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Año VIII - Vol 2 - Nº 1 - Setiembre 1997

ALCMEON 22

La Catatonia de Kahlbaum. La esquizofrenia y la revisión de la nosografía psiquiátrica
(2da Parte)
1

Henri Baruk


Summary

Kahlbaum’s catatonia, schizophrenia and revision of psychiatric classification

The author gives a complete historical account of catatonia from its first description by Kahlbaum in 1874 up to the present day. He recalls the clinical importance of this syndrome, at first autonomous, then confused with schizophrenia and finally recognized as a periodic syndrome of great psychiatric importance.

At first, mental disorders were classified on anatomical and clinical grounds, e.g. Bayle’s general paralysis, taking into account the degree of dementia and chronicity. The discovery of experimental catatonia by de Jong and H. Baruk, at first using bulbocapnine, later with liver and intestinal toxins and other substances, introduced a new concept, that of toxic and chemically induce psychoses, confirmed throughout the world, and which was the origin of criticism of the prognosis in schizophrenia, and revision of the classification of mental disorders, which included only one true disease: general paralysis, and a number of syndromes which were simply a reaction to biologic or psychologic factors. The author recalls modern word on volition and its inhibitors, clinical and psychologic studies of catatonic attacks, the role of affective conflicts, and discusses various psychotherapeutic concepts. The treatment is exposed in detail, and the paper includes 263 references.

Sumario

Estudia el autor la historia completa de la catatonía de Kahlbaum desde la descripción inicial en 1874 hasta ahora. Subraya la importancia clínica del síndrome, primeramente autónomo, luego confundido con la esquizofrenia, y después restablecido en su carácter periódico, síndrome que dirige toda la evolución de la psiquiatría.

En efecto, al principio se trató de establecer una nosografía psiquiátrica inspirada en la parálisis general de Bayle, de naturaleza anatomoclínica y centrada sobre la demencia y la cronicidad. El descubrimiento de la catatonía experimental por de Jong y H. Baruk, primero con la bulbocapnina, luego con toxinas hepato-intestinales y demás productos, introdujo una nueva noción, la de las causas tóxicas y químicas de las psicosis, concepción comprobada en el mundo entero y que se halla en el origen de la crítica del pronóstico de la esquizofrenia, de la revisión de la nosografía, que comprende una sola enfermedad verdadera, la parálisis general, y cuyos demás síndromes no son sino reacciones a unos factores biológicos o psicológicos. El autor evoca los trabajos modernos sobre los venenos de la voluntad, la clínica y la psicología de los accesos catatónicos, el rol de los conflictos afectivos, y discute las diversas concepciones psicoterápicas. El tratamiento se expone de manera detallada y una bibliografía de 263 citaciones completa el trabajo.

Los factores clínicos y psicológicos de la catatonía de Kahlbaum

La catatonía de Kahlbaum constituye una afección que presenta una individualidad clínica bien precisa.

Se distingue en primer lugar por una actitud en flexión muy característica. El enfermo se presenta como doblado sobre sí mismo. Si se lo elonga, su flexión es tal que toma una actitud fetal, lo que ha hecho evocar por algunos psicoanalistas una explicación de la catatonía como un retorno al estado fetal. Arriba la flexión es tal que el tronco está totalmente encorvado. A veces el enfermo, en esa posición, mantiene la cabeza en una postura que con de Jong denominamos actitud del pensador de Rodin. Los numerosos filmes y fotos que hemos realizado objetivan bien esta actitud en flexión que, si queremos enderezarla, se acompaña de una resistencia activa y muy fuerte que constituye, como habían insistido Seglas y Seglas y Chaslin, el síntoma mayor de la catatonía, el negativismo.(148–149) El negativismo se distingue a veces como negativismo activo, verdadera oposición y negativismo pasivo.

La facies del enfermo es, como hemos insistido en numerosos casos, muy característica. Se caracteriza en primer lugar por la desaparición de la vivacidad de la mirada, que puede acompañarse de contracturas globales o disociadas de los músculos de la cara, pero esta desaparición de la vivacidad de la mirada constituye una diferencia muy neta con la facies de los Parkinsonianos o de los síndromes estriados o wilsonianos, que conservan la vivacidad de la mirada (ver la serie de casos fotografiados o dibujados siguiendo las fotos en serie de nuestra obra Psyquiatrie Médicale, ed. Masson, 1938, págs. 40, 41, 42 y 500, 501, 502, 503 y 504). Se encontrará en estas últimas páginas la ilustración del estudio comparado de la facies catatónica y la facies wilsoniana, y la diferencia muy característica que las separa en la ausencia o en la persistencia de la vivacidad de la mirada, hecho capital sobre el cual hemos hablado recientemente en el Congreso de Psicopatología de la Expresión.

Por otra parte la facies del catatónico es de una palidez especial, debida a una vasoconstricción de los vasos y capilares del rostro, vasoconstricción que objetivamos con el capilaroscopio de Stiassnie. Esta desaparición de la vivacidad de la mirada con la palidez o el color terroso del rostro producen la impresión de facies de muerto, y los autores españoles de la Edad Media, tales como Perera de Medina, relatan que algunos enfermos catalépticos corrieron el peligro de ser tomados por muertos.

Sin embargo la circulación es normal, los latidos del corazón también, aunque el ECG en el curso del acceso catatónico muestra un aumento T y una modificación de la línea ST sobre la cual hemos insistido con nuestro amigo Maurice Racine.(17) Hemos demostrado que las mismas modificaciones del ECG se encuentran en el mono y el perro en catatonía experimental producida por la bulbocapnina, con las mismas características que en el hombre, y desaparecen en ambos casos junto con la catatonía.

También hemos descripto en el curso de la catatonía de Kahlbaum, con Claude, la acrocianosis ortostática.(19) En cuanto a este tema hemos recordado que la primera descripción de la acrocianosis realizada en Bélgica por Croq fue hecha en la catatonía. La acrocianosis ortostática tal como la hemos descripto consiste en una coloración roja vinosa impresionante que sube del pie al glúteo en posición erguida, color que da lugar a una blancura inmaculada cuando el miembro es colocado en posición horizontal, con el pie ligeramente levantado. Estos hechos pueden simular una arteritis obliterante y se deben al espasmo de las arterias, que se tornan rígidas. Hemos inspirado sobre este tema la tesis de nuestro alumno Letresor con el título "Isquemia horizontal con enrojecimiento cianótico de inclinación".(152) Con Tinel y Layani hemos estudiado estos casos gracias a un trabajo fisiológico y farmacodinámico (reacciones vasculares al calor o al frío RO. C y R. Solaire, prueba de adrenalina, de las atropinas, del nitrito de amonio, de la acetilcolina, de la histamina, coagulación sanguínea, tiempo de sangrado y de coagulación, sedimentación plasmática, signo de lacet, recuento de plaquetas, equilibrio leucocitario, glucemias, colesterolemia, urea sanguínea, dermografismo, pilocarpina, atracción oscilométrica, prueba de la histamina, etcétera). Todos estos exámenes pusieron en evidencia en casos parecidos una atonía capilovascular como lo muestra la ineficacia de las pruebas farmacodinámicas. Por otro lado, con Letresor hemos descubierto en los catatónicos un angioespasmo ortostático mucho más marcado que en los sujetos normales y que desaparece en el curso de las remisiones. (Estos hechos fueron publicados no sólo en nuestra obra Psyquiatrie Médicale, pág. 103 y sigs., sino también en la tesis de Layani).(153) Estas nociones encuadran bien con los resultados de las observaciones pletismográficas de Bumke y Kerher,(154) de Kuppers,(155) de Jong,(156) que habían constatado en las investigaciones pletismográficas sobre sujetos diversos una rigidez vascular especial en los catatónicos que no se encontraba en otros enfermos. No obstante, las investigaciones ulteriores de Carmichael(157) (de Londres), y de R. Jung (de Friburgo),(158) mostraron que esa rigidez no era absoluta.

Por otra parte, con nuestros alumnos Lapeyre y Albane(159) hemos estudiado la presión arterial media y el índice oscilométrico en los catatónicos (ver Psychiatrie Médicale, pág. 107 y sigs.). Inspiramos sobre este tema la tesis de Lapeyre.(160) Luego estudiamos las relaciones de estas modificaciones vasculares con el estado hormonal.(166–167) Las contracciones catatónicas, según las investigaciones que hicimos con Rafflin sobre 16 enfermos, de los cuales 4 eran catatónicos y 5 parkinsonianos, no nos parecieron presentar diferencias patológicas notables con los sujetos normales en lo que concierne al dosaje de la creatinina, contrariamente a la concepción de Pekelharing y conforme a los datos de Schultz (véase Psychiatrie Médicale, pág. 91).

Por otra parte, con Aubry mostramos la existencia en la catatonía de una inexcitabilidad vestibular extraordinaria bajo las pruebas de Barany, inexcitabilidad que desaparece inmediatamente cuando el enfermo sale de la catatonía. Se nota al mismo tiempo una modificación considerable de la cronaxia vestibular puesta en evidencia por Georges Bourguignon, al mismo tiempo que modificaciones cronáxicas musculares estudiadas por Claude, Bourguignon y Baruk.

El cuadro que acabamos de trazar de la catatonía típica con negativismo y actitud en flexión puede variar de un momento a otro. El sujeto muy contraído puede aflojarse de golpe, a veces bajo el efecto de un factor psíquico, como ese enfermo rígido en posición fetal que se levantaba ágilmente y con liviandad para tomar una revista ilustrada que le interesaba; pero entonces el enfermo pasa de la oposición sistemática a la obediencia sistemática, hasta el punto de que adopta todas las posiciones que se le ordenan. Es la catalepsia, que en nuestra obra con de Jong(28) definimos como "la pérdida de la iniciativa psicomotriz con la toma y la conservación activa de las posiciones adoptadas". Esta definición muestra la diferencia enorme que hay entre la inmovilidad del cataléptico y la de la paresia o de la parálisis. La catalepsia de la catatonía es una obediencia psíquica activa tanto en el hombre como en el animal, como aquel gato en nuestro laboratorio que hacía un enorme esfuerzo para mantenerse colgado de la viga del techo donde lo habíamos colocado. Estos hechos, aclarados por la constatación que pusimos en evidencia por primera vez —consistente en que existen corrientes de acción que recuerdan las de la contracción voluntaria en la catatonía—, muestran bien que esta conservación de actitudes no se debe, como pensaron algunos, a una simple propiedad muscular. No obstante, existe, tal vez agregada a esta conservación activa de las posiciones, una cierta modificación muscular, como lo indica el signo de la flexibilidad cérea (flexibilitas cerea) y como insistieron Poppi y sus colaboradores en Italia.(56) Este factor muscular, si es que existe, en todo caso no es más que un factor secundario, menos importante que el factor psíquico. Notemos sin embargo que se ha comparado la flexibilidad cérea con los fenómenos producidos por la veratrina. Agreguemos en fin que la catalepsia de la catatonía no tiene nada que ver con la catalepsia cerebelosa de Babinski, simple modificación de la coordinación y de las oscilaciones de los miembros en el aire. La inmovilidad del catatónico, ya sea que esté ligada al negativismo o a la catalepsia, puede interrumpirse abruptamente por hipercinesias que hemos estudiado largamente tanto en el hombre como en el animal, hipercinesias que pueden consistir en:

a) Estereotipias o movimientos mecánicos particularmente impresionantes en el animal, en la catatonía experimental de la reserpina que hemos descripto;

b) Impulsiones bruscas, a veces violentas, como ese enfermo replegado en flexión sobre su cama, como una estatua o un muerto viviente, que se levantaba repentinamente como movido por un resorte para "rozar" a alguien que pasaba por el pasillo al lado, para recaer de inmediato en la petrificación total;

c) El "pateticismo de Kahlbaum", es decir, las actitudes patéticas con contorsiones histeriformes, donde el sujeto pareciera pasmarse y sobre todo con actitudes de crucifixión, sobre las que hemos insistido, con los brazos en cruz.

