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Año VIII - Vol 2 - Nº 1 - Setiembre1997

ALCMEON22

El ConceptoLeonhard de las Psicosis Cicloides
Criterios Diágnosticos, Significado Clínico, y ResultadosRecientes de la Investigación
1

Dr.Alberto Monchablon, Dr. Bruno Pfuhlmann


Summary

Leonhard’s concept ofcycloid psychoses. Diagnostic criteria, clinical significance andlatest investigation results

K. Leonhard has described a variety ofnosological independent entities of endogenous psychoses. Anexceptional position is given to the clinically polymorphiccycloid psychoses. They have to be delimitated from themanic-depressive illness and unsystematic schizophrenias whichalso exhibit polymorphic symptomatology. The commoncharacteristic of manic-depressive illness, cycloid psychoses andunsystematic schizophrenias is bipolarity. Despite"schizophrenic" symptomatology resembling those ofunsystematic schizophrenias in the cross section, cycloidpsychoses take a favorable course like manic-depressive illnessin the long run. In the following tables the relationship of someclinical features between the phasic affective psychoses, thecycloid psychoses and the unsystematic schizophrenias are shown.Symptoms of the different cycloid psychoses sometimes can bepresent jointly in the same patient, but this does not imply thatthey are mixed psychoses. A thorough clinical examination in mostcases allows a clearly clinical differentiation intoanxiety-happiness psychoses, confusional psychoses and motilitypsychoses.

ALCMEÓN 22, vol. VI, Nº 2,107–121, 1997.

Key words

Cycloid psychoses.

Sumario

Leonhard ha descripto una variedad de entidadesnosográficas independientes dentro de las psicosis endógenas.Una posición notable presentan las psicosis cicloides,clínicamente polimorfas. Éstas deben diferenciarse tanto de laspsicosis maníaco-depresivas como de las esquizofrenias nosistemáticas, las cuales también presentan síntomaspolimorfos. La característica común de la enfermedadmaníaco-depresiva, las psicosis cicloides y las esquizofreniasno sistemáticas es su bipolaridad. A pesar de la sintomatología"esquizofrénica" semejante a la de las esquizofreniasno sistemáticas en el corte transversal, las psicosis cicloides,a largo plazo, tienen un curso favorable semejante al de laspsicosis maníaco-depresivas. Se presentan en tablas lasdiferentes vinculaciones clínicas entre las psicosis fásicasafectivas, las psicosis cicloides y las esquizofrenias nosistemáticas. Los síntomas de las diferentes psicosis cicloidesa veces pueden estar presentes juntos en el mismo paciente, peroesto no implica que sean psicosis mixtas. Un completo examenclínico en la mayoría de los casos proporciona una claradistinción entre la psicosis de angustia-felicidad, confusionaly de la motilidad.

Palabras clave

Psicosis cicloides.

Introducción

El desarrollo del concepto de las psicosiscicloides se remonta al problema de las "psicosisatípicas", el cual surgió a su vez de la dicotomía de laspsicosis endógenas de Kraepelin (1923).

Este problema concierne a la clasificación deaquellas psicosis que no pudieron ser asignadas ni a la demenciaprecoz ni a la enfermedad maníaco-depresiva. Por un lado, larealidad clínica muestra frecuentemente síndromes que no puedenser clasificados dentro de esta dicotomía sólo por medio de susintomatología de corte transversal. Por otro lado, el curso yel desenlace probaron ser extremadamente diferentes, dando porresultado una incapacidad para hacer afirmaciones pronósticas.Los trastornos diagnosticados como esquizofrénicos de acuerdocon su apariencia clínica muestran a menudo remisiones completasy un resultado favorable.

De este modo, la dicotomización de Kraepelinorientada pronósticamente estuvo en peligro de volverseimposible.

Para solucionar este problema, una estrategiaes ampliar el concepto de la esquizofrenia, como fue inauguradopor Bleuler (1911). La esquizofrenia incluye ahora muchascondiciones clínicas con sintomatología transversal, cursocrónico y desenlaces enteramente diferentes, reduciendoconsiderablemente, de este modo, el valor heurístico de undiagnóstico de esquizofrenia. Además sigue siendo casiimposible hacer un juicio pronóstico confiable usando elconcepto de Bleuler.

