente dentro del grupo de las esquizofrenias paranoides o del grupo de las psicosis delirantes crónicas, tal cual son las parafrenias. Se puede aceptar, por un lado, la idea de que estas psicosis delirantes son formas menores o minor o abortadas de las formas mayores endógenas, y por el otro, que sean psicogénesis sobre estructuras previas y determinadas del carácter.

Dice Weibrecht (pág. 172): "Los desarrollos psicopáticos expansivos pueden dar lugar a cuadros de querulantismo y al desarrollo del delirio de celos y de persecución (¡no esquizofrénicos!)". Tales casos poco frecuentes, en los que no se llega a la desintegración esquizofrénica de la personalidad, pueden separarse como paranoia de la esquizofrenia paranoide delirante. "No consideramos la paranoia una enfermedad especial ni tampoco idéntica a una esquizofrenia paranoide, sino un desarrollo anormal de la personalidad".

Este hecho sigue en discusión. Para Leonhard las paranoias son un apéndice de la parafrenia afectiva (parafrenia sistemática).

Leonhard menciona (pág. 157) que "la parafrenia afectiva (parafrenia sistemática) está caracterizada por un síndrome de ideas de referencia que gradualmente desarrolla hacia un cuadro severo de ilusiones sensoriales, errores en la memoria e ideas de grandeza. Si uno sólo considerara las formas atenuadas, la parafrenia afectiva también corresponde a la psicosis progresiva de referencia de Kleist. El afecto patológico, que Specht describe en la paranoia, es decisivo para la parafrenia afectiva. Podemos hablar de un síndrome irritado de referencia. Por lo tanto creo que los casos llamados por Kraepelin de paranoia pertenecen a la parafrenia afectiva" (pág. 160). "Algunos pacientes pueden, cuando uno habla de sus ideas, tornarse muy fácilmente irritables, y otros, más entusiastas. Por lo tanto uno u otro polo afectivo, puede predominar según el tipo de idea".

Por ello me parece útil desplegar la clásica clasificación de Leonhard, ya que a ella me adhiero.

A la parafrenia afectiva se la considera una psicosis esquizofrénica no sistemática en razón de no llevar a la grave defectuación de la personalidad tal cual sucede con las formas esquizofrénicas sistemáticas. Además, la parafrenia afectiva tiene tendencia fasofrénica, esto es, a presentar remisiones. Se trata, por un lado, de un delirio persecutorio acompañado de intensa irritabilidad y hostilidad paranoide, que cede rápidamente con neurolépticos. Con el transcurso del tiempo el delirio tiende a permanecer crónico. En comparación con el resto de las parafrenias, éstas están ubicadas en la clasificación de Leonhard dentro de las esquizofrenias paranoides.

Si hubiese que ubicar las paranoias en algún lugar de los grupos psicopatológicos clásicos habría que hacerlo entre las psicosis endógenas, por un lado, y el de las personalidades psicopáticas, por el otro, entre ambos. Desde ya, no cualquiera desarrolla una paranoia.

La personalidad previa en cuestión es, fundamentalmente, la personalidad anormal paranoide o psicópata paranoide o estructura paranoica o catacteropatía paranoica. Los elementos que la conforman son los siguientes: arrogancia, desconfianza, psicorigidez, orgullo, egocentrismo, soberbia, hipersensibilidad, inadmisibilidad de la critica ajena, engreimiento, recelo, susceptibilidad, escasa autocrítica, incapacidad para sentir culpa, reacciones agresivas frente a contrariedades, irónicos, mordaces, distantes, etcétera.

Precisamente, dice Leonhard (Manual de Psiquiatría, pág. 443) "porque si los paranoicos litigantes siguen luchando siempre con tanta intensidad, es porque le es propio a todos ellos: un fondo temperamental hipomaníaco (Specht, Ewald). Por consiguiente la combinación de psicopatía paranoide con temperamento hipomaníaco es la causante de la evolución al delirio querulante".

Dice Goldar (pág. 146): "Tal combinación —arrogancia y desconfianza constantes— constituye el centro del carácter paranoico, que puede conducir al famoso «delirio de los litigantes», como asimismo al clásico «delirio de los inventores», y más allá, al «delirio de los profetas». La barrera que cruzó nuestro enfermo separa dos círculos: por un lado la caracteropatía paranoica, por otro el delirio de persecución".

Pero también se pueden observar delirios paranoicos en otros tipos de estructuras previas de personalidad, tal es el caso de los narcisistas, los sensitivos, los obsesivos, etcétera. Esto implica que quienes desarrollan esta suerte de locura razonante son individuos que presentan este tipo de rasgos dominantes del carácter. Estos elementos pueden presentarse todos o algunos, en mayor o menor grado. Generalmente estos trastornos previos van combinados con otros tipos de trastornos. Puede tratarse de una estructura paranoico-narcisista, paranoico-histriónica, paranoico-obsesiva, etcétera. Lo importante es que ante la posibilidad de estar frente a una paranoia se debe entonces investigar, inmediatamente en el interrogatorio, la presencia de este tipo previo de estructura; ello cierra el diagnóstico definitivamente, en el diagnóstico diferencial de los delirios, que siempre hay que hacer. Las paranoias son infrecuentes en todo el espectro general de la clínica psiquiátrica. Son patologías más fáciles de observar en los consultorios externos de los hospitales generales. Los pacientes a veces deben ser internados porque llevan a cabo episodios de excitación psicomotriz, escándalos, agresiones, amenazas, querellas agraviantes, etcétera, razón por la cual casi siempre hay intervención policial y judicial. Llegan a la consulta por lo general por propia voluntad, cuando el paciente toca fondo en su vida de relación laboral y familiar, ya que no se siente enfermo, pero para negociar su situación accede a ir en consulta con un psiquiatra. Frente al relato de estos pacientes puede perfectamente verse, por un lado, el sistema delirante y por el otro el tipo de personalidad que la sustenta. Por supuesto que el cierre del caso clínico generalmente se termina de hacer con lo aportado por los familiares, amigos y compañeros de trabajo por un lado y con la evolución del cuadro clínico por el otro. Estas psicosis tan particulares son crónicas y de difícil tratamiento; es más: no tienen tratamiento específico. El sistema delirante tiende a perpetuarse en el tiempo, aunque hayan remisiones en el curso, para luego atenuarse en la involución. Todo se torna más difícil cuando el paciente es inteligente, mucho más si es brillante, tiene poder económico u otro tipo de poder.

Dice el CIE-10 (pág. 129) con el código F22.0, bajo el título "Trastorno de ideas delirantes": "Se trata de un grupo de trastornos caracterizados por la aparición de un único tema delirante o de un grupo de ideas delirantes relacionadas entre sí que normalmente son muy persistentes, y que incluso pueden durar hasta el final de la vida del individuo. El contenido del tema o conjunto de ideas delirantes es muy variable. A menudo es de persecución, hipocondríaco o de grandeza, pero también puede referirse a temas de litigio o de celos o poner de manifiesto la convicción de que una propia parte del cuerpo está deformada o de que otros piensan que se despide mal olor o que se es homosexual. Lo mas característico es que no se presente otra psicopatología, pero pueden aparecer de modo intermitente síntomas depresivos, y en algunos casos alucinaciones olfatorias y táctiles. Las voces alucinatorias o los síntomas esquizofrénicos tales como las ideas delirantes de ser controlado, el embotamiento afectivo y la presencia de enfermedad cerebral son incompatibles con este diagnóstico. Sin embargo, alucinaciones auditivas ocasionales o transitorias, no típicamente esquizofrénicas y que no constituyen una parte principal del cuadro clínico, no excluye el diagnóstico en enfermos ancianos... Fuera del comportamiento directamente relacionado con el tema de las ideas delirantes o sistema delirante, son normales la afectividad, el lenguaje y el resto de la conducta".

Dice el DSM-IV (pág. 308), figura con el código F22.0 el denominado "Trastorno delirante". Los criterios son:

A. ideas delirantes no extrañas (por ejemplo, que implican situaciones que ocurren en la vida real, como ser seguido, envenenado, infectado, amado a distancia, o engañado, por el cónyuge o amante, o tener una enfermedad) de por lo menos 1 mes de duración.