Hemos descripto en el mono, en catatonía experimental, las mismas actitudes de crucifixión y las crisis de pateticismo.

En fin, hemos recordado ya más arriba las numerosas alteraciones organovegetativas de la catatonía, las alteraciones vasculares tan impresionantes, las alteraciones del ritmo respiratorio que hemos inscripto a veces con la polipnea paroxística, sobre todo la salivación, síntoma importante, tanto en el hombre como en el animal en catatonía experimental, que es tal, que a veces lo vemos crear un verdadero mar líquido bajo sus pasos. Hemos estudiado también, con Camus, los espasmos o atonía gastroduodenal; las alteraciones de la motilidad intestinal en la catatonía fueron estudiadas por Henry (de Nueva York).(169)

Venimos de recordar los signos principales de la catatonía de Kahlbaum, pero subrayemos seguidamente el hecho de que ésta es totalmente diferente de la hebefreno-catatonía de la antigua demencia precoz o de la esquizofrenia. En el segundo caso no existe ni actitud en flexión ni negativismo ni alteraciones neurovegetativas también acentuadas ni pateticismo, etcétera. La hebefreno-catatonía de la esquizofrenia se traduce la mayoría de las veces sólo por un estado aparente de indiferencia y de apatía con algunas vagas conservaciones de actitud y algunos automatismos.

Veremos ahora que nuestras investigaciones psicológicas explican perfectamente estos dos aspectos clínicos tan diferentes. Pero, antes de entrar en el detalle de los resultados psicológicos, recordemos que la catatonía de Kahlbaum se relaciona con un síndrome general muy importante en psiquiatría: el estupor, que los autores antiguos distinguían de la estupidez de Georget, estupidez que por su aspecto de ausencia y de apatía se convertiría en el nudo de la demencia precoz de Morel y de la hebefreno-catatonía. Se distinguen en general tres tipos de estupor: el estupor melancólico, el estupor confusional y el estupor catatónico. En el estupor melancólico el sujeto está inhibido y bloqueado a consecuencia del dolor moral; en el estupor confusional está bloqueado por una obnubilación aguda como la producida por algunas infecciones tóxicas o como la que hemos descripto en la hipertensión intracraneana y los tumores cerebrales.(170) Su rostro, en el estupor confusional, toma un aspecto fatigado y obnubilado, pero se puede ver fácilmente el paso inmediato del estupor confusional al estupor catatónico con las contracturas y el negativismo. En una palabra: existen parentescos entre estas tres variedades de estupor. Es la razón por la cual algunos han relacionado al principio la catatonía con la "melancolía atónita", pero son particularmente estrechos los parentescos entre el estupor confusional y el estupor catatónico, y es así que podemos comprender los accesos catatónicos consecutivos a las infecciones tóxicas, tales como las pielonefritis colibacilares, la tifoidea, la gripe, la neumonía,(173) etcétera, y toda la historia de las catatonías agudas de Morselli,(171) Tamburini,(172) y de las catatonías graves con evolución aguda.(164–165)

Estudiemos ahora la psicología de la catatonía de Kahlbaum. Esta psicología permaneció en la oscuridad durante mucho tiempo. El mismo Kahlbaum escribió en su descripción inicial de la catatonía que la enfermedad tomaba sucesivamente la forma de la melancolía, de la manía, del estupor y a veces de la confusión y de la demencia. Kahlbaum describió la alternancia de verbigeración y mutismo, la fugacidad de las ideas, los gestos y actitudes extravagantes, y a veces ideas delirantes místicas o de culpabilidad o de grandeza que hicieron que en un momento dado Schule relacionara la catatonía con la paranoia aguda. La psicología de los catatónicos fue tan oscura durante mucho tiempo, que Jaspers, en su celebre Psicopatología general pudo escribir, hablando de los catatónicos: "Se trata, en esas condiciones tan frecuentes, de los estados de ánimo más misteriosos que hemos conocido. Parecen tan misteriosos o más misteriosos aun al psiquiatra que al profano. Desconocemos en absoluto cuál es el estado afectivo de estos enfermos. Prácticamente no poseemos autodescripciones". Kraepelin insistía también sobre el carácter extravagante de estos enfermos, extravagancia que —piensa— reposa sobre una perturbación de la voluntad.

Nuestras investigaciones seguidas durante años sobre un grupo importante de catatónicos nos permitieron llenar esas lagunas y aportar una serie de autoobservaciones coincidentes que permiten fijar el estado mental en el curso del acceso catatónico y los resultados de las autoobservaciones después de la cura del acceso.(174)

Un primer punto a subrayar es la notable conservación de la memoria durante el acceso. Hemos visto varias veces que enfermos que habían permanecido en plena catatonía durante meses e incluso años, recordaban de inmediato los menores incidentes del servicio, los cambios de internos, los exámenes realizados, el enfermo que había sido llevado a ver al Dr. Bourguignon y que no sólo podía describir con precisión los más mínimos detalles de su servicio, sino que había retenido el término "cronaxia". Los enfermos, aunque parezcan petrificados y ausentes, comprenden las menores reflexiones que les conciernen, como ese enfermo cuyo estado fue comentado por los alumnos en su presencia, y que levantándose repentinamente, dijo: "No, no es cierto, estoy bien presente" o como esa otra paciente frente a la cual la enfermera de guardia hizo reflexiones peyorativas y que se puso a llorar.

Algunos enfermos producen la impresión de estar simulando o son tomados, erróneamente, por simuladores. Hemos visto muchas veces enfermos haciéndose los sordos, como ese joven que a cada pregunta tendía el oído diciendo "¿Qué?", y que después reconoció que se hacía el sordo para contrariar a su padre. Lo mismo ocurrió con un enfermo célebre observado en la Salpetriere, luego en Sainte-Anne, sobre cuya observación inspiramos la tesis de Ellenberger,(175) actualmente profesor en la Universidad de Montreal. Se trataba de un enfermo de 42 años, antiguo traumatizado craneano que había presentado antes de su acceso catatónico perturbaciones del carácter, fenómenos delirantes e incluso de tipo paranoico, con una progresión discontinua de la enfermedad y que finalmente se encontraba en el siguiente estado: sólo reaccionaba cuando le pinzaban la nariz, y entonces decía: ¿Qué pasa?, ¿Qué pasa?, para recaer de nuevo en su estupor. Sin embargo, cuando se le presentaban órdenes escritas, las ejecutaba instantáneamente; por ejemplo, si se le presentaba la palabra "pipí", se ponía enseguida a orinar. El enfermo parecía sordo, y puesto que la prueba de Lombard arrojaba un resultado negativo, algunos se preguntaban si no se trataba de un simulador. Sin embargo, la cronaxia vestibular de este enfermo, estudiada por Georges Bourguignon, era extremadamente anormal y muy baja (0F72 a la izquierda y 5F2 a la derecha). Sin embargo, después del pinzamiento de la nariz, la cronaxia aumentaba a la izquierda 20F4. Por otra parte, este enfermo presentaba una inexcitabilidad vestibular importante puesta en evidencia por Aubry. El enfermo fue trasladado a Sainte-Anne y sometido a la scopocloralosa y a la eterizacion; salió de su mutismo, declaró que se había hecho el sordo y emitió una serie de ideas delirantes de tipo paranoide.

En general, la condición psicológica de estos enfermos presenta un estado onírico o un delirio postonírico o alucinatorio o un delirio melancólico o, en fin, conflictos psicológicos.

Estado onírico

En algunas observaciones el enfermo vive un sueño completo, como esa paciente cuya observación publicamos junto con Devaux y que en el curso de su catatonía se creía transportada a Rusia, creía que su habitación era la cabina de un avión y que si hacía el menor movimiento los suyos serían fusilados. Al ver pasar en ese momento a su marido, gritó "Membrana de tripa", creyendo que había sido fusilado, y al ver a los médicos gritó "Médicos rusos". Durante todo el tiempo, decía, oía que llamaban a los miembros de mi familia, los juzgaban y mataban. Los familiares estaban escondidos dentro de los armarios; habían debido guardar su dinero en el extranjero. Se oía la cuchilla y las recriminaciones. El doctor L. era una membrana de tripa porque lo habían matado en la primera historia donde había traicionado. En un momento dado la paciente se creyó muerta y se designaba bajo el nombre de señora Zero. Sanó por completo después de la curación de la pielonefritis colibacilar, fuente de la enfermedad.

Otra paciente enferma también de pielonefritis colibacilar postpuerperal soñó que se caía de la ventana. En ese mismo momento se arrojó, efectivamente, por la ventana y cayó sobre los alambres electrificados que le quemaron la espalda. Se curó, pero después de su catatonía presentó un acceso de manía aguda.

Otro enfermo creyó, en su sueño, que su padre había muerto, y sanó por completo al ver a su padre, que vivía muy lejos, acercarse súbitamente a su cama. Esa visita provocó la descristalización del delirio. Lo mismo ocurrió con el catatónico hospitalizado en Trousseau, en el servicio del doctor Arnold Netter, y que se curó después que el presidente de la República hubo visitado el hospital. Es parecida la historia de ese abogado que durante su catatonía se creía muerto y era llevado en un ataúd al Panteón por un cortejo en el que se encontraban el presidente de la República, el decano de la Orden de los Abogados y todas las autoridades. Se había vuelto catatónico después de haber enfermado de pulmonía. Es parecida también la historia del médico que se creía en un bote en llamas en medio del Océano Pacífico.