En lo concerniente a este dilema, la idea de ungrupo nosológicamente independiente de psicosis endógenastenía que ocurrir casi necesariamente en forma adicional a laesquizofrenia y a la enfermedad maníaco-depresiva. La baseclínico-descriptiva para una diferenciación de los diversos ydistintos síndromes había sido elaborada ya por Carl Wernicke(1900). Wernicke había descripto una variedad de condicionesclínicas independientes sin consideraciones pronósticas onosológicas y delineó entre otras la "psicosis cíclica dela motilidad", la "psicosis de angustia", la"autopsicosis expansiva con ideas autóctonas"(expansive Autopsychose durch autochthone Ideen), la"confusión agitada" y la "acinesiaintrapsíquica". De este modo, Wernicke había reconocido yalos síndromes típicos de las psicosis cicloides.

Karl Kleist (1926, 1928) hizo, entonces, elprimer intento para integrar las exactas diferenciacionespsicopatológicas de Wernicke con la visión etiológica, por unlado, y con la orientación pronóstica de Kraepelin, por elotro. Denominó "psicosis marginales" (Randpsychosen) alas psicosis atípicas, expresando de este modo su separación delos trastornos esquizofrénicos y situándolas "almargen" de las psicosis fásicas. Distinguió las"psicosis marginales" epileptoide, paranoide ycicloide. La última contenía la psicosis de la motilidad y lapsicosis confusional. Kleist clasificó la "psicosisdelirante de angustia-extásica" (ängstlich-ekstatischeWahnpsychose) como una subforma de la "psicosismarginal" paranoide.

Karl Leonhard (1957a, 1957b, 1960) estableciódefinitivamente el concepto de las psicosis cicloides basándoseen los trabajos previos de Kleist y Wernicke (cf. Franzek, 1990;Teichmann, 1990). Resumió la psicosis de angustia-felicidad, lapsicosis confusional y la psicosis de la motilidad bajo elconcepto de "psicosis cicloides", término queintrodujo definitivamente, considerando sus característicasdistintivas de sintomatología, curso, desenlace y baja cargagenética. En su subdivisión enfatizó la independencianosológica de este grupo de psicosis representándolo como unode los cinco grupos principales de psicosis endógenas.

Leonhard elaboró meticulosamente los criteriosdiagnósticos para las tres subformas de psicosis cicloides(1957a, 1957b). En sus precisas descripciones, brindó no sólouna delineación tipológica de los casos típicos, sino tambiénun sistema diagnóstico altamente operativo.

Sintomatologíay criterios diagnósticos

Las psicosis cicloides están subdivididas en 3subformas: la psicosis de angustia-felicidad, la psicosisconfusional excitada-inhibida y la psicosis de la motilidadhipercinética-acinética. Los cuadros clínicos son polimorfos,pero no obstante típicos, de una manera tal que permiten, en lamayoría de los casos, establecer el diagnóstico de la subformaespecífica sólo de acuerdo con la presentación de cortetransversal del síndrome. Si bien es complicado el diagnósticodiferencial entre las subformas durante las fases agudas, laobservación cuidadosa de su curso facilita un diagnósticoconfiable de los subsíndromes.

El diagnóstico exacto es muy importante parael diagnóstico diferencial y, a causa de ello, tanto para elpronóstico como para la terapia. Sólo diagnosticando unsubsíndrome específico se permite una clasificación válida delas psicosis cicloides, un hecho enfatizado repetidamente porLeonhard. Por lo tanto, como lo propusieron Perris y Brockington,es problemático para el diagnóstico de las psicosis cicloidesmezclar y resumir los criterios diagnósticos sinespecificaciones adicionales.

Esto vale también para la clasificación de laICD-10. Aquí las psicosis cicloides son asignadas a los"trastornos psicóticos agudos y transitorios". Esteconcepto comprende un amplio rango de varios trastornosheterogéneos. El diagnóstico depende más bien de un criterioarbitrario de duración, el cual no está justificado. Así nopuede hacerse una afirmación pronóstica válida.