B. Nunca se ha cumplido el criterio para la esquizofrenia.

C. Excepto por el impacto directo de las ideas delirantes o sus ramificaciones, la actividad psicosocial no está deteriorada de forma significativa y el comportamiento no es raro y extraño.

D. Si se han producido episodios afectivos simultáneamente a las ideas delirantes, su duración total ha sido breve en relación con la duración de los períodos delirantes.

E. La alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (por ejemplo droga o medicamento) o a enfermedad médica. Especificar tipo (se asignan los siguientes tipos en base al tema delirante que predomine): Tipo erotomaníaco: ideas delirantes de que otra persona, en general de un status superior, está enamorada del sujeto. Tipo grandiosidad: ideas delirantes de exagerado valor, poder, conocimientos, identidad o relación especial con una divinidad o una persona famosa. Tipo celotípico: ideas delirantes de que el compañero sexual es infiel. Tipo persecutorio: ideas delirantes de que la persona (o alguien próximo a ella) está siendo perjudicada de alguna forma. Tipo somático: ideas delirantes de que la persona tiene algún defecto físico o una enfermedad médica. Tipo mixto: ideas delirantes características de más de uno de los tipos anteriores sin predominio de ningún tema. Tipo no especificado.

Clasificación de las psicosis paranoicas

Véase el cuadro anterior

Descripción de las formas clínicas

Por interpretación se entiende el razonamiento en sentido general. Cuando se habla de delirio interpretativo es porque predomina el razonamiento lógico. La lógica interna se conserva completamente, por ello los relatos resultan verosímiles. Son, por lo tanto, discursos lógicos y creíbles. Además, estos pacientes, cuando no están reticentes tienden a mostrar su delirio con un sinnúmero de detalles, expresados con mucha vehemencia, seguridad y autosuficiencia. Todos los detalles son igualmente creíbles. Por lo tanto, lo que el paciente dice, es creíble, lógico y verosímil, pero —y acá está la cuestión— es falso. No es que sea equivocado. El paciente jamás admite esta posibilidad, para él siempre es cierto. Todo sistema de opiniones, con coherencia lógica interna, puede ser verdadero o falso. Para el paranoico siempre es y será verdadero. Para el resto de la gente que tiene sistemas de opiniones sobrevaloradas, de últimas, siempre les quedará la duda de una posible equivocación. Quien no está paranoico admite siempre esta posibilidad. ¿Y el fanático? ¿Cuándo cruza la línea y entra a ser un psicótico, esto es, un paranoico delirante? ¿En qué consiste esa línea entre el fanatismo ideológico por un lado y el delirio de grandeza, por ejemplo, por el otro? La duda opera como elemento de salud, aunque esta última puede llevar al martirio al paciente, en la enfermedad de la duda: el TOC o trastorno obseso-compulsivo, que es otra cuestión. Esta temática razonante, vehemente, que siempre es verdadera para el paciente, se presenta de diferentes maneras: la más común es la persecución.

Caso Nº 1
A.F. Se trata de un paciente de 40 años, físico nuclear, con elevado coeficiente intelectual, que trabaja en Energía Atómica. Es traído en consulta por amigos y por su esposa. Previamente esta consulta fue llevada a cabo por estos mismos, unos seis meses antes. Se pidió ver al paciente. Finalmente éste accedió a venir, ya que su círculo lo tenía muy presionado. En la entrevista a solas con él cuenta que "fue notando, mientras estaba llevando a cabo un trabajo de investigación difícil y fatigoso, que le faltaban notas, cuadernos y archivos", que fue observando que "sus compañeros hablaban entre sí y cuando él se acercaba o pasaba al lado de ellos, éstos callaban". Fue entonces uniendo la pérdida de sus notas con estos compañeros, a quienes empezó a "perseguir, controlar, esquivar y tratar mal", lo que fue generando un clima de mala convivencia laboral, ya que empezó con "acusaciones, careos, pedido de explicaciones, notas, etcétera". El paciente expresa este relato con vehemencia, certidumbre e irrefutabilidad: nada pudo haber sido azaroso, realmente han querido perjudicarlo "por la envidia y celos que le tienen por tener él a su cargo un trabajo mucho más importante". El hecho es que fue tornándose más desconfiado, debía controlarlo todo varias veces, comenzó a colocar sistemas de seguridad más estrictos sobre sus papeles, como "cerraduras, llaves, candados dobles, etcétera". Se tornó receloso y cuidadoso evitando comentar sus investigaciones, malhumorado y agresivo. La distancia laboral interpersonal generada fue cada vez mayor, prácticamente no se hablaba con nadie, se transformó en un ser taciturno y aislado, miraba a todos con desprecio. También llevó este ánimo paranoide a su casa, manteniendo a nivel familiar igual distancia y preocupación. Todos los intentos de su esposa para contraargumentar lo que le sucedía fracasaban e incluso amigos iniciales del trabajo también: nada lo hacía entrar en razones y siempre ofrecía con mucha carga emotiva y enojo todas las pruebas de su instancia de persecución. Su esposa inicialmente creyó que era así, hasta un punto en que ya no pudo entender tanta persecución, por lo menos en el contexto del trabajo de su esposo, así que se contactó con compañeros de éste y se encontró con otra realidad. Esta situación terminó con la suspensión y no renovación del contrato laboral y de investigación. Fuera de esta situación en el trabajo, el paciente siempre mantuvo su mundo de intereses personales y nunca mostró un cambio negativo en su vida personal, cuidado, deportes, hobbies, lecturas, y mantuvo todo dentro de cierto orden, aunque se tornó más obsesivo y además, en palabras de su esposa, el nivel de rendimiento ya no era el de antes y —ella lo notaba— también depresivo y agobiado por la lucha que desplegaba en su lugar de trabajo. Finalmente aceptó tomar unas gotas de haloperidol y algunas benzodiazepinas ansiolíticas. En realidad estaba deprimido. Finalmente se fue de Energía Atómica: "Lograron vencerme, realmente me perjudicaron". Acá se reactivó su ánimo persecutorio. En ningún momento pretendió querellar. Sospechaba, llegó a pensar en la persecución extralaboral, en el seguimiento, se sentía vigilado y pensaba también en la posibilidad de que sus llamadas telefónicas estuviesen interferidas. Posteriorrmente se acentuó el ánimo depresivo y hubo que darle antidepresivos. Al cabo de unos 7 meses de tratamiento mejoró anímicamente, pero mantenía incólume el delirio persecutorio, verosímil, lógico y creíble que siempre exponía con mesura (estaba medicado), aunque en el fondo se podía notar el matiz elevado de su ánimo. Finalmente este núcleo delirante persecutorio quedó como un hecho sobre el cual el paciente dejó de hablar, salvo que cada tanto uno preguntase acerca de él. Además su esposa también notó lo mismo. Se tranquilizó mucho y recuperó su fuerza de siempre. Consiguió trabajo en otra empresa. Durante un par de años de seguimiento siempre insistió en un complot en su contra y siempre manifestó su enojo ante esta situación. Al poco tiempo, en la otra empresa comenzó a notar lo mismo: persecución y que querían perjudicarlo. Es más: comenzó a vincular a ambas empresas en contra de él. El resto de la vida del paciente era igual. Fue deteriorándose econónicamente, ya que fue nuevamente dejado sin trabajo por el mismo motivo. En síntesis, este paciente siempre tuvo la idea delirante de persecución presente y ésta siempre mostró las características de ser verosímil y creíble. Nunca se detectó otro fenómeno psicopatológico. La estructura previa de personalidad era la de una caracteropatía paranoica con rasgos obsesivos: era notable su soberbia, psicorigidez, falsedad del juicio y egocentrismo, ya que todo giraba alrededor de él y nunca admitió la posibilidad de haber errado en sus investigaciones, etcétera. Era un ser inteligente pero difícil para convivir, siempre había en su mirada un aire distante y de cierto enojo, no permitía un mayor acercamiento personal. Era su ánimo depresivo recurrente el que permitía que viniese a consultar a un psiquiatra, además de la exigente presión de su esposa.