Todos estos delirios oníricos que recuerdan el delirio onírico de Régis, son pues de origen manifiestamente toxiinfeccioso. Además hemos demostrado que la toxina neurotropo del colibacilo, que determina en el animal la catatonía experimental, es una toxina somnífera, por lo tanto productora de sueños; hemos demostrado el parentesco entre el dormir, los sueños y la catatonía por medio de nuestra experimentación según las dosis en el animal.

Sin embargo, esos sueños tóxicos se construyen con la personalidad anterior del enfermo. No es por casualidad que la enferma que se creía en la cabina de un avión para ser llevada a Rusia se había inquietado siempre por el progreso del comunismo, que el abogado que se creía transportado al Panteón había sido siempre ambicioso y orgulloso, etcétera.

Un cierto número de catatónicos se creen muertos durante el acceso y toman la actitud de un muerto, con los brazos cruzados sobre el pecho, un paño puesto sobre la cabeza como un sudario.

Transformación del sueño en delirio

Hemos estudiado largamente esos procesos en nuestra obra Psyquiatrie Morale, en el capítulo de la Personalidad Profunda.(176) "Al comienzo", escribimos en ese capítulo, "la personalidad queda literalmente sumergida o ahogada; es la fase confusional marcada a veces por una oscuridad casi completa y a veces más o menos amnésica. Luego, después de ese primer choque, después del ataque brusco, poco a poco, a medida que se va atenuando la acción biológica aguda, el psiquismo reaparece insensiblemente... La personalidad, al principio desorganizada y casi disuelta bajo la marea onírica de origen tóxico, se reconstituye, al principio tímidamente, como alguien sumergido en el mar que emerge y ensaya de inmediato comprender y organizar el caos..." "Es en esta evolución", escribimos, "que se establece una especie de compromiso entre la personalidad y las olas de invasión onírica, compromiso donde la personalidad acepta provisoriamente las inclusiones extranjeras de sueño de origen tóxico y así parece dejar de sufrir pasivamente para hacerse cargo de ciertos elementos patológicos y realizar de alguna manera esos síndromes mórbidos. Es entonces que se produce el pasaje del sueño al delirio y esa realización de la acción bajo la influencia del delirio produce en el observador no ejercitado la impresión de que el enfermo crea su enfermedad y produce entonces la impresión de un simulador o un histérico".

Sentimiento de influencia y negativismo impuesto. Alucinaciones imperativas

En ese período el enfermo obra empujado por su delirio, como el enfermo que nos decía que era un soldado que ejecutaba la consigna. Como ese enfermo a que quien le preguntaron por qué se mantenía en el mutismo y que respondió que "su lengua no era libre". "Yo no quería, no sé, es posible que haya sido la mala voluntad, creí que no era necesario hablar". Otros dicen que es como una influencia que les impide hablar. "Me sentía como un pedazo de madera", nos dice un enfermo, "pero estaba perfectamente consciente".

Algunos obedecen también a voces, a alucinaciones, como ese enfermo que decía que sus voces le ordenaban quedarse inmóvil y que para eso se contraía con todas las fuerzas. La que accionaba sus músculos era su voluntad, pero era una acción bajo órdenes. Se comprende así que se encuentren en los músculos corrientes de acción que se parecen a las corrientes de la contracción voluntaria, pero si la voluntad pone en movimiento los músculos, no lo hace libremente. La personalidad está dominada por el delirio o por las alucinaciones.

Los delirios melancólicos

En ciertos casos el delirio del catatónico se parece al delirio melancólico; el enfermo se siente culpable, cree estar obligado a acusarse de crímenes que no ha cometido; escucha a veces una voz, como esa mujer cuyas voces la acusaban de ser una puerca, una mujer de mala vida, o como el enfermo que se imponía como un deber la negación a alimentarse y que decía: "Si como, le hago un mal a los míos... Hay cosas que un hombre honesto no hace. Mi honestidad me impide comer. Es una cuestión de conciencia". Otra enferma se creía condenada a la inamovilidad en virtud de una promesa que le había hecho a Nuestra Señora de las Victorias.

En fin, los catatónicos presentan a menudo, igual que los melancólicos, perturbaciones cenestésicas, el sentimiento de ser muertos vivientes, como ese enfermo que estudiamos con Morel (de Ginebra),(199) que decía: "Sólo soy un muerto. ¿Cómo me van a quitar mi estado religioso? No estoy vivo, me han dado la muerte por medio del sueño artificial...", y hablando de su estado catatónico decía: "Soy más una cosa que un ser viviente. Yo era como un muerto, un muerto que piensa y que sufre".

A menudo detrás de la inamovilidad y de la máscara de "estatua" del enfermo existen una vida psicológica intensa y conflictos afectivos.

Los conflictos afectivos en la catatonía

Si Freud ha insistido sobre la importancia de los conflictos afectivos en las neurosis, esos conflictos desempeñan un papel tal vez más importante en las psicosis. A menudo, como hemos insistido en nuestra obra Psyquiatrie Morale, bajo el título "Transposición filosófica de los estados delirantes", se trata de conflictos afectivos o filosóficos. Es así que una de nuestras enfermas creía durante su catatonía que su negativismo y su resistencia eran una resistencia por Francia; su negativismo le parecía el símbolo de la resistencia del bien y del idealismo contra la barbarie. Otra de nuestras enfermas nos dijo: "Yo lo hacía para ir al cielo, tengo relación con Dios".

En algunos casos esos conflictos afectivos son muy complejos. Eso fue lo que ocurrió con un joven formado en una atmósfera de extrema piedad y de fuertes convicciones religiosas por un padre que lo destinaba a los estudios religiosos. Muy brillante, en efecto, en ese dominio, fue solicitado, sin embargo, por deseos profanos, en particular por deseos sexuales frente a las mujeres. Ese conflicto clásico entre el instinto y la conciencia moral era para este paciente el centro del problema a resolver. Además, ese problema se puede resolver de diferentes maneras. La mejor, en nuestro parecer, es la de armonizar el instinto en esos deseos legítimos con la conciencia moral. Es lo que intentamos hacer tratando de evitarle al enfermo un rechazo o represión excesiva, respetando al mismo tiempo sus convicciones religiosas. Nuestro esfuerzo, que al principio parecía dar resultados, se hizo difícil por la dificultad de mantener al enfermo en el seno de su familia y la sobrevenida de un delirio de persecución favorecido por la Guerra de los Seis Días, lo que obligó a internar al enfermo en una casa de salud. Ese cambio lo traumatizó mucho y entonces entró en plena catatonía con mutismo completo y negativismo y pronto rechazo total de los alimentos, seguido de un falso recurso a la sonda, y necesitó una reanimación. Agreguemos que al comienzo de su enfermedad este joven se había hecho el sordo.

Después de la reanimación el paciente fue hospitalizado en un servicio donde se lo trató por la vía psicoanalítica, es decir, separándolo rigurosa y totalmente de su medio y de su tradición religiosa tan profunda, para lo cual fue tratado con dulzura y llevado a un nursing de bebé, un poco en el camino del Diario de un Esquizofrénico y del método de Mme. Sechehaye. El tiempo dirá si esta vía es buena, vía que consiste en ceder el paso a uno de los dos factores, el instinto contra el otro, lo que no puede llevar a la verdadera pacificación interior. Además, este enfermo presentaba signos de alergia e hiperalergia tuberculosa, que lamentablemente no fueron tomados en cuenta.

La emoción y la catatonía

A pesar de su aspecto fijo, petrificado e inmóvil, los catatónicos son a menudo presa de fuertes reacciones emotivas y en ciertos casos el acceso catatónico está ligado a una fase de pesadillas que siguen a las series de emociones. Así ocurrió con un joven deportado que después escapó de los campos de deportación y que había recorrido, ocultándose, una parte de Europa en condiciones indescriptibles. Presentaba una catatonía de Kahlbaum típica y terrible que terminó por sanar completamente después de 7 u 8 meses por medio del simple reposo en condiciones donde el enfermo no estaba para nada traumatizado. El paciente relató seguidamente el efecto de sus terribles emociones. A veces la emotividad del enfermo se produce en impulsiones violentas, como ese enfermo hospitalizado en Inglaterra y que temía violentamente una nueva hospitalización, y que al sentir esa amenaza golpeó violentamente a su madre e intentó estrangular al médico que había venido a verlo. Llevado al hospital murió repentinamente, casi inmediatamente después de llegar, bajo el efecto de la emoción de la hospitalización. Hemos visto varios casos de muerte súbita análogos en los catatónicos en condiciones idénticas. El traumatismo de la hospitalización puede ser grave en algunos de esos enfermos, sobre todo en los que ya habían sido hospitalizados y han sufrido el electroshock. En todo caso, cuando esa hospitalización es indispensable hay que prepararlos con mucha dulzura, tacto y tampoco precipitarse desde el momento de la hospitalización hacia una agitación terapéutica imperativa y desordenada antes de haber estudiado bien al enfermo y haberlo adaptado bien a su nuevo medio.