Si no se satisface el arbitrario criterio de laduración, las psicosis cicloides generalmente deben serasignadas a la psicosis esquizoafectiva o esquizofrénica de laclasificación de la ICD-10. El concepto de psicosisesquizoafectiva, desarrollado por Kasanin (1933), considerandosólo un pequeño número de casos, contiene a su vez todo ungrupo de trastornos heterogéneos y no permite emitir un juiciopronóstico claro. Nunca ha sido definido con suficienteexactitud y no brindó un avance clínico ni científicosignificativo.

Por estas razones es necesario usar como guíasdiagnósticas las precisas descripciones originales de Leonhardde las subformas de las psicosis cicloides.

Una característica principal de las psicosiscicloides es un curso fásico con un resultado favorable. Aquíes de particular importancia no confundir los posibles problemascon los que se enfrentan los pacientes que sufren repetidas fasesdel trastorno, los cuales pueden resultar a veces en una simpledisminución reactiva de la tensión psíquica, con genuinossíndromes residuales que nunca ocurren en las psicosiscicloides. Las psicosis cicloides siempre remiten completamente,incluso si las fases perduran por un largo tiempo. Otracaracterística general es la estructura bipolar y polimorfa dela sintomatología. No son poco comunes los estados mixtos conuna bipolaridad intrasindromática. Debido a su sintomatologíapolimorfa, pueden no estar presentes simultáneamente todos lossíntomas típicos. Algunas veces también los síntomas de otrasubforma pueden modificar el cuadro clínico de un subsíndromeespecífico. Sin embargo, casi siempre es posible hacer undiagnóstico preciso de una subforma considerando los cuadrosclínicos como totalidades respecto de sus característicasesenciales.

Un polo de la psicosis de angustia-felicidad secaracteriza por angustia, acompañada de desconfianza, ideasautorreferenciales y, a menudo, alucinaciones. Las fases deangustia son mucho más comunes que las fases extásicas, por loque son frecuentes los casos con angustia solamente, en tanto queson raras las psicosis de felicidad solas. En el polo extásicohay un humor extásico e ideas de felicidad, principalmente detipo altruista, acompañadas no infrecuentemente por ideas deautorreferencia e ilusiones sensoriales. Los pacientes desean,principalmente, hacer felices a los otros y hacerlos sentirseelevados, incluso a un nivel divino. De este modo, las frecuentesideas de llamado y salvación pretenden siempre la felicidad deotros en forma adicional a la felicidad del paciente. Porejemplo, los enfermos desean traer la justicia y la paz eterna.Tanto la angustia como la felicidad en general aumentanrepentinamente hasta altos grados y pueden hundirse igual derápido reflejando una labilidad afectiva interna. Las ideas deangustia severa pueden presentarse sin una excitación interna ylas ideas extásicas con una facies de desagrado. La razón paraesto es que los pacientes producen las ideas extásicas yangustiosas en el extremo de la alteración afectiva y nocorrigen esas ideas inmediatamente después de la rápidadeclinación del afecto. A menudo las ideas desaparecenlentamente en comparación con las alteraciones afectivas. Unfenómeno muy característico de la psicosis deangustia-felicidad son las ideas de autosacrificio por losdemás, las cuales se basan tanto en la angustia como en eléxtasis. Principalmente son de carácter religioso.

La psicosis confusional excitada-inhibida secaracteriza, en el caso de altos grados de excitación, porincoherencia del pensamiento conectado a un habla compulsiva. Sinembargo, en la mayoría de los casos aparece un grado menor deexcitación del pensamiento que produce sólo una"incoherencia de la elección temática". Dentro deltema efectivamente elegido, no podemos encontrar un trastornológico, semántico o sintáctico, pero no hay una lógica o unaconexión asociativa comprensible entre los temas individuales.En los casos leves el tema no es totalmente abandonado, sino quedetermina más bien parcialmente el contenido de los pensamientossiguientes, resultando en una "elección temáticadisgresiva". Aquí cada pensamiento es estable por elperíodo de tiempo durante el cual es tratado, mientras que lacaracterística disgresiva del vuelo de las ideas lleva a temasinestables. La psicosis confusional no implica la distracción dela atención de los procesos momentáneos del ambiente. Loscontenidos anormales del pensamiento incluyen primeramente, enlos episodios excitados, el falso reconocimiento de personas y amenudo ideas de autorreferencia e ilusiones sensoriales,particularmente de naturaleza auditiva. En los episodiosinhibidos la perplejidad se acompaña frecuentemente por ideas designificado, autorreferencias y alucinaciones. Un afectoangustioso colorea a menudo el cuadro clínico. Los pacientesdeclaran que algo está siendo planeado, pero que esincomprensible para ellos, que todo es sólo una repetición,todo es misterioso. Ocurren rápidas alteraciones del afecto,pero más bajo la forma de una simple labilidad afectiva entre unhumor depresivo y elevado, no entre los extremos de la angustia ydel éxtasis. A veces hay una rápida alteración entre los dospolos: frecuentemente un polo sigue al otro y a veces sólo seobserva un polo de la enfermedad.