Otro tema dentro de la interpretación es la grandeza o megalomanía. Acá el paciente interpreta que lo que él cree es la verdad absoluta. El soberbio equivocado ante la realidad cambia de opinión, esto es, termina admitiendo su error, aunque parezca lo contrario. En el paranoico todos sus sistemas de creencias y juicios de valor son la verdad. Acá, si bien puede haber persecución, lo que domina es la idea de superioridad. El campo laboral puede ser cualquiera. Estos pacientes con su habitual psicorigidez creen que lo que ellos piensan es la certeza y no admiten crítica ni refutación ni contradicciones. Buscan la vuelta intelectual para que nuevos conocimientos ingresen a su sistema. Terminan armando un cuerpo doctrinario completamente lógico y creíble, pero precisamente falso. Y cuando el enfermo tiene que defenderlo lo hace sin la más mínima autocrítica. No es el investigador empecinado obsesivamente con una idea a la que persigue, analiza y estudia, donde se puede detectar siempre la duda como una constante. El paranoico parece un intelectual. Es un inauténtico del pensamiento, ya que al no dudar se fanatiza. Rara vez consulta a un psiquiatra, en realidad si lo hace es porque se ha deprimido ante el fracaso que le generan sus actitudes. Mientras el paranoico perseguido cree, por sus interpretaciones mórbidas, que lo quieren perjudicar, el paranoico megalómano cree, también por interpretaciones anómalas, que es superior. A diferencia del soberbio, estos megalómanos carecen de autocrítica.

Otro aspecto ofrecen los llamados "arregladores". Estos pacientes creen tener las soluciones para todas las cuestiones políticas, sociales, económicas, religiosas, científicas, filosóficas, etcétera. Son obviamente megalómanos. Creen de la misma manera —paranoicamente— en su sistema de creencias. Pueden tener una actitud combativa y comprometida con el sistema al cual combaten o defienden. Acá pueden rozar con los fanáticos idealistas. Pero la pasión no es tan intensa como en estos últimos, que llevan las cosas hasta las últimas consecuencias. Es más intelectual y pasiva. No es una acción como la del fanático. Es un pensamiento irrefutable de poder arreglarlo todo. Ellos tienen esta verdad incuestionable. Cuanto más inteligentes, como en todo el círculo paranoico, más complejo es el problema para los que rodean a este paciente. El hecho es que a la larga fracasan porque no arreglan nada. Y consultan porque se deprimen secundariamente.

Dentro del grupo de las psicosis pasionales de Clérambault se agregan hechos notables desde todo punto de vista. Sobre la base de una estructura paranoica u obsesiva se agrega la pasión, o sea la valencia afectiva que genera gran acción. La reivindicación es el afán de buscar reparación moral ante un daño u ofensa recibidos. Hay que reivindicar a toda costa. Si bien este sentimiento lo podemos padecer todos, ya que es justo querer reivindicación ante un daño, esta situación con el transcurso del tiempo cede, se enfría. Y así, cuando uno quería litigar, ahora afloja, no tiene ganas o no le interesa más. En cambio, en la paranoia reivindicatoria este afecto permanece incólume y moviliza todo tipo de acciones, durante mucho tiempo, ya que se retroalimenta continuamente. A veces, ante situaciones que normalmente se pueden evitar, acá es motivo de juicio, de una nota o de un cuestionamiento verbal. No dejan pasar nada, no es que sean quejosos mórbidos; ante un daño quieren a toda costa una reparación, pero a veces ésta es absurda. Si no la obtienen, se quejan o hacen una nota o se embarcan en un juicio costoso e innecesario o llegan a cometer lesiones por arrebato o se convierten en perseguidores. Esto es, se tornan peligrosos. Estas personas se detonan fácilmente de esta manera. Fuera de ello son seres normales que trabajan sin mayores problemas. Pero con el tiempo se hartan de él porque agotan con tanta nota, querella, agresividad, pedido de explicaciones y búsqueda de reparación que nunca obtienen.

En el libro de Colina y Alvarez (pág. 219) consta de P. Serieux y J. Capgras: el delirio de reivindicación (delirio convincente) es menos un "delirio" que la manifestación de una personalidad psicopática. El delirio de reivindicación parte de una idea fija, en el de interpretación se llega a una idea fija tras una larga fase preparatoria. El reivindicador quiere hacer triunfar su idea obsesiva, el interpretador comienza por emitir juicios falsos sin un plan determinado. Dice (pág. 202): en el delirio de interpretación hay:

1. Interpretaciones delirantes,
2. Ausencia de alucinaciones,
3. Persistencia de la lucidez y actividad psíquica,
4. Evolución, por extensión progresiva de la interpretación,
5. Incurabilidad sin demencia terminal.

Cita a Regis (pág. 201): "La interpretación delirante es a la idea delirante lo que la ilusión es a la alucinación". K. Serieux y Capgras circunscriben la paranoia en relación a estas especies clínicas de interpretación y de reivindicación (pág. 205). Hay dos tipos de reivindicación:

1) El delirio reivindicador egocéntrico (pleitistas, ciertos artistas, literatos incomprendidos, perseguidos hipocondríacos, amorosos, etcétera),

2) El delirio de reivindicación altruista (inventores, reformadores, profetas, taumaturgos, fanáticos, anarquistas, regicidas y magnicidas (pág. 209).

El reivindicador es un obseso, ya que no vacila en sacrificar su fortuna, su familia, su libertad y su propia vida ("odio enfermizo" de Morel) (pág. 215).

Serieux y Capgras resumen así estos delirios:

1) Delirio de interpretación (error del juicio), y
2) Delirio de reivindicación (ideas obsesivas, fijas, con exaltación pasional).

Esto equivale a lo esquematizado por Clérambault en su clasificación: paranoia y psicosis pasionales (erotomanía, reivindicación y celos) respectivamente (pág. 264).

Caso Nº 2
M.P., de 28 años. Hace dos años sufre un accidente de trabajo mientras iba subiendo por una escalera; en efecto, se le cae un matafuegos en la cabeza. Se desmaya y es llevado a una clínica donde queda internado una semana en observación. En este plazo sus amigos y jefes no lo van a visitar y atender como él pretende, lo cual le genera mucho disgusto y enojo. Cuando se reintegra a su trabajo nota que el recibimiento es frío y que sus jefes no lo reciben como debieran, que sus compañeros prácticamente se desinteresaron de él y que ahora se explica por qué no fueron a verlo a la clínica con la frecuencia que para él hubiese sido la necesaria. Al poco tiempo de estar trabajando su malestar interpersonal se va acentuando, se torna retraído, enojoso, irritable, malhumorado y agresivo. Un buen día, a raíz de un entredicho dispara contra uno de sus jefes una crítica hostil, de que fue injustamente tratado durante su internación, en la que merecía mejor trato en razón de su amplia dedicación al trabajo desde siempre. Acusa enérgicamente también a sus compañeros. Dada la situación hostil, M.P. comienza a ser relegado de funciones, los compañeros se alejan cada vez más, no lo saludan, lo que genera que haga una nota ante el gremio y otra ante la superioridad de la empresa. Estas notas se van repitiendo. El rendimiento laboral disminuye. El afán de reivindicación no cede. Ya en la consulta se constata que se trata de una estructura paranoica típica. Quiere simplemente una reinvindicación moral, no quiere dinero ni una indemnización, quiere ser reconocido, "que le pidan perdón, que acepten públicamente que la trataron mal". Toda esta historia se pudo conformar porque M.P. concurrió al principio con un compañero de trabajo. Se le dieron licencias laborales, aceptó hacer psicoterapia, no aceptó medicación alguna. Al cabo de tres meses seguía con el mismo vigor reivindicador. Esto motivó otras notas a sus superiores, aduciendo que esta situación injusta lo había llevado a enfermarse de los nervios dificultándole trabajar con normalidad. Pocos meses más tarde se presenta una leve mejoría y se reintegra a su lugar de trabajo. Pero no todo vuelve a ser como antes, esto es cierto. Lo tratan diferente, porque ha deteriorado su relación con el grupo. Esto genera que el paciente considere que se vuelve a cometer otra injusticia, porque no le dan la tarea que él sabe desempeñar y solamente le dan labores inferiores o subalternas. Otra vez más surge la nota a su jefe, al gremio, al presidente de la empresa, etcétera. Nuevamente aparece el ánimo irritable querellante. Un día a raíz de una discusión de trabajo tiene una violenta pelea con su jefe, quien lo suspende. Esta situación le genera algo así como una "reacción paranoide breve", que obliga a dar intervención policial con internación posterior en una clínica psiquiátrica. A los 10 días se va de alta porque no lo encuentran psicótico. Sale medicado con neurolépticos. En la entrevista está muy recuperado y tranquilo. De buen ánimo. Cuando le pregunto más a fondo, me responde que "todo esto ha sido un complot y que realmente, si bien hoy estoy tranquilo, cuando me mejore más voy a iniciar un juicio laboral, con juicio a todos por separado, ya que me he informado bien con un abogado, también, le voy a hacer juicio a la empresa... aunque me pidan disculpas de rodillas y me paguen todo, no los perdono". Este paciente intentó iniciar varios juicios, que no prosperaron, pues no había mérito suficiente para los abogados. Finalmente lo hechan con una indemnización, el paciente no la acepta e inicia otro juicio por daños y perjuicios. Ésta era su lucha y el sentido de su vida.