La catatonía y la nosografía psiquiátrica

Durante cierto período, inspirados por el ejemplo de Bayle con la parálisis general, los psiquiatras tuvieron como único objetivo la creación de grandes entidades nosográficas, enfermedades mentales autónomas y la reagrupación de los diversos síndromes descriptos con precisión, siguiendo el ejemplo de Pinel y Esquirol, en entidades más amplias que no tomaban la forma de síndromes, sino de enfermedades. Es así como Magnan, después de los trabajos de Morel, trató de agrupar a la mayoría de los trastornos mentales en el cuadro de la degeneración. Ulteriormente, Kraepelin trató también de agrupar una parte importante de los trastornos mentales en el amplio cuadro de la demencia precoz, que se transformará más tarde, con Bleuler, en la esquizofrenia. La actitud de Kraepelin consistía, en lugar de limitarse a la observación del presente, en dirigirse hacia el futuro y explicar con antelación los signos del presente por anticipación del futuro. Esta actitud consiste en revertir el orden cronológico, en comenzar por el final y explicar el comienzo mediante un cálculo del futuro. Tal actitud sólo podía justificarse si las estadísticas efectuadas sobre una evolución prolongada de la enfermedad verificaban ese cálculo. Pero, justamente, las observaciones evolutivas y las estadísticas prolongadas no han verificado esta ambiciosa hipótesis. Ya en 1939, con Zaphiropoulos, citábamos una primera estadística de 137 casos de ambos sexos clasificados como demencias precoces por los psiquiatras más autorizados. Veinte años más tarde, encontrábamos 50 casos de curación completa, 33 casos de mejoría importante y 35 casos de estabilización, esto en sujetos que no habían tenido prácticamente ningún tratamiento, en un período en el que la psicofarmacología moderna aún no existía. Más tarde, con Ayme, hemos retomado este problema en una nueva estadística de 1.526 enfermos de los dos sexos que habían egresado mejorados o curados del Asilo Nacional de Charenton, seguidos durante un período de 21 años. De esa cifra hemos restado 415 casos de recaídas o de recidivas, lo que ha llevado nuestra estadística a 1.111 casos. De esos 1.111 casos, hemos encontrado 132 casos de curación tardía, es decir un porcentaje del 11.9%, proporción casi igual en hombres y mujeres. Además, esas curaciones tardías (es decir, después de dos años de enfermedad) son más frecuentes en lo que respecta a la esquizofrenia (21,9%), lo que las asimila a la psicosis periódica, cuya proporción de curación es del 32,5%, mientras que en las curaciones de todas las duraciones la proporción es sólo del 12,9% para la esquizofrenia y del 47,8% para la psicosis periódica. En la estadística general las curaciones alcanzan el 62,4% antes de los 6 meses, el 15,3% de 6 meses a 1 año, el 10,5% de 1 año a 2 años, el 7,2% de 2 años a 5 años, el 4,6% después de más de 5 años. Hemos citado casos individuales de curación completa de pacientes catatónicos o esquizofrénicos después de 10 años, 16 años e incluso, en un caso, después de 27 años. Hemos insistido en un trabajo titulado "Los pronósticos destructores",(179) sobre el mal que se hace a los enfermos y a sus familias con pronósticos de incurabilidad que desalientan y que pocas veces se verifican. En este contexto, hemos comenzado en 1957 una serie de trabajos con el objetivo de efectuar una revisión de la esquizofrenia. Hemos presentado sobre un informe en el Congreso Internacional de Zurich, en el cual hemos concluido que la demencia precoz, llamada luego "esquizofrenia", no es una enfermedad, sino un simple proceso psicopatológico.(180) Esta cuestión ha sido discutida en el Congreso de Zurich, dedicado precisamente a la esquizofrenia, y nos pareció que esta evolución de las ideas consagraba mejor la obra de Bleuler, diferenciándola de la antigua posición fatalista y organicista de Kraepelin. Paralelamente, hemos tratado el tema en una memoria aparecida en los Annales Médicopsychologiques.(181) La Sociedad Médico-Psicológica ha puesto este problema en el orden del día de la sesión de mayo de 1958, en la cual hemos presentado un informe,(182) luego nuevamente en su sesión del lunes 22 de febrero de 1965, en la que hemos presentado una comunicación titulada "La Revisión de la Esquizofrenia. La Esquizofrenia no es una Entidad Patológica",(185) en la que recordábamos la advertencia de Morel en su capítulo consagrado a la estupidez, donde se menciona por primera vez el término demencia precoz, que dice: "La similitud de estos fenómenos debe advertirnos contra la tendencia tan natural para el espíritu médico de crear nuevas entidades patológicas".(183) Así es como en la Sociedad Médico-Psicológica y en la Academia de Medicina hemos cambiado de opinión sobre el valor muy relativo de los criterios de cronicidad en las enfermedades mentales,(185) criticando en este aspecto el informe de Le Guillant, Bonnafe y Mignot dado a conocer en el Congreso de Marsella y recordando los puntos de vista tan particulares de Kraepelin que escribía en su célebre tratado: "Lo que se adjudica justamente al médico es la predicción de lo que ocurrirá; en cuanto podemos, a partir del estado actual de un enfermo, predecir con verosimilitud el desarrollo ulterior de su enfermedad, hemos dado el primer paso importante hacia un control científico", mientras que Parchappe criticaba claramente la distinción entre curables e incurables y escribía en 1853: "En Alemania todo el movimiento de los espíritus y de la ciencia administrativa y médica en lo referente al perfeccionamiento de las instituciones de asistencia a los alienados, gira necesariamente alrededor del principio de la diferenciación de los alienados en curables e incurables".(184) La Sociedad Médico-Psicológica ha discutido nuevamente esta cuestión de la revisión de la esquizofrenia en su sesión del lunes 22 de febrero de 1965, con referencia a nuestra comunicación titulada "La Revisión de la Esquizofrenia. La Esquizofrenia no es una Entidad Patológica".(185) En esta discusión tomaron parte M. Minkowski,(186) que recordó que Morel no quería hacer de su demencia precoz una entidad y que "diagnósticos y pronósticos incluyen siempre un amplio margen de incertidumbre"; Guiraud,(187) que insistió en que el término "esquizofrenia" es "una bolsa en la que se mete cualquier cosa", en la que encontramos "estados casi normales como la esquizotimia, la esquizoidia, psicosis como la demencia precoz de Kraepelin, todos los delirios crónicos, las manías y las melancolías atípicas, las crisis delirantes e incluso el delirio agudo llamado «catatonía mortal». El resultado es que el término «esquizofrenia», sin otra precisión, ya no sirve para nada". Marchand,(188) en la misma sesión, hizo la siguiente observación: "Clasifico los síndromes mentales en funcionales y orgánicos, considerando, según la advertencia de M. Baruk, que en medicina mental el término «orgánico» no significa como en neurología la localización de las lesiones nerviosas, sino las lesiones nerviosas que afectan generalmente la corticalidad cerebral. Hay afecciones psiquiátricas que es fácil clasificar como «orgánicas» (según sus pronósticos sombríos), como los estados demenciales, la demencia arteroesclerótica, la demencia senil, las encefalosis, la enfermedad de Alzheimer, de Pick, etcétera. ¿Pero acaso es posible, cuando nos referimos a los estados psicóticos, distinguir los que tienen una base orgánica de los que sólo parecen ser un trastorno funcional del espíritu sin base anatómica?" Y Marchand insiste sobre la necesidad de exámenes completos, clínicos, sociales, etcétera. En esa misma sesión, Daumezon(189) se pregunta si "el uso de la esquizofrenia o más generalmente de toda entidad mórbida no está algo pasado de moda. Los enfermos no son más que los modelos imaginarios que se forjan los médicos para orientar su acción". A su vez, el Prof. Michaux(190) hace notar que el diagnóstico, y en consecuencia el pronóstico, son a menudo falseados por la tendencia de los psiquiatras jóvenes a diagnosticar, a tontas y a locas, la esquizofrenia, y agrega el Prof. Michaux: "A medida que se acumulan errores se hace cada vez más difícil el diagnóstico de esquizofrenia". En la misma sesión Paul Abely(191) dijo: "Estamos todos de acuerdo sobre un solo punto: es casi obligatorio llegar un día u otro a la revisión del valor nosográfico de la esquizofrenia y sobre todo de fijar sus fronteras exactas. Porque hasta ahora esta noción bastante artificial no ha hecho más que demorar los progresos de nuestra especialidad". Finalmente, en la misma sesión, O. Garand escribió: "Cuando una familia nos pregunta si consideramos a su enfermo como un esquizofrénico, le respondemos que la esquizofrenia constituye un grupo de síndromes mentales de gravedad y de pronósticos diferentes y que, por consiguiente, esa etiqueta diagnóstica está desprovista de interés".

Vemos la importancia de esta sesión que reunió personalidades relevantes de la psiquiatría francesa, sesión en la cual tomó parte igualmente Ferdiere,(192) criticando también el uso abusivo del término "esquizofrenia" por el gran público. Esta sesión ha marcado con diversos matices una especie de unanimidad en la necesidad de la revisión de la noción de esquizofrenia y de su pronóstico.

Retomando por otro lado el problema evocado de las entidades nosográficas, en una serie de conferencias en la Facultad de Medicina de Paris y en una obra especial titulada La psiquiatría francesa de Pinel a la actualidad,(193) hemos señalado las tres grandes etapas históricas de la descripción de los síndromes clínicos, luego del ensayo de construcción de entidades nosográficas y de la revisión de esas entidades nosográficas para llevar nuevamente la psiquiatría a los procesos psicopatológicos. Esta revisión se ha hecho no sólo en el dominio de la esquizofrenia, sino también en el de los delirios llamados "crónicos" por la obra magistral de Séglas, de de Clerambault y en todos los otros dominios.(194)

Este movimiento, al que otorgamos la mayor importancia, no se limita a la psiquiatría francesa y aparece actualmente en el mundo entero. En el transcurso de nuestros viajes hemos podido constatar que incluso en Alemania y en la patria de Kraepelin, Heidelberg, el concepto de demencia precoz y de esquizofrenia incurable ya no tiene el prestigio que tenía. Ocurre lo mismo en Chevy Chase y en Bethesda, en los Estados Unidos, como hemos podido constatarlo durante nuestra reciente visita y en nuestro intercambio de puntos de vista en septiembre pasado con el Dr. Martin Katz, Jefe de Investigación Clínica y con el Dr. Loren, Jefe Principal del Centro de Estudios sobre la Esquizofrenia, como también con los Dres. Levin y Leeds en el plano psicofarmacológico. En Israel, en un reciente artículo lúcido y valiente, el Dr. J. Zellermeyer,(195) psiquiatra del Hospital Hadassah, de Jerusalén, ataca también la nosografía clásica en psiquiatría que ya no cuadra con la situación actual. Escribe particularmente: "Una grave crisis afecta al diagnóstico psiquiátrico en relación con las definiciones de las categorías psicopatológicas fundamentales de la psiquiatría clínica; desde entonces las ideas han cambiado en lo que concierne a la naturaleza y a la interpretación de la mayoría de las alteraciones psiquiátricas y es necesario recordar que la nosología psiquiátrica a la cual nos limitábamos hasta ahora se basa esencialmente en la experiencia de una población especial, la de los enfermos de los servicios cerrados, tal como era el caso hacia fines del siglo XIX o a principios de este siglo, población de la época de Kraepelin, de Bleuler y de otros... Pero desde entonces el estado de esos problemas ha cambiado totalmente". Esto plantea un problema capital sobre el cual hemos insistido a menudo: el del medio en el que actúa el médico. Cuando los psiquiatras estaban limitados a las salas de los asilos de crónicos a las que sólo se enviaba los enfermos que no habían curado, terminaban por creer que todos los síndromes psiquiátricos eran crónicos; de allí la descripción de la psicosis alucinatoria crónica, del delirio crónico de Magnan, de la demencia precoz de Kraepelin o de la esquizofrenia de Bleuler. Estos hechos nos explican que muchos psiquiatras y a veces no los menos importantes, nos han confesado que no han visto jamás una verdadera catatonía de Kahlbaum y que sólo conocen la catatonía hebefrénica o la catalepsia de la demencia precoz. Es que estos psiquiatras sólo actuaban en un dominio limitado. Nuestra situación —planteada siempre entre el hospital psiquiátrico propiamente dicho y los hospitales y la dirección que hemos asumido durante tantos años de una clínica universitaria, el Asilo Nacional de Charenton, con un importante servicio libre, grandes consultorios externos y relaciones constantes con los hospitales de Paris y la Facultad— nos ha permitido reunir en una unidad la psiquiatría de asilos y la psiquiatría de hospitales y observar un gran número de casos de catatonía de Kahlbaum, observados y estudiados, por otro lado, en el mundo entero, tal como lo demuestra la importante bibliografía que reproducimos aquí.