Los movimientos reactivos y expresivosinquietos caracterizan la psicosis de la motilidadhipercinética. La psicosis de la motilidad acinética secaracteriza por una inhibición de estos fenómenos psicomotores.La hipercinesia y la acinesia son de una naturaleza puramentepsicomotora. Los movimientos expresivos aparecen normalmente enconexión con ciertos estados mentales, mientras que losmovimientos reactivos representan la respuesta inmediata a lasimpresiones sensoriales. El disturbio psicomotor no depende aquíde trastornos del pensamiento o de la emoción. Los movimientosguardan su carácter natural si la hipercinesia es moderada. Conel incremento de la excitación, los movimientos se hacenexagerados pero no seriamente distorsionados. En los estadosacinéticos los movimientos reactivos desaparecen y losmovimientos expresivos se vuelven rígidos. Los movimientosvoluntarios pueden estar afectados si se relacionan con losmovimientos psicomotores. En las formas severas los pacientesestán mudos y repelen los estímulos sobre la piel sólo cuandose vuelven intensos, y en esto juegan un rol los reflejosprofundos. En tales estados los pacientes no se levantan más, nipara ir al baño. Los casos leves se pueden reconocer por lapostura rígida y la expresión facial, a pesar de la presenciacontinua de los movimientos voluntarios. Durante los episodioshipercinéticos se revelan a menudo declaraciones inconexas coninterrupciones, resultando un tipo característico de hablacompulsiva incoherente. Los falsos reconocimientos de personas,las ideas de autorreferencia y las alucinaciones puedenacompañar a los síntomas psicomotores. El humor puede estarelevado con ideas de felicidad incluso en los episodiosacinéticos o puede ser angustioso con la presencia de las ideascorrespondientes. Son muy comunes las oscilaciones circularesentre los dos polos. La acinesia es frecuentemente más severa ydura más tiempo que la hipercinesia, pero se presentan juntasmás raramente.

Las Tablas 2–5 dan una visión general delos criterios diagnósticos de las psicosis cicloides en generaly de las tres subformas distintas.

Significadoclínico

La estabilidad y la validez pronóstica deldiagnóstico de una psicosis cicloide fue subrayada por Beckmannet al. (1990) en un estudio prospectivo en forma adicional a lospropios estudios catamnésicos de Leonhard (von Trostorff yLeonhard, 1990). Beckmann et al. pudieron seguir a 26 de 31pacientes diagnosticados por Leonhard como padeciendo unapsicosis cicloide. Después de un período de 4 años noencontraron estados residuales usando tanto el examen personalcomo la escala de Strauss-Carpenter. Todos los pacientesmostraron remisiones completas, excepto dos que estabanefectivamente en una fase aguda de su psicosis cicloide. Eldiagnóstico de psicosis cicloide probó ser estable; sólo hubopequeños cambios dentro de las subformas. Sin embargo, laclasificación de acuerdo con los criterios del DSM-III-Rresultó en una separación dentro de muchos subgrupos diferentessin significado pronóstico. También fue éste el caso para laspsicosis esquizofreniforme y esquizoafectiva de la clasificacióndel DSM, las que a veces son vistas falsamente como análogas delas psicosis cicloides. Tampoco fueron de valor pronóstico lossíntomas de primer rango de acuerdo con Schneider, los cuales engran medida determinan el diagnóstico de esquizofrenia en lossistemas habituales de clasificación.