Caso Nº 3
F.B., de 40 años. Contador. Hace dos años rompe una relación luego de estar 16 años de novio. Estaba además unido profesionalmente con su ex novia. El hecho es que este paciente obsesivo, minucioso, insulso y de rostro inexpresivo no acepta esta situación. Pues se siente perjudicado desde todo punto de vista, a pesar del tiempo transcurrido. Cuando sería más razonable suponer que ya tendría que haber elaborado esta separación, es al revés, está más enconado que nunca. Quiere a toda costa una reivindicación, una reparación moral, que no es económica, es moral, "que me pida disculpas y reconozca que yo tengo razón. Y que todas las cosas que ella me imputa tienen otra versión, que es como yo las veo, y que si ella me escuchara atentamente vería que tengo razón y capaz que así las cosas cambian. Esto no puede quedar así". Es que además tiene la secreta esperanza de que va a poder reconciliarse con su ex novia, pues todavía no entiende por qué lo dejó "si estuvimos 16 años juntos", ya que los argumentos que ella esgrime, si realmente me escuchara, seguramente la harían cambiar de opinión". La llama por teléfono, la amenaza, la insulta, le grita, le hace planteos, le pide disculpas, etcétera, a altas horas de la noche y en cualquier momento. El hecho es que su ex novia ha pedido ayuda al hermano, pues se siente atemorizada y pide por favor que se haga algo con F.B., pues ha ido a golpearle la puerta y amenazarla con matarse. Cuando al paciente, en una reunión familiar, se le pide que vaya a vivir con su familia, pues se ha tornado peligroso para sí y para terceros, la dureza y firmeza de su rostro se tornan mas notables. No le entra un sólo argumento diferente a la constelación de pensamientos con la cual se maneja. Es inútil contraargumentar. Es un pícnico, cavilante y obsesivo de rostro apagado.

El idealista apasionado es una forma clínica del delirio de reivindicación más combativa. El tema puede ser tanto religioso como político. Para ellos el fin justifica los medios, lo cual los torna siempre peligrosos. Sobre todo cuanto ostentan poder sobre las personas. Ya que su fanatismo ideológico, que no admite críticas, los lleva a acometer contra la norma social vigente. Para llegar a sus metas, productos de sus ideas delirantes paranoicas apasionadas, no dudan en emplear métodos violentos de todo tipo. La historia de la humanidad tiene sobrados ejemplos de estos individuos, de variado signo político, que por una idea matan y cometen grandes atropellos contra la humanidad o contra determinados grupos. Los hechos más resonantes de estos líderes idealistas carismáticos son las sectas violentas que se autoeliminan, llevando a sus seguidores, casi siempre marginales de la normalidad, a suicidios colectivos.

El inventor delirante tiene la misma pasión de un verdadero inventor, pero ante el fracaso, los verdaderos aprenden e intentan un cambio de rumbo o abandonan el proyecto. Los delirantes no, insisten en la misma idea, se creen no comprendidos, no admiten la crítica y siguen empecinados en su proyecto de invento fracasado. Cuando tienen recursos económicos importantes se gastan fortunas y arrastran a muchos detrás de ellos. Piden préstamos, se arruinan. Siguen insistiendo con planos, proyectos, etcétera. Dan todo tipo de explicaciones y estudian permanentemente todo aquello que sirva, para insistir en lo mismo. Fuera de ello son también personas comunes y normales.

Caso Nº 4
A.S., de 52 años, es un médico que cree haber descubierto la cura del cáncer. Inicia sus investigaciones de una manera genuina. Gran personalidad, muy talentoso, seductor y trabajador. Sus trabajos de investigación los emprende sólo acompañado por un grupo de seguidores. Posee fortuna personal y autofinancia toda su gestión. Si todo sale bien se cree candidato al premio Nobel y con esta idea tiene seducidas a su familia y colaboradores. El tema en cuestión es el germen de trigo que tendría una cualidad al parecer anticancerosa. Invierte su fortuna en esta tarea. No intercambia sus experiencias con nadie, no publica, no viaja al extranjero, no se muestra, se mantiene oculto por temor a que le roben la idea. Está muy apasionado y eufórico. Posee unos cuantos casos de tratamientos exitosos fotografiados y armados con precisión, pero no admite nada de nadie, mucho menos de colegas a quienes acusa de ignorantes e incapaces. Sus colaboradores no son médicos, sino de otras profesiones (químicos, biólogos, etcétera), posee secretarios, etcétera. Además, estudia filosofía (termina la carrera) para entender mejor la epistemología de la ciencia. Invierte todo su dinero para obtener un germen de trigo purificado, para luego administrárselos a sus pacientes. Hay en realidad una carpeta con cuatro casos exitosos y nada más. Lo notable es que muchos pacientes quieren tratarse con él y podría, seguramente, haber ganado mucho dinero prometiendo la cura del cáncer, pero no, no quiere hacer esto, lo que desea es investigar cada vez más. Con la carpeta de escasos casos exitosos pide un préstamo al gobierno, ya que agotó todos sus recursos. Oculta expresamente, con este tratamiento, sus numerosos fracasos. Munido solamente de los pocos éxitos intenta obtener un préstamo por otras vías. La familia, al principio, lo creía un genio, pero ahora, ante la situación económica empieza a plantearse qué hacer y a dudar. Fracasa el préstamo. Se le alejan los colaboradores. Culpa al país, a otros médicos, a sus colaboradores y a su propia esposa por no poder seguir adelante con sus investigación, no admite la más mínima crítica científica y personal. No quiere publicar nada. Deja su consultorio. Con su personalidad sobrevalorada y soberbia se queja, critica y fustiga constantemente al sistema. El hecho es que se deprime ante el fracaso y esto motiva la consulta al psiquiatra. Una vez mejorado sigue creyendo que el germen de trigo purificado con su técnica es la cura del cáncer y, es más, que tendría que haber llegado muy lejos en su carrera profesional. Pero el sistema lo ha traicionado. No puede admitir que fracasó, pone afuera toda la culpa, él no está equivocado. No me ayudaron. Posteriormente deja el tratamiento y se refugia en su consultorio.

Finalmente están los pacientes que presentan la idea de que tienen una enfermedad incurable, generalmente un cáncer, pero que el médico y su esposo (generalmente son mujeres) complotados le ocultan esta información. Todo está alimentado, desde ya, por dolores (cenestopatías) corporales de diverso tipo que no mejoran regularmente. A pesar de todas las argumentaciones siguen creyendo que se les oculta la información de que tienen algo malo y grave. Por supuesto, se somenten a todo tipo de estudios, operaciones y cambio de médicos. Son muy criticadoras de los profesionales de la medicina y de toda la medicina. Desconfían, no cumplen regularmente los tratamientos, no entienden razones, son agresivas, y no rara vez se embarcan en un juicio contra algún médico por supuesta mala praxis. Acá se tornaría en una paranoia hipocondríaca litigante. O hay una propensión a desconfiar y creer que se les oculta información sobre su verdadera enfermedad, o se tornan litigantes, generalmente, contra los médicos. Fuera de ello son totalmente normales. A veces están muy medicadas y/o son propensos a la automedicación múltiple. Siempre desconfían y tienen rasgos variables de la estructura paranoica. Estas pacientes en realidad son atormentadoras para los médicos ya que no perdonan un fracaso y un fracaso confirma lo que ellas piensan de los médicos: que son todos incapaces.