Catatonía y esquizofrenia

Junto con la catatonía de Kahlbaum que acabamos de estudiar y que constituye un cuadro clínico especial, dominado por la inmovilidad y la rigidez del onirismo, existe otro cuadro en el que los elementos precedentes quedan en segundo plano o están ausentes y en el que predominan los fenómenos de ausencia, de automatismo o de disociación: los enfermos no están contracturados en flexión y tampoco bloqueados, pero su cara tiene un aspecto diferente, les falta iniciativa, conservan las posiciones y presentan múltiples movimientos estereotipados y palabras incoherentes. Es el cuadro de la antigua demencia precoz hebefrenocatatónica o de la esquizofrenia.

¿Estos dos cuadros clínicos representan dos enfermedades diferentes o diferentes estadios de evolución? Hemos insistido a menudo sobre la ley de los estadíos en psiquiatría. Los diversos síndromes mentales representan simplemente tipos de reacción a agresiones exógenas o endógenas, biológicas o psicológicas. Estas reacciones toman a veces el aspecto de depresiones o de excitaciones, de melancolía o de manía, de confusión mental o de catatonía. Todas éstas son formas de reacción y de defensa más o menos pasajeras. Sin embargo, cuando la personalidad está más debilitada, es dominada por la atenuación de la conciencia, el automatismo o la disociación y el aspecto ausente. Es el estadío de reacción esquizofrénica. Pero ninguno de estos estadíos es obligatoriamente definitivo. Incluso el estadío esquizofrénico puede regresar a veces y se puede observar entonces que la enfermedad recorre nuevamente en sentido inverso los estadíos que había recorrido en su desarrollo.(196) Así, a la noción de entidades nosográficas estáticas debe sucederle, como hemos señalado, la noción de estadíos de reacciones psíquicas o psicocerebrales.(196) Esta ley de los estadíos ha sido objetivada también por la catatonía experimental y por el desarrollo de la psicofarmacología, tal como lo hemos señalado en el Congreso Internacional de Psicofarmacología de Bâle.(196) Por otro lado, a partir de 1928, hemos descripto con el Prof. Claude los estadíos psicoorgánicos bajo la influencia de un somnífeno, es decir el pasaje del estado esquizofrénico a los síndromes extrapiramidales de descerebración y a los síntomas piramidales.(198) Al mismo tiempo hemos estudiado con Morel (Ginebra) el pasaje de la catatonía propiamente dicha a la disociación psicomotriz y psíquica.(199) La catatonía experimental inducida por la bulbocapnina en el animal ha mostrado el pasaje, según la dosis, del sueño a la catalepsia, de la catalepsia al negativismo, luego a las hiperquinesias y a los automatismos y finalmente, con dosis muy altas, a la epilepsia. También se observa el pasaje, según la dosis de la intoxicación, de las manifestaciones psíquicas a las manifestaciones orgánicas, extrapiramidales o piramidales y el pasaje, según los estadíos de intoxicación, de las crisis de aspecto histérico a las crisis de epilepsia. Ésta es una revolución en las leyes psicoorgánicas del sistema nervioso.

Catatonía e histeria

La catatonía de Kahlbaum presenta ciertos síntomas que evocan la histeria, como las crisis de patetismo, con las gesticulaciones, el desmayo, las actitudes dramáticas. Se observa también en la catatonía una sugestibilidad muy evidente que hemos mostrado con una serie de pruebas filmadas. Así es como hemos descripto con Claude y la Srta. Nouel la prueba de la anticipación de los movimientos pasivos. Flexionamos dos o tres veces el antebrazo del paciente, luego hacemos el movimiento delante de él. El paciente lo imita por sugestión. Luego nos ponemos detrás del paciente y hacemos detrás de él, sin que los vea, movimientos de flexión y extensión. El paciente continúa sus movimientos de flexión y de extensión de manera a veces casi infinita. Todos esos movimientos han sido registrados por miogramas y electromiogramas que demuestran claramente que se trata de una especie de automatismo psíquico(202) que puede observarse tanto en las catatonías como en ciertos casos de confusión mental.(203)

La sugestibilidad del catatónico, sus actitudes extrañas y a veces paradojales, la impresión que a veces da de percatarse de sus trastornos, impresión confirmada por la neurofisiología de los músculos que, sin embargo, no puede interpretarse como una acción voluntaria y simulada, ya que la voluntad normal es incapaz de modificar la excitabilidad laberíntica o el tono de los vasos o el músculo cardíaco, todos esos signos muestran que la catatonía, como la histeria, pone en juego un trastorno de la voluntad y una voluntad mórbida.

Las investigaciones que hemos realizado en los casos de histeria irrefutable, en los casos de catalepsia histérica y en los casos de pitiatismo de Babinski, nos han mostrado al mismo tiempo analogías, tal como acabamos de señalarlo, y diferencias. Con Claude hemos demostrado que junto a la catalepsia catatónica (por lo demás situada por Pitre, en tiempos de Charcot, dentro de la histeria), existen crisis de catalepsia histérica determinadas por una emoción y curables por persuasión, como el caso de la paciente basedowiana e hipersensible que entró en catalepsia cuando le anunciaron la muerte de su hija, pero que pudimos sacar inmediatamente de su catalepsia.(204) Con nuestro amigo Kourilsky(223) hemos aplicado los mismos métodos neurofisiológicos que habíamos aplicado en la catatonía con contracciones histéricas, pitiáticas. Hemos encontrado los mismos potenciales de acción de ritmo rápido comparable al de la contracción voluntaria, pero la contracción está mucho más sometida a una finalidad psicológica que en la catatonía. Si se desea invertir la posición patológica del miembro, los potenciales de acción se refuerzan con una intensidad creciente, como en un verdadero negativismo; si, en cambio, se apoya la actitud asumida por el enfermo, los potenciales de acción desaparecen instantáneamente y el sujeto parece relajarse para cooperar. Estos hechos concuerdan con las investigaciones psicológicas que muestran que las manifestaciones pitiáticas son efectivamente la realización de una idea que se impone al subconsciente, idea a menudo sugerida.

En una palabra, igual que la catatonía, la contracción histérica presenta los caracteres de una contracción psíquica y podemos decir psicosomática, pero más localizada y más dirigida que la contracción catatónica.

Sin embargo, como hemos señalado a menudo, catatonía e histeria no representan correspondencias directas, como las afecciones piramidales o extrapiramidales entre centros orgánicos arquitectónicos precisos y la actitud muscular, sino una perturbación que pasa por una personalidad perturbada y es realizada por esa personalidad perturbada, es decir que ya no actúa libremente, sino bajo una influencia patológica.

Éstas son las características que distinguen a las afecciones psíquicas de las afecciones orgánicas y neurológicas, y es por ello que las explicaciones de la catatonía, como de la histeria, han oscilado entre dos tendencias opuestas: por un lado la tendencia a neurologizar la psiquiatría y a retrotraer estos dos tipos de afecciones a una lesión por lo menos funcional de los centros de la base (concepto órgano-dinámico de Charcot, desarrollado luego por Marinesco y Radovici, por Kleist en Alemania y por otros), y por otro lado la tendencia psicogénica que consiste en explicar todo por motivos psicológicos y en asimilar la enfermedad a una especie de simulación. Estas dos tendencias son igualmente falsas, aunque la segunda contiene una parte de verdad. En realidad, la catatonía representa una acción patológica de la personalidad y de la voluntad, pero de una personalidad modificada generalmente por factores biológicos, y las manifestaciones histéricas representan una acción patológica de una personalidad y de una voluntad trastornada en menor profundidad, pero bloqueada superficialmente después de una emoción y susceptible de ser desbloqueada instantáneamente por una acción psicoterapéutica o una persuasión. Estos problemas, esenciales para toda la psiquiatría, han sido ampliamente debatidos luego de la célebre presentación que hemos realizado, con Tinel y Lamache, bajo la influencia de Claude, de la cuestión de las crisis de histeria y de la rigidez descerebrada.(205) La discusión que ha seguido a la interpretación de esta enfermedad también observada por Percival Bailey (Chicago) y el profundo examen de Babinski, nos ha acercado a su manera de ver y nos ha mostrado que esta crisis histérica no incluía una verdadera rigidez descerebrada y tampoco signos funcionales reales de los centros basilares. Esto nos ha llevado a se pararnos de Claude, que permaneció fiel al concepto órgano-dinámico de Charcot, concepto que luego transfirió a su alumno Henry Ey. Pero este concepto no pudo resistir a los descubrimientos de la neurología moderna. En cambio, aunque Babinski haya separado las afecciones de concordancia orgánica directa y las afecciones psíquicas, no ha explicado estas últimas. Nuestro campo de acción con la catatonía y la histeria es el que ha demostrado que la personalidad psíquica podía también ser trastornada y modificada por un factor biológico como una intoxicación, modificación superficial y difusa muy diferente de las lesiones localizadas de los centros nerviosos, lesiones que pueden ser orgánicas o funcionales. Es así como, gracias a la catatonía experimental, rehabilitábamos la obra capital de Moreau de Tours. Por esta razón hemos creado la Sociedad Moreau de Tours, que tuvo luego un importante desarrollo.(206)

Catatonía e hipnosis

La catalepsia hipnótica se conoce desde hace tiempo y encontramos un estudio sobre el tema en los trabajos de Pitres. Hemos sido informados de ese problema por Pierre Janet, que nos ha enseñado la técnica de la hipnosis. En ese momento, siendo jefes de Clínica de Claude, hemos provocado varias veces catalepsias hipnóticas y estudiado, con la Srta. Nouel de Kerangué, la neurofisiología de esta catalepsia. En general, hemos encontrado los mismos signos, particularmente electromiográficos, que en la catalepsia de la catatonía. Además, durante nuestras pasantías de estudio en Holanda, hemos estudiado, en Amsterdam, la hipnosis animal. Sobre este tema hemos estudiado las diferencias que separan esta catalepsia animal de la inmovilización refleja de los artrópodos y de los vertebrados y del instinto de simulación de la muerte, estudiado en los célebres trabajos de Rabaud(207) y hemos insistido mucho en el Journal de Psychologie sobre el hecho de que la inmovilidad descripta por Rabaud es diferente de la catalepsia que constituye una tendencia a adoptar y conservar activamente las posiciones ordenadas o impresas desde el exterior, con la perfecta conservación de las reacciones y de los reflejos de equilibrio.(208)

Más tarde hemos seguido los trabajos de Pascal Brotteaux sobre la hipnosis medicamentosa por medio de la escopocloralosa;(209) hemos luego estudiado durante largo tiempo la escopocloralosa, tanto desde el punto de vista experimental en el animal y de su acción sobre la circulación cerebral, como desde el punto de vista clínico en el tratamiento de los accidentes histéricos y catatónicos. Volveremos sobre el tema en el capítulo sobre terapéutica.