Así también, el diagnóstico de una psicosiscicloide es de gran significado respecto de las consecuenciasterapéuticas. Desafortunadamente faltan estudios clínicoscontrolados en cuanto a la terapia de los episodios agudos. Perola experiencia clínica muestra que la subforma específica juegaun papel poco llamativo en la elección de la sustancia para lafarmacoterapia. La terapia aguda de la psicosis de angustiarequiere generalmente el uso de medicación neuroléptica, peroun uso adicional de sustancias ansiolíticas puede mejorar amenudo considerablemente los síntomas, incluso las ideasparanoides basadas en la grave angustia. Los movimientosexpresivos y reactivos hipercinéticos de la psicosis de lamotilidad pueden ser controlados por los neurolépticos en lamayoría de los casos. La terapia de los estados acinéticos esmás difícil. En éstos, los neurolépticos pueden facilitar,posiblemente, el desarrollo de complicaciones"catatónicas" letales y no tienen beneficio para losestados acinéticos. Por lo tanto, el manejo de la psicosis de lamotilidad acinética requiere predominantemente la observaciónclínica cuidadosa y la terapia sintomatológica de lascaracterísticas asociadas. Siempre ha de ser tenido en mente elhecho de que las fases también remiten espontáneamente. Laterapia de primera elección es el TEC, para el caso de laspeligrosas complicaciones "catatónicas".

La sintomatología aguda de la psicosisconfusional parece responder mejor al neuroléptico atípicoclozapina.
(Comunicación personal del Dr. Strik.)

Es cuestionable si los neurolépticos soncapaces de acortar la duración de las fases. Por razones éticases imposible realizar estudios controlados, dado que un pacienteagudamente enfermo no puede permanecer sin medicación.

Debe destacarse que una enfermedad fásica ycompletamente remitente no requiere el uso de medicaciónneuroléptica a largo plazo. En estos pacientes, noinfrecuentemente se ve el uso de medicación neuroléptica alargo plazo, dado que las psicosis cicloides, de acuerdo con elcriterio schneideriano, a menudo exhiben sintomatología"esquizofreniforme". Sin embargo, los pacientes queestán bien en los intervalos interfásicos deberían sermantenidos a salvo de los considerables efectos colaterales dedicha medicación, a causa de los cuales a veces dichospacientes, por otro lado sanos, son vistos como aún enfermos.

A pesar de que aún faltan los estudiosmetódicamente controlados de acuerdo con los criteriosrecientes, la experiencia clínica indica que en la ocurrencia defases repetidas el tratamiento profiláctico con litio ocarbamazepina es superior a la terapia de mantenimiento conneurolépticos. En estudios previos, Perris (1978) encontrómucho menos efectivos a los neurolépticos que el litio en eltratamiento profiláctico de las psicosis cicloides. Endefinitiva, no está probado el efecto profiláctico de losneurolépticos. Incluso hay indicaciones de que aumentan elporcentaje de recaídas tras la discontinuación del tratamientoneuroléptico a largo plazo de las psicosis cicloides (Albert,1986).

La duración de las fases es enteramentediferente, en general incluso tan cortas que es inapropiado usarun esquema de duración rígido en la terapia de mantenimiento ode profilaxis. En su gran número de pacientes con psicosiscicloides, Leonhard (1995) estableció en promedio un menornúmero y una más corta duración de las fases que en lospacientes con enfermedad maníaco-depresiva.

Llamativamente, Franzek et al. (1994)comunicaron que 7 de 9 pacientes que desarrollaron un síndromeneuroléptico maligno, durante un período de observación de 3años en el Departamento de Psiquiatría de la Universidad deWürzburg, sufrían una psicosis cicloide. Ya en la erapreneuroléptica Neele (1944) había establecido que las"catatonías letales" ocurrieron en la mayoría de loscasos no en los pacientes con psicosis esquizofrénicas, sino enlas psicosis cicloides, pronósticamente favorables. La frecuenteimposibilidad de realizar una clara distincióndiagnóstico-diferencial entre el "síndrome neurolépticomaligno" y la "catatonía letal" es un buenargumento para esto, tanto como la ausencia de efecto de losneurolépticos en la "catatonía letal", los cuales amenudo deterioran esta condición. Por esta razón, el TEC puedecausar una mejoría en ambos casos.