Caso Nº 5
A.P., de 48 años. Cenestópata de toda la vida. Estructura paranoica de personalidad. Trabajadora independiente. Criticadora de todo. Sobre todo de los médicos, que no aciertan con un diagnóstico y un tratamiento. El hecho es que un buen día, a raíz de ver hablando a su esposo y a su médico en el pasillo, entendió rápidamente lo que sucedía: "Tengo algo malo y me lo ocultan, y ambos se han complotado para no decirme nada. En realidad lo que tengo es un cáncer y no voy a admitir que me oculten lo que tengo". Increpa al médico y a su esposo. Va de consulta con otros profesionales y sigue creyendo lo mismo, el médico le oculta lo que tiene porque su esposo se complota con ellos. Se ofende cuando le sugieren ver un psiquiatra. Gran tomadora de analgésicos, ansiolíticos, etcétera. El trabajo la tranquiliza. Cuando concurre finalmente a la consulta munida de montones de estudios, etcétera, confiesa tener la idea, la convicción y la certeza de tener un cáncer de útero, incurable y que todos están complotados por el esposo, a quien acusa de instigador, cruel e inservible, todo así tramado porque él se considera un fracasado, y ella exitosa ya que es la que gana más dinero. A pesar de estas acusaciones, el esposo acompaña pacientemente a su esposa a la consulta y soporta todo estoicamente. La paciente da detalles de conversaciones, gestos, etcétera, donde ha visto a su esposo hablando con los médicos. Se la trata con antidepresivos y luego neurolépticos. No hay cambios. Por un lado las cenestopatías pelvianas son irreductibles y por el otro las ideas patológicas también. Cuestiona severísimamente a la medicina y a los médicos. Fue operada por un mioma y está en su ánimo querellar al médico cirujano porque se le pasó ver si tenía o no un cáncer de útero. Por supuesto intentó todas las medicinas alternativas. Cuando se le da una explicación de lo que realmente tiene se ofende y contraargumenta. Decide no venir más.

La erotomanía es la creencia de que uno es amado por otro a distancia. Es la convicción delirante que otro nos ama, pero por diversos motivos este amor nunca se concreta. Se pueden generar tres situaciones:

La primera es la de aquel que cree que alguien conocido se ha enamorado de él y los argumentos en los que basa dicha suposición son gestos, miradas, la forma en que se sonrió, la manera en que se quedó escuchando, la forma en que sentó cuando ella ingresó al recinto, etcétera. Posiblemente haya habido algún intercambio de palabras pero nada más. Por todos estos simples hechos estas personas creen con convicción que son amados silenciosamente, a distancia, por esa persona elegida, que generalmente ocupa un rol social destacado.

La segunda posibilidad es el que se cree amado por alguien realmente relevante de la sociedad pero donde jamás hubo el más mínimo contacto, algunos creen ver en la televisión mensajes dirigidos hacia ellos, otros tratan de acercarse para ver de cerca a su supuesto amado en presentaciones públicas. Se embarcan en enviar permanentemente cartas de su amor oculto y clandestino.

La tercera posibilidad es cuando en el punto de partida de una ruptura amorosa o un amor que estuvo a punto de concretarse, etcétera, el paciente no admite ser abandonado e interpreta que, a pesar del desdén y desprecio que está sufriendo, el motivo real es que es amado por el otro a pesar de su alejamiento, es más, lo justifican. Estas situaciones generalmente pueden producir reacciones paranoides que se agotan en el tiempo, otros durante mucho tiempo siguen diciendo que mi ex novio, el que me dejó, aún sigue enamorado de mí. La única cuestión de estos delirantes es que a veces pueden en un arrebato agredir, lesionar o matar a su otro enamorado inocente.

Caso Nº 6
S.P., de 24 años. Tiene un fugaz romance con un jefe en su lugar de trabajo. Este último decide cortar esta relación. Ella inicia una acción que va a durar más de un año. La paciente insiste en que su jefe está realmente enamorado de ella, pero que no se atreve a seguir por cobardía a dejar a su esposa y casarse con ella. No admite otra posibilidad. Tiene la convicción íntima de que todo es así. El afán de ésta es insistir en que el amor de él hacia ella es una realidad. Inicia entonces una campaña escrita, de enviarle por correo notas de amor, poemas, escritos extensos, libros, cassettes, flores, etcétera, diariamente. Dedica toda su energía en enviarle por correo todo tipo de notas de amor. No desea perjudicarlo, lo considera una víctima de sí mismo, por su cobardía. Culpa a su actual esposa y a su trabajo. No quiere reivindicación ni venganza. Acepta, traída por su padre, venir en consulta. Todo esto motiva el alejamiento de su lugar de tarea. Nunca lo llamó por teléfono ni se le apareció en público, ni le hizo escándalo alguno. Sólo se limita a mantener una intensa correspondencia escrita. Le llega a enviar un libro completo de poseías, hechas por ella, dedicadas a él, etcétera. Le hace poemas a razón de uno por día y luego se los envía. Siempre habla de su amor maravilladamente. No le quiere hacer daño e insiste en que éste realmente la ama en silencio. Pasados ya unos cinco meses, a pedido de él, se encuentran. Éste le pide que no le envíe más cartas, ya que le ha generado una situación gravísima con su esposa. Aparece posteriormente una denuncia policial de parte de la esposa, que detiene momentáneamente la actividad de la paciente. De todos modos, dice S.P. que "cuando estuve con él pude notar en su mirada que, efectivamente, estaba dominado por su esposa y que certeramente seguía enamorado de mí". Decide entonces luchar hasta el final luego de una tregua. Es citada por la policía. Se promueve un encuentro entre la paciente y su ex jefe. Éste le cuestiona duramente el daño que le ha producido. S.P. también le cuestiona el sufrimiento que le ha causado, luego con dulzura le dice: "¿Por qué no reconocés, mi vida, que me seguís queriendo y que estás loco de volver conmigo", se pone amorosa. Su ex jefe decide suspender la entrevista y la amenaza verbalmente con que no siga y la trata duramente, y categóricamente le niega quererla, es más: la odia. Ella se limita a reírse e insiste en que "no seas cobarde, vos no querés reconocerlo". Luego de este encuentro la paciente frena la correspondencia, pero continúa una acción escrita, en su casa, que es incesante, de poemas, escritos, junta recortes, novelas de amor, etcétera. Dice que se va a dar una tregua. Lo más notable es la certeza íntima que tiene de que este hombre la ama realmente, y no hay argumentos que se le puedan enfrentar para romper este círculo donde ha caído. No admite jamás que esté enferma ni admite tomar medicación alguna. La estructura de personalidad es sobrevalorada, histérica, sensitiva y obsesiva. La situación generada se agota lentamente con el transcurso de los meses, habiendo durado aproximadamente un año.

El delirio celotípico es la convicción delirante de que uno es engañado por su pareja. Como siempre sucede, es probable que tal engaño suceda, ya que son hostiles y descalificadores. Pero en realidad, el hecho es que lo que agregan después es delirante y carece de fundamento cierto. Por ello son torturadores morales de sus cónyuges y les hacen la vida imposible. A veces, luego de una golpiza propinada y por denuncia policial posterior acuden al psiquiatra para salir de esta situación, atormentadora para el otro. Lo notable es que luego de estar más calmados y tranquilos la idea del engaño no se les borra de la cabeza y conviven con ella durante mucho tiempo hasta otro episodio semejante, que a veces termina en el crimen. Siempre conviene descartar el alcoholismo crónico y el abuso de sustancias, ya que son de hecho más frecuentes.