Las catatonías del tipo de la encefalitis aguda mortal

Hemos recordado ya los casos relativamente raros pero reales de catatonía grave, mortal, asimilados por Guiraud al delirio agudo de Calmeil y estudiados por los autores alemanes. Tales casos se observan de vez en cuando. Hemos publicado un caso con Poumeau-Delille con asociación de afasia y de apraxia.(210) Estos problemas han sido objeto de una interesante discusión en la Sociedad de Neurología con referencia a una interesante comunicación de Alajouanine.(211)

Catatonía y psicosis periódica

Acabamos de demostrar la imposibilidad de diluir la catatonía en el más vasto cuadro de la esquizofrenia o de ciertas encefalitis, ya que estos dos cuadros se refieren sólo a ciertos casos de evolución prolongada, disociativa de catatonía o con evolución aguda grave.

En realidad la catatonía debe compararse sobre todo con la psicosis periódica. Hemos visto ya que esta comparación se encontraba implícitamente contenida en la descripción inicial de Kahlbaum y que la catatonía era especialmente asimilada a ciertas depresiones del tipo de la melancolía atónita. En realidad, ciertos accesos catatónicos alternan con accesos maníacos o melancólicos y en esos casos la catatonía no es más que un equivalente de la depresión periódica. En lo referente a este tema, la catatonía, como la histeria, es muy semejante a las crisis periódicas, como ya hemos insistido con la Srta. Gevaudan.(222) Por otro lado, en nuestro informe del Congreso de Bruselas asociado al de van Bogaert, hemos estudiado desde el punto de vista clínico y neurofisiológico el conjunto de los trastornos psicomotores, particularmente en la catatonía y la histeria.(223)

En una serie de investigaciones sobre la psicosis periódica hemos demostrado que está lejos de limitarse, como habían pensado Baillarger y luego Kraepelin, a la manía o la melancolía (locura circular de Baillarger, psicosis maníaco-depresiva de Kraepelin) y que puede tomar formas neuropáticas puras, formas neurovegetativas(224) (insomnio, trastornos del ritmo cardíaco, trastornos de la motilidad gastrointestinal), incluso formas esquizofrénicas que sin embargo mantienen su carácter netamente periódico, y finalmente formas puramente neurológicas como las parálisis periódicas o enfermedad de Westphal,(225) de la cual hemos citado un ejemplo típico con Poumeau-Delille y que han sido estudiadas nuevamente en este sentido en Francia por Paul Meignant y en Checoslovaquia por Janota (Praga). Hemos demostrado que, contrariamente a la esquizofrenia, cuya existencia como enfermedad es muy discutible, la psicosis periódica o incluso la enfermedad periódica constituye la enfermedad mental más frecuente, capaz de adoptar todas las máscaras, no sólo psicopáticas o neuropáticas, sino también somáticas y neurovegetativas. También hemos observado un caso de enfermedad periódica mediterránea con todos los signos habituales (fiebre, trastornos renales, articulares, etcétera), complicada con depresiones periódicas.

La periodicidad es una ley psicológica general esencial. Es posible que estas manifestaciones periódicas, fuera del terreno hereditario, tengan a veces una base endocrina u hormonal,(226) sea por hormonas sexuales (psicosis hiperfoliculínicas) o hipofisarias. Este último punto ha sido señalado por X. y P. Abeley, respecto de la manía, ya que el funcionamiento hipofisario ejerce cierto papel en la personalidad y la voluntad. Lo mismo ocurre con ciertas psicosis periódicas y del niño que aparecen en el momento de la pubertad al mismo tiempo que los síntomas infundíbulo-hipofisarios.(227)

Significado de la catatonía en la psicopatología de los procesos psicomotores y voluntarios

La catatonía permite abordar los problemas fundamentales de la psicopatología y particularmente el estudio psicofisiológico del problema de la voluntad.

Señalemos que este problema, que tanto ha preocupado a los filósofos y a los psicólogos, ha sido algo olvidado en nuestra época. Podemos incluso decir que muchos autores modernos han confesado casi su impotencia para tratar este problema, como el trabajo de Charles Blondel en el Nouveau Traité de Psychologie de G. Dumas.(213) Sin embargo, Spinoza, en su Ética, había planteado el problema: "Cuando (los hombres) dicen que las acciones humanas dependen de la voluntad, son palabras de las que no tienen idea. En efecto, todos ignoran qué es la voluntad, cómo puede mover el cuerpo". Y Spinoza escribió también: "Los hombres están persuadidos de que el alma es la única que ordena que el cuerpo se mueva o permanezca en reposo y que cumpla una multitud de actos que dependen sólo de la voluntad del alma y del arte de pensar. Pero —agrega— nadie ha determinado hasta ahora de qué es capaz el cuerpo... nadie sabe gracias a qué ley o a qué medios hace mover al cuerpo".

"Yo les pregunto —continúa— si la experiencia no enseña también que si el cuerpo está muerto, el alma deja de ser apta para pensar... En efecto, cuando el cuerpo reposa durante el sueño, el alma permanece dormida al mismo tiempo y no tiene el poder de pensar como cuando el cuerpo está despierto".

Las investigaciones que hemos expuesto más arriba sobre la catatonía permiten responder parcialmente a las preguntas planteadas por Spinoza. En efecto, todas nuestras investigaciones neurofisiológicas o fisiológicas, sea electromiográficas, electrocardiográficas, pneumográficas, de reacciones vestibulares, vasculares, etcétera, demuestran que la catatonía constituye un embotamiento especial, semejante en cierta medida al sueño, a tal punto que hemos utilizado el término de "sueño cataléptico". Sin embargo, este sueño cataléptico determina sólo el sueño de la voluntad y este problema ha sido igualmente estudiado por Pavlov, que atribuye este sueño de la voluntad a una inhibición cortical, problema que hemos tenido ocasión de discutir con el mismo Pavlov durante el Congreso de Neurología de Berna en 1931, en referencia a nuestra comunicación en ese Congreso con H. Claude(214) sobre el tono psicomotor y luego de nuestras diversas investigaciones de ese período con H. Claude y R. Porak sobre las funciones psicomotrices.(215)

El papel del embotamiento de la voluntad con preponderancia de los automatismos había sido señalado mucho antes por Baillarger y Pierre Janet: Baillarger había insistido, ya en 1845, sobre la importancia del "ejercicio involuntario de la memoria y de la imaginación" en la patogenia de los trastornos mentales y "sobre la independencia de las facultades y la inercia del poder personal". Consideraciones análogas habían sido hechas por Th. Ribot y Maine de Biran. P. Janet había escrito, especialmente: "Los trastornos primordiales son para nosotros fenómenos de embotamiento que determinan el debilitamiento de las funciones cerebrales más elevadas, es decir de las funciones de las nuevas adaptaciones a la realidad, de la actividad voluntaria y de la atención".

Ahora bien, el estudio psicofisiológico de la catalepsia o de la catatonía en el hombre o en el animal nos ha permitido precisar el papel de estas funciones superiores de las voliciones. A este respecto, hemos demostrado que esas funciones incluyen:

1) Funciones de iniciativa psicomotriz,

2) Funciones de contención y de freno de los automatismos.

Estos dos órdenes de funciones están casi ausentes, como lo hemos demostrado en las investigaciones que efectuamos en el Jardín Zoológico de Amsterdam, en los vertebrados inferiores (peces, reptiles, batracios), cuya motilidad oscila entre la aquinesia y la impulsión, y en las investigaciones que realizamos con de Jong en el Instituto del Cerebro de Amsterdam, dirigido por el Prof. Kappers; hemos pensado que estas dos funciones de iniciativa y de freno se desarrollaban en la serie filogénica paralelamente al desarrollo de la corteza cerebral.

Ahora bien, el estudio de la catatonía experimental nos ha demostrado que en la serie filogénica sólo es posible en los animales capaces de una verdadera iniciativa psicomotriz, es decir, en las aves y sobre todo en los mamíferos, o sea en los animales que poseen una corteza cerebral suficiente. En nuestro trabajo con de Jong sobre el tema se encontrarán las representaciones gráficas relativas a los vertebrados inferiores, en particular a los reptiles y los batracios.

Hemos proseguido en otro sentido, con Launay, nuestras investigaciones en el dominio ontológico estudiando en el Servicio de nuestro amigo, el Dr. Leroy, en la Maternidad de Saint Maurice, el desarrollo del movimiento en distintas series de lactantes, desde que nacieron hasta que cumplieron un año de edad, y la fecha de aparición del verdadero movimiento voluntario y el análisis de este último.

Para precisar este punto nos hemos concentrado en una prueba precisa, la prueba de la prensión de un objeto. Anteriormente, en el Servicio de nuestro venerado maestro Lesné, en el Hospital Trousseau, habíamos estudiado la motilidad del lactante y demostrado que el lactante normal no presenta catalepsia,(217) lo que ha sido confirmado por Ribadeau-Dumas, Chabrun y Le Melletier. En el transcurso de nuestras investigaciones hemos estudiado con Launay la actitud de reposo del lactante, su actividad motriz espontánea, sus reacciones ante la presentación de un objeto, sus reacciones afectivas y la finalidad y la ejecución del acto de prensión. Señalemos que en el recién nacido y en el lactante muy pequeño se observan, tal como hemos insistido con B. Leroy, Mosser y Vallancien,(218) movimientos espontáneos incesantes en forma de bradiquinesias, especialmente durante el primer mes. Más tarde, alrededor del cuarto mes, cuando ha desaparecido por completo la inestabilidad motriz del principio, el interés del lactante por el objeto es muy vivo y se traduce mediante reacciones afectivas y descargas, con un esbozo de movimientos hacia el objeto, pero sin alcanzarlo. Poco a poco estas descargas son mejor controladas y sólo alrededor de los ocho meses de edad el movimiento puede ser coordinado y alcanzar el objetivo. Las descargas desordenadas del deseo dan lugar a un verdadero acto voluntario.