La ocurrencia frecuente de las psicosiscicloides entre las enfermedades psiquiátricas puerperales es nosólo de un alto significado clínico, sino que también esimportante respecto de las consideraciones etiológicas (Jansseny Deniker, 1964; Grosse, 1968; Perris, 1986; Lanczik et al.,1990). Casi todas las psicosis puerperales con unasintomatología "esquizofreniforme" según loscriterios de Schneider prueban ser psicosis cicloides según laslíneas del criterio de Leonhard y, correlativamente, corren uncurso pronósticamente favorable. Son particularmente frecuenteslas psicosis de la motilidad, cuya clasificación es muyproblemática de acuerdo con los sistemas diagnósticos comunes.Estas observaciones clínicas sugieren un papel importante de lasinfluencias somáticas en la etiología de las psicosiscicloides. Estas presunciones son confirmadas por los recientesresultados de la investigación acerca de las psicosis cicloides.

Investigaciónacerca de las psicosis cicloides. Resultados recientes

Respecto de la etiología de las psicosiscicloides, Leonhard (1976, 1981) postuló un rol importante delos factores somáticos en estas psicosis, las cuales muestransólo una baja carga familiar. Registró un número promediosuperior de psicosis cicloides entre gemelos. En el gemeloenfermo pudo encontrar frecuentemente un bajo peso al nacer yotras complicaciones del nacimiento.

Franzek y Beckmann (1996) reportaron hallazgossimilares en un reciente estudio sobre gemelos. Entre pares degemelos con psicosis cicloides, encontraron casi la misma tasa deconcordancia para los pares de gemelos monocigóticos (27%) quepara los pares dicigóticos (17%), un hecho que destaca laausencia de influencia hereditaria según las reglas de Galton.Las psicosis cicloides representan el diagnóstico predominanteentre los pares de gemelos monocigóticos discordantes. Aquí losgemelos enfermos mostraron, significativamente, complicacionesdel nacimiento más frecuentes y severas que sus cogemelos sanos.En los pares concordantes con psicosis cicloides, el gemelo másseriamente enfermo tuvo mayores complicaciones del nacimiento.Estos hallazgos sugieren fuertemente que las influenciashereditarias juegan un rol subordinado en la etiología de laspsicosis cicloides, en tanto que las influencias somáticasparecen ser altamente importantes.

Las investigaciones recientes de Stöber et al.(1996) confirman estos resultados. Este grupo investigó si lasenfermedades infecciosas gestacionales ocurrieron con másfrecuencia en las madres de los pacientes con una psicosisendógena y si hubo diferencias entre los diferentes gruposdiagnósticos. Esto resultó en diferencias significativas en ladistribución de las enfermedades infecciosas maternas sobre eltrimestre de gestación en relación con los diferentesdiagnósticos. Las madres de los pacientes con psicosis cicloidessufrieron enfermedades infecciosas, particularmente gripe yresfrío con fiebre, predominantemente en el primer trimestre dela gestación. Las madres de los pacientes con esquizofreniasistemática —enfermedades que tampoco muestran esencialesinfluencias genéticas en su etiología— padecieronenfermedades infecciosas significativamente más frecuentesdurante el segundo trimestre de la gestación. Tanto las psicosiscicloides como las esquizofrenias sistemáticas mostraron unaasociación entre la ocurrencia de enfermedades infecciosasmaternas u otras complicaciones obstétricas adicionales y uncomienzo temprano de la enfermedad en comparación con aquellospacientes cuyas madres no padecieron enfermedades infecciosas uotras complicaciones durante la gestación. Las madres de lospacientes afectados de enfermedades con una alta carga genética,como la enfermedad maníaco-depresiva o las esquizofrenias nosistemáticas, no mostraron un incremento en el número deenfermedades infecciosas o de otras complicaciones obstétricasdurante la preñez (Stöber et al., 1993).