Caso Nº 7
A.H.P., de 45 años, dueño de una empresa de ferretería industrial. La estructura de personalidad es arrogante, soberbia, con mirada huidiza. Acepta concurrir al psiquiatra ya que su esposa le ha pedido el divorcio en razón de los hechos que me pasa a relatar. Hace un par de años va notando situaciones que lo llevan a la convicción de que su esposa le es infiel. Contrató a un agente privado para seguirla. A pesar de no poder comprobar nada, su idea de ser engañado no se atenuó. Le puso grabadores especiales que graban las conversaciones telefónicas. Se pasaba horas escuchando todo. Confiesa no haber encontrado una verdadera pista en las conversaciones grabadas; de todos modos saca conclusiones que alimentan la idea de la infidelidad. Cada tanto tiene accesos de agresión verbal y física contra su esposa a quien hostiga y le pide confiese de una vez por todas. Los hechos son nimios, por ejemplo, la esposa, que trabaja en su empresa, necesariamente interactúa con otras personas, sobre todo hombres, y el paciente interpreta: saludos, gestos, miradas, forma de hablar por teléfono, forma de vestirse, de sentarse, de cruzar las piernas, de caminar, etcétera, como el paso seguro a la infidelidad. Un último planteo terminó con denuncia policial por parte de la esposa, ya que la amenazó de muerte. Ante el inminente abandono de la misma decide venir al psiquiatra. Pero acá lo único que hace es acusar a su esposa. Llegó incluso a sacarla del trabajo. Está absolutamente convencido que su esposa lo ha engañado. Razón por la cual no quiere acceder más sexualmente con ella. Duermen en camas separadas. No acepta medicación alguna. Pide que le extienda un certificado donde diga que no está loco. Sus hijos se han alejado de él. A pesar de la ausencia de constatación su idea sigue irreductible, e incluso los intentos de su mujer de convencerlo de su error también. Se entrevista a la esposa por separado, quien apesadumbrada y ofendida, manifiesta sentirse atemorizada, amenazada y con miedo por la persecución de que es objeto. Me jura que jamás le fue infiel (¿por qué no creerle?). Se descarta el alcoholismo.

El delirio de relación de Kretschmer consiste en un delirio persecutorio instalado en una personalidad previa denominada sensitiva. Esta estructura se caracteriza por propensión al aislamiento, hipersensibilidad, timidez, escrupulosidad, dificultad para relacionarse con el sexo opuesto, obsesividad, sentimientos de inferioridad, inseguridad, etcétera. Son mujeres solteras que pasados los 30–35 años, a raíz de un conflicto de relación, ya sea una ofensa, humillación o desengaño amoroso, generan un delirio persecutorio con su entorno habitual. Son personas que están generalmente bien instruidas. El hecho es que se concentran en su trama delirante perdiendo rendimiento laboral. El delirio logra mejorar moderadamente con neurolépticos. Sufren mucho su situación. Es sólo un aspecto de su personalidad el que se enferma, ya que por lo demás pueden seguir operando normalmente. El delirio está dentro de lo verosímil.

Dice Kretschmer (pág. 189) sobre la delimitación del delirio sensitivo-paranoide: éste constituye un tipo patológico o tipo reactivo paranoico. Sus características etiológicas principales son:

1) El delirio surge sobre la base de una tara hereditaria grave en personas de gran labilidad reactiva;

2) La constitución psicopática congénita se caracteriza, en su aspecto biológico general, sobre todo por su agotabilidad, con inhibiciones sexuales excesivas y falta de pulsión erótica;

3) Con estas premisas endógenas la génesis de la afección es psicológico-reactiva. Se caracteriza por la tríada carácter, vivencia y ambiente;

4) El delirio sensitivo-paranoico deviene condicionado por la disposición caracterológica. Cuanto más sensitiva es ésta, tanto más típicamente aparece. En lo que respecta al curso del delirio (pág. 199) dice: "La presencia de una viva reactividad psicológica en todos los estadios patológicos, su tendencia a la curación en los casos puros y más leves y la perfecta conservación de la personalidad aún en los casos graves". De estas observaciones se desprende una ley fundamental de la caracterología psicopática: "En un carácter con diversas posibilidades reactivas, una reacción patológica determinada es desencadenada de un modo específico por la vivencia clave correspondiente".

Se presenta una observación claramente perteneciente al grupo de los delirios sensitivos de relación donde los pacientes sienten que las demás personas que los rodean en su cotidianeidad conocen sus más secretos pensamientos y sentimientos.

Caso Nº 8
A.B.D., de 44 años, soltera, profesora de literatura en un colegio secundario religioso. A raíz de una supervisión que se llevó a cabo en el colegio donde trabaja, ésta fue observada. No admite esta crítica a su trabajo y se deprime con mucha angustia. Falta un par de días al colegio, se recupera y vuelve a trabajar. Pero empieza a sentirse vigilada y observada. Cuando da clases se siente también observada, por sus alumnos, de manera diferente. Cuando corrige las pruebas escritas cree ver en un error o en una mala redacción una referencia hacia ella. Cuando entra al colegio y mientras está en la sala de profesores se siente observada, cree que saben cosas íntimas de ella. Es muy religiosa y se torna más religiosa. Es una persona longilínea de cara afilada, muy sensible, tímida y ensimismada. Sufre mucho que la hayan cuestionado como profesora en el colegio. Cree que todos se burlan de ella. Además se ha deprimido. Es tratada con antidepresivos y neurolépticos. Mejora mucho. Pero persiste la ideación autorreferente. Pasar por la dirección del colegio le genera gran ansiedad. Cuando tiene que saludar a la directora siente que ésta la mira de una manera distinta al resto, que la controla y vigila. Todo esto ha llevado a la paciente a aislarse cada vez más. Se le indica licencia laboral. Se va a vivir con su familia, ya que vive sola. Mejora. Se ha tornado hiperreligiosa. Se siente ahora muy culpable por no haber rendido lo suficiente ante sus alumnos. Finalmente vuelve al colegio más recuperada. Persiste la ideación desconfiada. Sigue con la convicción de que sus compañeras saben de sus intimidades. Se esfuerza para dar clase y se sobreexige. Además un pensamiento invade a esta paciente: siente que ha fracasado ante su familia, que esperaba mucho más de ella. Vuelve a deprimirse con mucha angustia e ideación suicida. Otra licencia laboral, antidepresivos y haloperidol. Confiesa luego que todo esto se debe a que tuvo un enamoramiento hacia otro profesor. Que todo el mundo lo sabe y que por ello fue reprendida. En realidad nunca cruzó palabras con este compañero, fueron miradas, y algunas conversaciones triviales sobre lo cotidiano. Fue un enamoramiento secreto por parte de ella. Finalmente luego llegan las vacaciones y con licencia laboral más prolongada cede parcialmente la ideación delirante y más mejorada anímicamente vuelve a trabajar al año siguiente. Entre los antecedentes familiares consta: una tía paterna suicida. Un hermano padece depresiones periódicas. Una prima sufrió un episodio psicótico místico debiendo quedar internada y otra prima presenta una caracteropatía religiosa con propensión fanática.

Caso Nº 9
A.P., de 56 años, soltera, jubilada, vive sola. Longilínea, asténica, tímida y depresiva. De rostro algo desagradable porque tiene un rictus de malhumor. Un buen día tiene un altercado con el hijo de un vecino, donde éste la ofende diciéndole "vieja loca". Desde entonces dice que estos vecinos se ríen de ella, que le hacen burlas, porque saben que es lesbiana y que además han notado que se masturba mucho y que tiene pensamientos pecaminosos. El hijo del vecino, al pasar un día por la puerta de su casa, además de no saludarla, hace un gesto con la nariz, que la paciente interpreta inmediatamente como que había olido algo feo en ella, un mal olor que ella despedía. Rápidamente fue a darse un baño. Como notó algo de flujo vaginal pensó que dicho olor vendría de allí, que por otra parte ella no sentía. Consultó un ginecólogo quién no le encontró nada. Estaba muy angustiada porque conocían su intimidad. El otro día estaba el vecino en el techo arreglando una antena de televisión junto con su hijo y vio que hacían comentarios entre ellos, que A.P. interpretó como que comentaban que era lesbiana y lo único que piensa es en mujeres. Finalmente consulta con psiquiatría traída por una amiga. La paciente se considera heterosexual, pero su vida sexual ha sido muy escasa. Está muy apesadumbrada, avergonzada e indignada por lo que le sucede. Quiere mudarse. Está deprimida. Piensa que todo es irreparable. Es medicada con haloperidol y ansiolíticos, mejorando notablemente. Remite rápidamente la ocurrencia de despedir un mal olor de su cuerpo e incluso admite lo falaz de pensar que crean que es lesbiana. La hermana está internada en un hospital psiquiátrico. La madre también tenía problemas mentales.