Hemos estudiado, además, las acciones farmacodinámicas sobre la curva de la puesta en marcha psicomotriz y hemos observado, por ejemplo, con Potak, que la bulbocapnina, aun en dosis pequeñas, en la dosis habitualmente utilizada en el hombre para el tratamiento de los temblores, determina una perturbación de la curva de iniciativa psíquica que ya presenta una semejanza con la curva catatónica, mientras que no hay ningún signo de catatonía clínica. Estos hechos confirman los conocidos trabajos de Henner (Praga) sobre la acción catatogénica de la bulbocapnina en el hombre. Ulteriormente hemos proseguido con Segal (Tel-Aviv) el estudio de las múltiples acciones farmacodinámicas sobre la curva piezográfica en el transcurso de diversos tratamientos con neurolépticos: la curva piezográfica permite supervisar el tratamiento y prever sus efectos. Estas investigaciones continuarán en Tel-Aviv con Segal en el Centro Baruk, que lleva nuestro nombre, fundado por el Prof. Czernjak en el Hospital Universitario Tel Hashomer.

Todos estos hechos demuestran la existencia de una verdadera función de iniciativa, que podemos llamar "función psicomotriz", que objetiva las posibilidades reales de la personalidad hacia el movimiento de la acción. Estas perturbaciones psicomotrices de la iniciativa se observan al máximo en la catatonía, pero también pueden observarse frecuentemente en la debilidad mental, en las secuelas de la lobotomía y en ciertas crisis periódicas.

Conclusiones

En conclusión, la catatonía constituye una reacción general del sistema nervioso y sobre este punto estamos completamente de acuerdo con de Jong, reacción consecutiva a diversas enfermedades infecciosas, a toxiinfecciones, particularmente de origen intestinal y colibacilar, a intoxicaciones, particularmente de origen hepático, a perturbaciones humorales, incluso a emociones o a conflictos psicológicos. Pero la noción de reacción debe extenderse en nuestra opinión a la mayoría de las psicosis y neurosis. Excepto la parálisis general, no existen enfermedades mentales. La mayor parte de los síndromes mentales, la manía, la melancolía, la confusión mental, la catatonía, los delirios alucinatorios, las manifestaciones histéricas u obsesivas no son más que reacciones de la personalidad a agresiones exteriores o interiores, biológicas, emotivas, afectivas, etcétera.

Así es como se plantea la necesidad de una revisión de la nosografía psiquiátrica sobre la que tanto hemos insistido desde hace años.

Todos estos síndromes reactivos diversos son de pronóstico variable y en todo caso no pueden definirse por su pronóstico. La catatonía, por ejemplo, puede durar algunas horas, días, semanas, años. El mayor peligro en psiquiatría es hacer pronósticos sin base seria, lo cual puede ser muy perjudicial para el enfermo. La asimilación de la catatonía a la demencia precoz y luego a la esquizofrenia efectuada por Kraepelin es por lo tanto un error. Sin duda, ciertos casos de catatonía pueden ser seguidos de un debilitamiento de la personalidad de carácter esquizofrénico, mientras que otros son periódicos y se curan. A este respecto, es necesario recordar que la catatonía, como todas las reacciones que mencionamos más arriba, son reacciones de defensa de la personalidad. Pero puede ocurrir que la personalidad se pliegue en esta lucha, entrando entonces en el proceso esquizofrénico.

Éste se traduce por un trastorno de la asociación de ideas e incoherencia, como había insistido Bleuler, o por un derrumbe de la afectividad y de los valores morales, propios del hombre, es decir del juicio del bien y del mal y de la conciencia moral y por cierto retorno a la animalidad. Este derrumbe de los valores, que habíamos señalado en nuestra monografía sobre la esquizofrenia(233) y que habíamos demostrado con nuestras investigaciones sobre el test tsedek, constituye el mejor criterio de la noción de esquizofrenia considerada, no como una enfermedad determinada, sino como un proceso general: el proceso de doblegamiento de la personalidad, que se opone de esta manera a los procesos reactivos citados más arriba. Sin embargo, este proceso de doblegamiento no es en sí mismo un proceso específico y, además, es necesario recordar las causas de error de diagnóstico, especialmente con la hipomanía, que incluye también una inversión de los valores morales, pero de manera pasajera y curable, ligada a la excitación y no al doblegamiento.

Esta regresión de la personalidad hacia sus fuentes afectivas y humanas constituye lo esencial del proceso esquizofrénico, incluso en las demencias verdaderas, es decir las demencias orgánicas, como las demencias seniles o arterioescleróticas, la enfermedad de Pick. Es necesario distinguir lo que corresponde a la desaparición de los materiales del psiquismo (memoria, lenguaje, etcétera) y a las perturbaciones de los medios de expresión, de lo que corresponde a la regresión de la personalidad misma en su esencia, es decir en sus sentimientos, en sus valores propios. Estos dos fenómenos pueden a veces estar separados, porque se encuentran demencias con desaparición de la memoria y de los medios de acción, pero con conservación de la personalidad en sus caracteres íntimos, específicos y humanos.

Tratamiento de la catatonía

El tratamiento de la catatonía incluye, por un lado, la interrupción de la catatonía y por otro, su tratamiento de fondo.

Interrupción de la catatonía

Numerosos métodos han sido utilizados para interrumpir la catatonía y despertar al enfermo. Los americanos han preconizado el amital sódico, el CO2 (von Meduna). Las curas de sueño han sido utilizadas, pero realizadas con cócteles de hipnóticos y de neurolépticos; no son verdaderas curas de sueño, sino curas de narcosis bastante tóxicas. Hemos desarrollado en cambio una verdadera cura de sueño con la escopocloralosa. Esta asociación medicamentosa (escopolamina cloralosa), que ha sido en un principio utilizada por M. Pascal Brotteaux para determinar una hipnosis medicamentosa, produce con dosis menos fuertes, como lo hemos demostrado, un sueño verdadero del cual es posible despertar al enfermo, con una sedación neurovegetativa caracterizada por el enlentecimiento del pulso, la disminución de la presión arterial máxima,(235) el aumento del índice oscilométrico, que en general está pinzado(168) en muchos trastornos mentales y una relajación general con, a veces, cierta disminución de la temperatura asociada a la acción sobre los capilares. Con Massaut(234) (Lieja) hemos estudiado experimentalmente la acción de la escopocloralosa sobre la corteza cerebral (la cloralosa había sido descripta por Ch. Richet como un inhibidor cortical) y también con nuestros colaboradores hemos estudiado la acción de la escopocloralosa sobre la circulación cerebral, sobre la que ejerce una acción levemente vasodilatadora.(128) La escopocloralosa induce una acción terapéutica espectacular sobre las crisis de catalepsia histérica generalmente acompañadas de taquicarda, aliviada por la escopocloralosa (H. Baruk y M. Racine).(236) Sobre la catatonía verdadera la acción es menos clara, pero puede ser útil en ciertos casos, como el ejemplo que citamos en la observación objeto de la tesis de Ellenberger.

Desde ya que, sobre todo en una cierta época, se utilizaban mucho los métodos de choque como medio para interrumpir la catatonía, ya sea el electrochoque o el coma insulínico. Hemos combatido estos métodos, a menudo poco eficaces en la crisis catatónica, que presentan el gran inconveniente de favorecer las crisis ulteriores, y en consecuencia de agravar la enfermedad, sin contar los inconvenientes de su acción sobre la circulación cerebral y a veces incluso sobre las células cerebrales (particularmente en lo que se refiere a la insulina, tal como lo han demostrado los trabajos americanos). Respecto de la psicosis maníaco-depresiva hemos demostrado que las crisis inversas se impulsan recíprocamente y que el único tratamiento eficaz de la enfermedad consiste en atenuar progresivamente los dos tipos de crisis hasta su desaparición. En cambio, los métodos de choque, cualquiera sea su resultado inmediato, exacerban las crisis y finalmente agravan la enfermedad. Además, particularmente respecto de la catatonía, los métodos de choque dejan un recuerdo aterrorizador en la personalidad profunda y por esta razón cierto número de catatónicos tienen tanto miedo de la hospitalización que, cuando les es impuesta, pueden morir o cometer violentas agresiones, mientras que los enfermos tratados por otros medios, sintiéndose confiados, vuelven fácilmente. Por esta razón hemos combatido estos métodos de choque, que actualmente han sido desplazados por la psicofarmacología. Por otro lado, tal como lo recordamos en el elogio que hicimos a Cerletti en la Academia de Medicina,(236bis) el inventor del electrochoque veía en esta terapéutica un medio de exaltar las defensas del organismo y no ha cesado de trabajar para reemplazar el electrochoque por inyecciones de suero de animales que lo han sufrido. Por supuesto, también hemos combatido, y aun más si es posible, la lobotomía, método terriblemente peligroso que altera gravemente el cerebro y la personalidad moral. Nuestras críticas a la lobotomía, apoyadas no sólo sobre razones morales, sino por la experiencia de esta intervención hecha en animales, en particular en el mono con nuestro amigo Puech, seguidas de críticas del Prof. Morel (Ginebra), del Prof. Senise (Nápoles) y sobre todo de médicos de la URSS, en especial de importantes trabajos de la Sra. Tchevchevko, han logrado desacreditar este método.

Respecto de las terapéuticas medicamentosas, se han utilizado numerosos medicamentos en la catatonía: la reserpina parece la medicación más recomendable para la catatonía de Kahlbaum. Por supuesto, los diversos neurolépticos: clorpromazina, tioproperazina, flufenazina, dan a veces buenos resultados, sobre todo este último medicamento en presencia de alucinaciones. La tioperazina tendría efectos interesantes sobre la curva psicosomática, tal como lo hemos señalado con Segal.(250) La proclorpromazina estudiada por la Sra. Courvoisier(259) tiene buenos efectos, sobre todo en los estados hebefreno-catatónicos antiguos con disociación psíquica.(256, 257) En este aspecto, hemos estudiado las diversas acciones de las fenotiazinas,(258) la fenelzina,(260) el clordiazepóxido,(261) la imipramina(262) y la tranilcipromina,(263) etcétera. Además, hemos insistido sobre los tratamientos etiológicos en la catatonía colibacilar y las catatonías infecciosas, en la catatonía biliar y hepática, en las catatonías endocrinas, etcétera.

Pero no hay que olvidar la psicoterapia, que es tan importante en la catatonía. Más arriba, hablando sobre la psicología de la catatonía, hemos citado casos de descristalización del delirio bajo el efecto de reflexiones psicoterapéuticas apropiadas. Sin embargo, en la catatonía de Kahlbaum, la psicoterapia no posee los efectos espectaculares que puede mostrar en los accidentes histéricos.