Franzek et al. (1996) prestaron atención a lacuestión acerca de si eran más frecuentes los pacientes conpsicosis cicloides, entre un grupo de pacientes con anormalidadesinespecíficas en la TAC craneal (mayoritariamenteventriculares), las cuales no tenían que estar relacionadas conuna patología cerebral establecida, que entre un grupo controlsin anormalidades en la TAC craneal. Según lo estimado por unneurorradiólogo independiente, las anormalidades en la TACcraneal resultaron concordantes, lo que según la literatura sedebe posiblemente a daño cerebral pre o perinatal. De hecho, elgrupo con anormalidades en la TAC craneal conteníasignificativamente más casos de psicosis cicloides que el grupocontrol. Si bien las anormalidades descriptas en la TAC cranealno pueden ser vistas como específicas de las psicosis cicloides,se puede inferir que las influencias somáticas resultantes en undisturbio del desarrollo del sistema nervioso y reflejadas enalteraciones neurorradiológicas inespecíficas, juegan un rolmayor en la patogenia de las psicosis cicloides. Estos hallazgosse corresponden bien con los resultados del estudio sobre gemeloscitado arriba, el cual también sugiere un disturbio deldesarrollo del sistema nervioso central en fases tempranas.

Falkai et al. (1995) reportaron una proporciónventrículo-cerebral aumentada en los pacientes con psicosiscicloides comparados con controles normales, pero también en lospacientes con esquizofrenias crónicas. Posteriormente nopudieron confirmar estos hallazgos en un estudio con RMN, si bienfue realizado con un pequeño número de pacientes (Falkai etal., 1996). No obstante, en este estudio encontraron unareducción en la asimetría del plano temporal y un engrosamientodel cuerpo calloso en pacientes con psicosis cicloides. Otrosestudios posteriores han apuntalado la presencia incrementada deanormalidades neurorradiológicas en las psicosis cicloides.

Así, en un estudio comparado que incluíapacientes con trastornos de la personalidad, psicosis cicloides,enfermedad maníaco-depresiva, esquizofrenias no sistemáticas yesquizofrenias sistemáticas, las psicosis cicloides exhibieronel mayor porcentaje de anormalidades no focales en la TAC cranealen comparación con los otros pacientes. Además de las atrofiasdel surco silviano, el aumento del tamaño ventricular y laasimetría ventricular, han sido tomadas en cuenta dentro de lasanormalidades cualitativas las atrofias frontales,infratentoriales y supratentoriales. También se determinó elíndice de la prolongación ventricular frontal y el índice dela fosa media. Lo registrado más frecuentemente fue la atrofiafrontal e infratentorial.

Los estudios de potenciales evocados (Strik etal., 1996) revelaron características claramente distintivas dela onda P300 en las psicosis cicloides comparadas con lasenfermedades esquizofrénicas y todos los otros trastornospsiquiátricos. Llamativamente, en un estudio reciente, Strik etal. (1996) reportaron amplitudes significativamente más altas dela onda P300 en pacientes con psicosis cicloides que en controlessanos pareados por edad y sexo. Los pacientes fueron investigadosen un estado postagudo estable usando el paradigma de la(standard-odd-ball). Hasta ahora no han sido descriptasamplitudes mayores que lo normal en ninguna otra enfermedadpsiquiátrica. Tanto las psicosis cicloides como los controlesmostraron una dislocación de la línea media del pico medio dela onda P300 sobre el hemisferio izquierdo, mientras que en lospacientes esquizofrénicos los picos de la onda P300 selocalizaron sobre el hemisferio derecho. Más aun, en losesquizofrénicos las amplitudes fueron significativamente menoresque en las psicosis cicloides y levemente menores que en losnormales. Así, en contraste con los trastornos esquizofrénicos,las psicosis cicloides no exhiben signos de anormalidadesfuncionales en las funciones cerebrales asimétricas durante eldesarrollo de una simple tarea cognitiva como la del paradigma dela (standard-odd-ball). Los picos lateralizados a la derecha enlos esquizofrénicos se corresponden con las amplitudes reducidasen el hemisferio izquierdo y posiblemente estén relacionados conlas anormalidades estructurales y funcionales del lóbulotemporal izquierdo.

En las psicosis cicloides hasta ahora no estáclara la interpretación de la amplitud mayor que en los normalesde la onda P300. Puede ser considerada como una expresión de losmayores niveles de alerta en las psicosis cicloides, dado que hayevidencias de investigaciones en pacientes esquizofrénicos deque las amplitudes de la onda P300 están correlacionadas con laactuación de la atención. Al momento actual permanece abiertala cuestión acerca de si la amplitud mayor que lo normal es unmarcador de rasgo de la psicosis cicloide o si refleja solamenteun remanente transitorio de la excitación postpsicótica. Detodas maneras, las amplitudes menores y las característicastopográficas anormales de la onda P300 en los pacientesesquizofrénicos no parecen ser un efecto farmacológico, dadoque al momento de la investigación no hubo diferencias en losdosajes del tratamiento neuroléptico entre las psicosiscicloides y las esquizofrenias. La gran amplitud y la topografíanormal de la onda P300 pueden indicar posiblemente un curso ydesenlace pronósticamente favorable. Tomados en conjunto, losresultados de la investigación de la onda P300 en las psicosiscicloides proveen evidencia adicional para la independencianosológica de este grupo.