Kretschmer (pág. 16) cuestiona la autopsicosis circunscripta de Wernicke basada en ideas sobrevaloradas, que considera son simples observaciones y no cuadros patológicos. Dice luego que Friedmann ha estudiado más a fondo este tema, al aludir a formas paranoicas ligeras e intentar incluir sus síndromes considerándolos como un subgrupo de la paranoia crónica verdadera de Kraepelin, con la particularidad de un curso suave y una relativa curabilidad. Dice Kretschmer (pág. 21): "De hecho las investigaciones sobre el carácter paranoico han dado hasta ahora el único resultado —que en general se acepta— de que no existe una disposición paranoica en sí, sino que diferentes caracteres pueden llevar a la paranoia". Agrega (pág. 23): "Los rasgos generales de la paranoia abortiva, según Gaupp, son: disposición básica psicasténico-neurótico-obsesiva. Durante la enfermedad, formación delirante insidiosa, afecto pasajeramente depresivo-temeroso, reconocimiento a medias de la enfermedad, oscilaciones del curso y ausencia de egoísmo destructor". El cuadro patológico que Gaupp describe aquí no se encuentra situado directamente en el terreno de las ideas sobrevaloradas de Wernicke y de la paranoia leve de Friedmann. Pero aquí es importante reconocer que lo que Friedmann describe como "paranoia leve" y Gaupp como "paranoia abortiva", no es, en manera alguna, idéntico. El primero juzga el delirio de referencia sobre todo desde el punto de vista del suceso desencadenante, mientras que el segundo lo considera desde el punto de vista del carácter que constituye su fundamento.

Las psicosis paranoica periódica de Friedmann consiste en paranoias periódicas de poca intensidad que remiten rápidamente y mucho más con neurolépticos. Lo llamativo es la lógica con que los enfermos defienden esta situación, a veces poco creíble. Siempre pueden detectarse factores desencadenantes. Fuera de este delirio persecutorio de buen pronóstico los pacientes se mantienen intactos en su vida de relación, profesión, trabajo, etcétera.

Caso Nº 10
A.P. de 45 años, soltera, vive sola en un departamento céntrico. Trabaja en una oficina de comercio exterior en un cargo de nivel medio. Es inteligente, educada y de buena presencia. Es sensible, obsesiva y meticulosa. Tiene además un ánimo paranoide, de sospecha, que puede controlar sobre todo en su lugar de trabajo. Le gusta ir al cine, tiene amigas, le agrada pasear por la zona de la Recoleta, leer, etcétera. El hecho es que padece estados paranoicos persecutorios periódicos. Cada uno o dos años padece delirios persecutorios semejantes que le duran dos o tres meses, generalmente desencadenados por conflictos laborales, que cada tanto tiene, y que a veces le originan un nuevo episodio. Estos conflictos son el olvido de un documento, el extravío de un expediente, el reto de un jefe, un mal gesto, etcétera. Los estados persecutorios jamás la llevaron a dejar su trabajo ni le perturbaron realmente su rendimiento laboral ni interpersonal. Un día, cuando llega a su casa, tiene súbitamente la sospecha de que alguien ha entrado a su departamento. Porque cuando giró la llave de la puerta para abrirla la notó algo trabada, a partir de ahí pensó: "Alguien ha entrado". En efecto, una vez adentro de su departamento notó que todo estaba cambiado, pero sutilmente, la plancha no estaba exactamente donde ella la había dejado, el centro de mesa estaba levemente corrido hacia la derecha, la puerta del baño estaba abierta y ella la había dejado cerrada, su botiquín donde ella guarda todas sus cosas personales estaban ligeramente corridas, el placard había sido examinado, porque notó que el orden con que ella guardaba todo no era el mismo; ya con plena convicción de que habían entrado en su casa, decide cambiar las cerraduras y llama por teléfono a un cerrajero conocido, durante la llamada nota que hay un ruido en la línea e interpreta que su teléfono está pinchado. Viene el cerrajero, le cambia las cerraduras, coloca otra más, y cuando se va a trabajar al día siguiente realiza una observación minuciosa, meticulosa y obsesiva de toda su casa y se va. Cuando sale del departamento ve al portero reírse, e inmediatamente vincula a éste en su contra y lo ubica como principal sospechoso de haber ingresado a su departamento. El portero no tiene las llaves de su casa. Cuando vuelve, luego del día de trabajo, siente exactamente lo mismo, habían vuelto a entrar, lo nota porque las llaves no giran como siempre, si bien todo estaba igual y en orden, por razones sutiles nota que está todo tocado, que incluso habían sacado los libros de su biblioteca, corrido valijas debajo de la cama, que incluso habían movido el cubrecama y tenido relaciones sexuales en su cama, todo había sido examinado, incluso la heladera. El teléfono seguía pinchado, la plancha había sido usada, incluso el lavarropas. Esta convicción y argumentos delirantes persecutorios, donde operan percepciones delirantes, se mantiene durante unos tres meses, nunca deja de trabajar y nunca hace una denuncia ni le plantea nada a nadie. Reduce un poco su campo de actividades como salir, ir la cine, ver televisión, salir con amigas, etcétera. Concluye que se trata del portero, quien ha sido pagado para que le revisen la casa, porque ella maneja información confidencial de la oficina comercial donde trabaja. Su ánimo es indignado, irritable y preocupado. Acepta recibir haloperidol hasta 7mg/día que toma ambulatoriamente, concurre regularmente a las entrevistas y un buen día cede completamente el cuadro clínico, reaparece la conciencia plena de la enfermedad con una autocrítica total; es más: se burla de sí misma por las ridiculeces que ha llegado a creer y a sentir. Vuelve a ser la de antes. Pude tratar a esta paciente en tres fases, todas anuales y todas semejantes, con completa restitución al nivel premórbido.

La forma atenuada de Gaupp correspondería al siguiente caso clínico. Se trata de cuadros persecutorios con tendencia crónica, atenuados, casi una neurosis de referencia, organizada en un carácter obsesivo típico. Posiblemente, tanto la forma de Friedmann y la de Gaupp sean cuadros atenuados de lo mismo, esto es, del círculo de las paranoias clásicas.

Caso Nº 11
S.G., de 39 años. Empleado, casado, con un hijo. Obsesivo, tímido, callado e introvertido. Desde hace 10 años presenta, cada tanto, estados de ánimo sospechoso. No alcanza para ser un delirio persecutorio en su lugar de trabajo, no llega a tal, es la sensación, la sospecha, "algo ha cambiado, me miran distinto, algo me van a hacer, esto está cambiado", etcétera. Remite rápidamente con neurolépticos y el paciente critica totalmente sus sensaciones anormales. Si deja de tomar la medicación vuelven a aparecer estas ideas. Está medicado regularmente desde hace unos 6 años. Un día en que decidió dejar todo, lo vi moderadamente logorreico, con ideas de significado, creía leer mensajes en la Biblia dirigidos a él, ponía en relación sin motivo; este estado que le surgió inmotivadamente cedió luego de unas tomas de tioridacina, el neuroléptico que mejor tolera, pues el haloperidol le produce acatisia. Luego autocriticaba todo. Su trabajo, tareas, actividades, relaciones laborales, familiares, etcétera, los mantiene correctamente. Actualmente está asintomático, medicado con tioridacina. Cada tanto tiene sospechas inmotivadas, que ceden rápidamente.

Finalmente se presenta una observación típica de paranoia de la involución. Estos cuadros delirantes persecutorios tienen la característica de presentarse únicamente en la edad involutiva de los pacientes. Esto es, pasados los 60 años. Es fundamental que no haya habido en toda la historia de estas personas algún cuadro semejante o dentro del marco de otra psicosis. También es esencial descartar alguna enfermedad cerebral que pueda producir delirios persecutorios. Además no deben olvidarse los comienzos tardíos de algunos delirios parafrénicos, por ejemplo, la parafrenia hipocondríaca. Son entonces cuadros delirantes persecutorios instalados en sujetos libres de antecedentes y de alguna enfermedad cerebral incipiente. Sólo sufren la normal involución. El hecho es que estos estados persecutorios lo organizan con sus vecinos. Se va gestando una persecución y perjuicio, por parte de éstos, de una manera sostenida y tenaz. Pero —y aquí está lo particular—, es que además de poner en relación sin motivo autorreferencialmente, creen que sus vecinos los molestan tirándoles basura desde la ventana de arriba, que todos los ruidos que se escuchan son hechos a propósito para molestarlos, pero llegan más lejos, les envían polvos envenenados por debajo de la puerta, a través de la cañería de agua, de gas y eléctrica, le interfieren la luz, el teléfono, la radio y la televisión, etcétera. Expresan estos acontecimientos tan inverosímiles con notable convicción y hacen una defensa airada del mismo. Fuera de esta situación son personas completamente normales. Atormentan a sus familiares, pero no abandonan para nada sus obligaciones y tareas habituales. La personalidad de base es la obsesivo-sensitiva y la paranoide. Por lo general tienen buena respuesta neuroléptica.