En los casos en los que en la base de la catatonía existe un conflicto psicológico preciso, la psicoterapia bien adaptada puede dar resultados interesantes. Respecto de este tema es un gran error creer que la psicoterapia debe limitarse a las neurosis. Desde hace muchos años hemos utilizado la psicoterapia en el tratamiento de las psicosis y en particular de los estados delirantes, y se encuentran ejemplos detallados en nuestra obra Psiquiatría Moral.(246) Hemos citado, por ejemplo, un caso de síndrome grave totalmente curado por la psicoterapia. Este sujeto, particularmente inteligente, estaba dominado por un conflicto entre sus deseos sexuales y sus principios morales y hemos detallado cómo pudo resolverse ese conflicto sin sacrificar ninguno de los dos factores. Respecto de la catatonía es necesario tener en cuenta ciertos trastornos psicosociales y particularmente lo que hemos descripto con el nombre de "reacción de presencia", en la catatonía de Kahlbaum. Se trata de una reacción de defensa especial frente a los contactos humanos que hace que el sujeto, en presencia de alguien, vea reforzarse su negativismo, mientras que se relaja cuando está solo o cuando está en presencia de una persona a la que está habituado. La reacción de presencia es una reacción psicosocial especial, muy importante en psicopatología. Llegamos así al problema fundamental de la psicoterapia. El psicoanálisis, creado por Freud, ha abierto una puerta sobre un inmenso dominio de la psicología, el del inconsciente, mar infinito que desborda ampliamente la actividad reducida de la conciencia e inspira al hombre sin que se dé cuenta. Por cierto, este descubrimiento ha renovado la psicología moderna y sabemos que para explorar el inconsciente, Freud ha utilizado especialmente el análisis de los sueños. A decir verdad, el descubrimiento de Freud es muy antiguo en la historia de la humanidad. Se desarrolló ampliamente sobre todo en la Biblia hebraica, y la interpretación de los sueños fue hecha ampliamente por José, milenios antes que Freud. Es cierto que toda esa orientación en cierto modo vuelta hacia el cielo bajo la forma religiosa, había sido algo olvidada por el racionalismo clásico que reduce la psicología a la conciencia y a la lógica.

Si bien Freud volvió a evocar el papel del inconsciente y abrió una puerta hacia ese mundo infinito, sin embargo no abrió la misma puerta que la Biblia hebrea, sino precisamente la puerta contraria. La civilización hebraica, siguiendo el término que hemos utilizado con este fin,(239) abrió una puerta hacia un inconsciente altruista, formado por la vida social del hombre y sus relaciones con su prójimo, y estableció la noción de que quien viola las relaciones fraternales con su prójimo se siente acusado interiormente por una fuerza invisible, no figurable, que representa la conciencia moral y que, cuando es eludida o reprimida, puede determinar, como lo hemos señalado, verdaderos delirios de odio, de desarrollo a veces gigantesco y contagioso, verdadero fenómeno de epidemiología social.

En cambio, la puerta que abrió Freud lo fue hacia el mundo de los deseos egoístas y sexuales, deseos individuales que, según Freud, se disfrazan de neurosis cuando no son satisfechos y que chocan con las prohibiciones y los reglamentos sociales. Por cierto, hay que tener en cuenta esos deseos egoístas, individuales y reivindicativos y saber evitar su represión adaptándolos y transformándolos.

Pero para obtener la pacificación entre esos dos polos es necesario evitar tomar partido exclusivamente por uno de ellos para destruir al otro, lo cual es imposible. La moral clásica y la religión exigente e intolerante de la Edad Media pensaban que se podía lograr que Dios venciera al demonio y reprimiera esos deseos inconfesables. De ello resultaron la represión y un "malestar en la civilización", que Freud quiso resolver.

Pero al tomar partido por los deseos egoístas contra el altruismo y al atacar en su libro sobre Moisés los principios mismos del monosteísmo, actitud estudiada en el libro de Dorion,(238) Freud volvió, como lo hemos señalado contrariamente a las afirmaciones de Bakan,(244) a las tendencias del paganismo y creó un neopaganismo moderno, generador de una nueva crisis de la civilización.(237)

Nuestra tendencia psicoterapéutica ha tratado de conciliar estos dos factores y armonizar en un equilibrio la justa satisfacción de los instintos en los límites compatibles con las exigencias sociales y morales. Esto representa un retorno a los principios de los Patriarcas y de Moisés, en los que la naturaleza, sin ser sacrificada, es integrada en una aspiración más elevada donde se reconcilian el individuo y la sociedad. Esta civilización de tsedek(239) es la que hemos estudiado en los textos hebreos y transpuesto a la psicoterapia moderna.(240) Sobre este tema encontraremos varios ejemplos en el pasaje consagrado a la psicología de la catatonía de Kahlbaum, y el estudio de la catatonía permite abordar los fundamentos completos de la personalidad humana, fundamentos cerebrales, biológicos, médicos, pero también fundamentos psicológicos y morales, sin los cuales no es posible hacer una psiquiatría completa, ya que la psiquiatría debe ser la coronación de la ciencia del hombre. Particularmente, hemos puesto en relieve el papel de la confianza y hemos desarrollado los métodos de psicoterapia de la confianza que designamos con el nombre de "Chitamnie".(240)

El estudio de la catatonía permite también precisar las relaciones entre el psiquismo y el cerebro. Por un lado, muestra la imposibilidad de admitir una doctrina exclusiva de las localizaciones, tal como aparecía en la tradicional teoría organodinámica de Charcot, retomada por Claude y H. Ey. El gran Babinski,(243) cuya obra es fundamental, ha demostrado claramente con sus importantes descubrimientos lo que se podía esperar de las localizaciones cerebrales, es decir de lo que denominó "síndromes orgánicos". Tal como lo hemos señalado en nuestro estudio sobre la personalidad y en el capítulo I de nuestro Tratado de Psiquiatría, estas localizaciones sólo se refieren a los "instrumentos de ejecución" y no a la personalidad.(245)

La personalidad en sí misma, aunque se exprese por medio del cerebro, por sus instrumentos de ejecución, está ligada a todo el organismo, al estado de la sangre, de los humores, a las causas tóxicas que condicionan el funcionamiento global y difuso del cerebro. Ésta es la lección que se desprende del estudio de la catatonía, lección que completa la línea magistral trazada por Babinski y que abre, después de su estudio de las localizaciones, la de la personalidad psíquica en sus relaciones con el organismo. Por esta razón, el mismo Babinski estaba muy interesado en nuestras investigaciones sobre la catatonía experimental y las ha alentado.

Sin embargo, también hemos señalado el papel capital de los factores sociales y morales, mostrando en nuestros esfuerzos por reorganizar la Maison Nationale de Charenton, minada por los falsos testimonios, el papel capital de las investigaciones justas, de la verificación y del examen de los testimonios en la ciencia de la paz.(247)

Todos estos estudios demuestran que el problema de la catatonía representa un problema-tipo, un "modelo", para el estudio no sólo de las enfermedades mentales, sino también de los problemas humanos. Se puede abordar este problema únicamente como se hacía antes en el plano neurológico (tipo psiquiatría neurológica de Kleist, Dide, Guiraud, etcétera) o únicamente en el plano biológico o clínico (catatonía experimental), o sólo en el plano psicológico y "antropológico" (psicosomático). Cada uno de estos planos ofrece un interés, pero la verdad reside en la síntesis de todos estos planos y no en su exclusividad. Por ello, los que como H. Ey, después de haber querido neurologizar la psiquiatría, quieren separarla radicalmente de la neurología, pasan de un exceso a otro o de un error a otro. ¿Cómo comprender algo de la rigidez catatónica y de la contractura histérica si no se conoce perfectamente la neurología? ¿Cómo es posible comprender algo de las causas somáticas de la catatonía si no se conoce perfectamente la biología y la química biológica? ¿Cómo comprender algo de las actitudes del catatónico y de los conflictos psicológicos que lo agitan si no se conoce perfectamente la psicología, la sociología, la moral y todas esas ciencias del hombre que hemos preferido designar con el nombre de "humanismo psiquiátrico" antes que con el término de "antropología"?(248)

El problema de la catatonía plantea también todos los problemas de organización práctica de los Servicios de psiquiatría. Hemos visto anteriormente cómo el ejercicio exclusivo en los Servicios de enfermos mentales crónicos permite ignorar un síndrome tan importante como la catatonía de Kahlbaum. Pero lo contrario es igualmente grave. El ejercicio exclusivo en los Servicios de agudos permite ignorar la evolución de las enfermedades mentales y los problemas prácticos de psicoterapia, de socioterapia de estos enfermos. Por esta razón hemos militado durante toda nuestra vida, siguiendo la vía trazada por nuestro padre, por el desarrollo médico y la transformación de los hospitales psiquiátricos que deben, pensamos, ser equipados tanto para tratar a los enfermos agudos como a los enfermos crónicos y que, tal como lo hemos precisado en nuestra carta al Ministerio de Salud Pública en 1931, deben incluir tres partes articuladas entre sí: servicio cerrado, servicio libre y consulta externa. Esto lo que hemos realizado en el Asilo Nacional de Charenton convertido en Clínica Universitaria y que realiza también por medio del Laboratorio de Psicopatología Experimental de la Escuela de Altos Estudios que hemos creado allí, las relaciones íntimas entre la clínica y el laboratorio, entre la psiquiatría humana y la psiquiatría animal, tal como hemos podido explicar en la Sociedad y en los Annales Moreau de Tours,(249–250) y como hemos podido confrontar con neuropsiquiatras del mundo entero en el Coloquio Internacional que hemos organizado y presidido en Paris, en 1967.(251)

Finalmente, la catatonía abre nuevos horizontes sobre la medicina legal. Permite comprender las falsas simulaciones, los actos de apariencia voluntaria, pero no libres, impuestos por impulsiones, ideas delirantes o alucinaciones que plantean el problema de las enfermedades mentales y de la libertad.(252) Hemos retomado estos problemas en la Sociedad de Medicina Legal y especialmente el problema capital del examen de los testimonios en la Sociedad de Medicina Legal de Francia en octubre último.(253) Estos problemas nos han llevado a retomar el estudio de la legislación psiquiátrica.(254)

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Trabajo realizado en la Maison Nationale de Charenton, Clínica anexa a la Facultad de Medicina y al Laboratorio de Psicopatología Experimental de la Escuela Práctica de Altos Estudios (director: Prof. H. Baruk). Original: Semaine des Hôpitaux, año 46, Nº 25, 26 de marzo de 1970, págs. 1.697–1.729. Traducción especialmente autorizada para la revista ALCMEON. La 1ª parte de este trabajo fue publicada en ALCMEON 17, año VII, vol. 5, Nº 1, págs. 61–81. Traductora: Lic. Nora Portes de Ucha Udabe.

Henri Baruk: Miembro de la Academia de Medicina, París, Francia.

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