Los destacables hallazgos de la investigaciónneurofisiológica fueron complementados por un estudio deWarkentin et al. (1992), quienes han medido el flujo sanguíneocerebral en los pacientes con psicosis cicloides usando elmétodo del 133Xe. Los pacientes con psicosis cicloides mostraronun nivel significativamente elevado de flujo sanguíneo corticaldurante las fases agudas de sus enfermedades. Esto indica que hayun alto grado de alerta en las áreas corticales. La elevacióndel flujo sanguíneo hemisférico se correlacionó principalmentecon la severidad del trastorno psicótico. El flujo sanguíneo senormalizó nuevamente con la remisión clínica. Estos resultadosdifieren claramente de aquellos encontrados en la esquizofrenia ola enfermedad maníaco-depresiva, donde el flujo sanguíneocortical no se eleva durante la exacerbación de la psicosis. Porel contrario, incluso en remisión, los pacientesesquizofrénicos exhiben anormalidades persistentes de ladistribución regional del flujo sanguíneo, especialmente bajola forma de una hipofrontalidad.

Los trastornos funcionales persistentespudieron ser medidos por los métodos neuropsicológicos a unnivel fenomenológico. Heidrich y Franzek (1995) realizaron testneuropsicológicos en pacientes con psicosis cicloides despuésde la remisión de un episodio agudo. No reportaron diferenciassignificativas con los controles, mientras que en los pacientescon catatonía periódica, un subtipo de esquizofrenia nosistemática, estuvieron presentes los deteriorosneuropsicológicos, especialmente en los test sensibles a lasdisfunciones frontales y temporohipocámpicas izquierdas.

Puede concluirse que la investigación haprovisto un conjunto total de hallazgos que sugieren fuertementela independencia nosológica de las psicosis cicloides. Variosautores (Perris, 1974; Brockington et al., 1982; Beckmann et al.,1990; Maj, 1990) fueron capaces de validar el concepto deLeonhard y han confirmado la precisa posibilidad de separaciónde las psicosis cicloides tanto de la esquizofrenia como de laenfermedad maníaco-depresiva. Ni los "trastornospsicóticos agudos y transitorios" de la CIE-10 ni los"trastornos esquizofreniformes" del DSM-IV ni losdiversos conceptos de las psicosis esquizoafectivas probaron serde un significado clínico y científico comparable. Mejor dicho,esos conceptos no pueden delinear el grupo homogéneo de psicosisy como consecuencia, usando esos conceptos no se pudieronencontrar resultados inequívocos en las investigacionesclínicas y científicas.

Contrariamente, el concepto de Leonhard de laspsicosis cicloides debe verse como una piedra angular en lanosología psiquiátrica, concepto que a pesar de su excepcionalsignificancia no es adecuadamente representado en la prácticapsiquiátrica reciente.

Agradecimiento

Al Prof. Dr. H. Beckmann y el Dr. E. Franzekpor haberme invitado a participar en el Simposio correspondientellevado a cabo en Madrid en 1996, durante el transcurso delCongreso Mundial de Psiquiatría.

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  1. Trabajo presentado en el Symposium "Psychiatric Nosology: New Strategies Provide New Results", Chairman: Prof. Dr. H. Beckmann, realizado en el X Congreso Mundial de Psiquiatría, Madrid 1996.
  2. Dr. Alberto Monchablon : Médico Psiquiatra, Hospital "Braulio A. Moyano", Buenos Aires, Argentina.
  3. Dr. Bruno Pfuhlmann : Médico Psiquiatra, Universidad de Würzburg, Alemania.
  4. Traducción: Dr. Sergio Gustavo Evrard, médico residente de Psiquiatría del Hospital "Braulio A. Moyano", Buenos Aires, Argentina.
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