Caso Nº 12
J.L., de 62 años. Concurre acompañada por su hija. Hace unos meses comenzó a decir que sus vecinos la estaban molestando con ruidos de todo tipo. Que corren muebles, zapatean, taconean y ponen música a todo volumen, exclusivamente para perjudicarla a ella y no dejarla en paz. Además, cuando se encuentra con ellos a la salida del edificio no la saludan o hacen señas que ella interpreta como de burla, o al pasar a su lado la paciente notó que la rozaron con la ropa. Se fue a su departamento y bajo un foco de luz observó que su ropa rozada por la del vecino aludido estaba sucia, es más: tenía como un polvo, que interpretó como que se lo tiraron cuando la rozaron, pero éste era un polvo envenenador colocado con toda intención. En otra ocasión notó, cuando pasaban al lado de su puerta, que le tiraban un polvo particular, también envenenador, lo que la llevó a colocar trapos de piso y burletes en la puerta de entrada. Además notó que cuando sus vecinos sacudían la ropa en la ventana de arriba, también le enviaban estos polvos envenenadores. Dejó de abrir las ventanas y selló todo con cintas adhesivas y burletes. También comenzó a decir que la estaban molestando a través de la cañería de agua y de gas enviándole ciertos gases, que ella podía distinguir por el olor, y disminución del chorro de agua. Todo esto era un verdadero complot de sus vecinos de arriba para perjudicarla y lograr que se vaya. En otro momento atribuyó una caída tensional de la luz también a sus vecinos, siempre con el afán de molestarla. El aspecto de la paciente es correcto, pulcro y educado. Está bien vestida. Por lo demás se muestra de buen ánimo, visita a su nietas, les compra regalos, ayuda a su hija, sale con pocas amigas. No registra antecedentes de enfermedad mental de ningún tipo. Su rendimiento intelectual es el esperable para su edad. Jubilada docente. No se detectan fallas de memoria. Está perfectamente ubicada en la realidad. Cuando se toca el tema de los vecinos de su casa dispara con tono elevado y convincente este delirio persecutorio. No admite y se enoja que se dude o que se la contradiga. Las verificaciones que hizo su hija con los vecinos y con el portero fueron negativas y pudo comprobar que eran familias normales, que vivían como cualquier familia común, dice su hija. Ésta fue la razón que finalmente motivó a la hija a traer a su madre a un psiquiatra, ya que al principio le creyó, salvo cuando surgió el tema de los polvos envenenadores que le resultó poco creíble. La paciente no acepta para nada estar enferma y mucho menos tomar medicación. De acuerdo con la hija se decide administrarle haloperidol forte gotas sin que la paciente sepa. Se logra cierta regularidad en la ingesta de unos 5 mg/día de haloperidol. A los 15 días se logra una atenuación del cuadro clínico, pero le apareció acatisia y temblor, que obligó a reducir la dosis a la mitad. El estado delirante se mantenía intacto. La hija decide llevarla a su casa donde está durante tres meses. Allí, que también es un edificio de departamentos, no surgió en ningún momento lo mismo, pero mantuvo intacto lo de su casa. Cada tanto iba a su casa para limpiar y volvía a notar las mismas cosas agravadas por la falta de limpieza. Salvo este núcleo delirante que la paciente manifestaba sólo en el seno de su casa, era una persona completamente normal. Este estado tuvo después varias remisiones. Incluso tuvo un episodio depresivo que obligó a darle antidepresivos. Finalmente, ante otra situación clínica persecutoria semejante, la familia y la paciente aceptan tratamiento electroconvulsivante que tolera perfectamente. El cuadro remitió completamente.

Para concluir decimos que así como tenemos la interpretación paranoica del mundo, de Dios, del alma y del cuerpo, la siguiente historia, ¿es o no una interpretación paranoica del esquema corporal? De ser así, esta paranoia de belleza que es la anorexia nerviosa, en algunos casos clínicos, no en todos, ¿no serían quizá delirios hipocondríacos de tipo paranoico o delirios paranoicos del esquema corporal?

Caso Nº 13
J.P. es un joven de 19 años, arrogante, soberbio, irónico, brillante y distante. De rostro afilado, enjuto, serio y huidizo. Concurre en una silla de ruedas llevado por su familia. Notablemente adelgazado (35 kg), razón por la cual es internado en un hospital general. El diálogo es el siguiente:

—Yo me veo más gordo.
—Pero estás muy delgado.
—Pero no para mí, yo me veo cada ves más gordo y no soporto estar y verme así.
—Pero tenés que comer para alimentarte, lo mínimo para vivir y no enfermarte.
—Está bien, pero yo no quiero engordar más, me siento bien y así me veo bien.
—Pero si estás hecho un esqueleto, además, estás todo el día en tu casa, no salís, andás en una silla de ruedas, caminás con dificultad, tenés toda la cara chupada, no te reís nunca, no tenés amigos, ¿en qué te sentís bien?
—Yo me siento perfectamente —lo dice con mucha arrogancia y fastidio.
—Tu familia está muy preocupada.
—Es problema de ellos.
—Hay que alimentarte sí o sí.
—Yo no voy a comer.
—Tendremos que colocarte una sonda.
—Hagan lo que quieran, luego vomito todo.

Conclusiones

Hay formas graves y formas leves, unas permanentes y otras que remiten. Otras de propensión periódica. Posiblemente la unidad psicopatológica sea el desarrollo desde una caracteropatía paranoica. No sabemos si son endógenas insidiosas per se o desarrollos reactivos sobre una caracteropatía. O son endogénesis o son psicogénesis. Una predisposición particular, siendo la interacción desencadenante de las formas, ya sea interpretadora, reivindicadora o sensitiva. Estos pacientes sufren, son agobiantes, su mundo está estrechado y angostado. Muchos posiblemente sean noticia en los medios, desde homicidios familiares hasta matanzas colectivas. Ejemplo de magnicidios, fanáticos que cruzan la línea de la locura, etcétera, está llena la historia de la humanidad. Todos transitan un plan de pelea con el mundo. Convivir con uno de ellos es difícil para cualquiera, ya que tiranizan la existencia de los demás. Salvo que se conformen locuras de a dos, de a tres, etcétera, como suele observarse. La obra más importante a tener presente, en mi opinión, es la de delirio de referencia de Kretschmer para cualquier consideración sobre este tema.

Bibliografía

1. Alonso-Fernández F. "Fundamentos de la Psiquiatría actual". 4ta. edición. Editorial Paz Montalvo, España, 1979. Editorial Dorsa, Madrid 1994.

2. Colina F. y Alvarez J. M. "El delirio en la clínica francesa". Colección clásicos de la psiquiatría. Editorial Dorsa, Madrid 1994.

3. CIE-10. "Trastornos mentales y del comportamiento". OMS. Editorial Forma. Madrid, 1992. Washington DC, 1994.

4. DSM-IV. "Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders". American Psychiatric Association. Washington DC, 1994.

5. Ey Henry "Tratado de Psiquiatría". 8va. edición. Editorial Toray Masson. España, 1980.

6. Goldar-Rojas-Outes "Introducción al diagnóstico de las psicosis". Editorial Salerno, Buenos Aires, 1994.

7. Kraepelin E. "Manic-depressive insanity and paranoia". Edinburgh. E & S Livingstone. England, 1921.

8. Kretschmer Ernst "Delirio sensitivo paranoide". Editorial Labor, Barcelona, 1958.

9. Leonhard K. "Manual de Psiquiatría" (Traducción de Solé Sagarra). Editorial Morata, Madrid, 1953.

10. Leonhard K. "The classification of Endogenous Psychoses". 5th. edition. Irvington Publishers, Inc. New York 1979.

11. Schneider K. "Patopsicología Clínica". Editorial Paz Montalvo, Madrid, 1975.

12. Weitbrecht H. J. "Manual de Psiquiatría". Editorial Gredos. Madrid, 1970.

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