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Año VIII - Vol 6- Nº 4 - Marzo 1998

ALCMEON 24

Tratamiento del Síndrome Neuroléptico Maligno (Catatonía Neuroléptica Maligna)

Dr. Alberto Monchablon


Palabras clave

Síndrome neuroléptico maligno

Sumario

El tratamiento del Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM) se plantea en la siguiente línea de acción una vez suspendidos los neurolépticos:

1) Las benzodiacepinas;
2) La bromocriptina y otros agonistas dopaminérgicos;
3) El dantrolene;
4) El tratamiento electroconvulsivante (TEC);
5) Otros tratamientos;
6) Medidas terapéuticas generales;
7) Tratamiento de las eventuales complicaciones;
8) Tratamiento de la psicosis de base;
9) Tratamiento del futuro clínico del paciente.

Summary

The treatment of the Neuroleptic Malignant Syndrome (NMS) can be drawn in the following steps, once is stopped all neuroleptic medication:

1) Benzodiazepines;
2) Bromocriptine and other dopaminergic agents;
3) The dantrolene sodium;
4) The electroconvulsive therapy;
5) Other treatment;
6) General therapeutics care;
7) Treatment of the complications;
8) Treatment of the basical psychosis;
9) Treatment of the patient’s clinical future.

Introducción

La principal medida terapéutica más consensuada universalmente es la suspensión inmediata de los neurolépticos, apenas se sospecha la presencia del SNM, junto con las medidas clásicas de hidratación, alimentación y control clínico de la hipertermia. Así lo pensaron Roth, Addonizio, Susman, Szabadi y Weinberger, entre otros, al comienzo de este problema. Obviamente, el paciente debe ser internado inmediatamente en caso de suceder en su domicilio, ya que se trata de una emergencia médica.

Es importante saber que uno de los factores precipitantes del SNM es la deshidratación con hiponatremia. Por ello será de mucha utilidad pedir un ionograma de urgencia e hidratar al paciente convenientemente. Por lo que conviene iniciar el plan con una solución salina.

Después de esta suspensión mencionada, lo más ampliamente aceptado en la literatura y en nuestra experiencia es:

1) Las benzodiacepinas;
2) La bromocriptina y otros agonistas dopaminérgicos.
3) El dantrolene;
4) El TEC, y
5) Otros tratamientos.

Las benzodiacepinas (BDZ)

Se ha implementado con éxito el diazepam y el lorazepam, tal como lo han hecho Gagrat, Korczyn, Lew, MacEvoy, Ripley, Salam y Ungvari (llamativamente, comenta este último autor, que debió utilizar el TEC en 9 de los 18 pacientes presentados con SCA para consolidar la mejoría con las BZD). Nosotros también hemos utilizado las BZD, siendo mejor el lorazepam, sobre todo en ampollas de 4 mg que pueden administrarse intramuscular o endovenoso; a veces el resultado es inmediato y espectacular, pero tiene muy corta duración terapéutica; por ello debe ser administrado cada 4 o 6 horas, regularmente. El problema de las BZD es la sedación. A veces puede suceder que la paciente esté muy sedada, hipotónica (tener presente este hecho cuando uno va en interconsulta y no se detecta de inmediato la rigidez) y dormida, razón por la cual conviene evaluar bien el caso. Si la paciente logra levantarse de la cama, a pesar de la sedación, hay que tener presente que las BZD generan mucha ataxia y disartria; los pacientes caminan ampliando su base de sustentación y pueden caerse; tomar los recaudos. Convengamos que una vez suspendidos los neurolépticos, la primera medida es utilizar las BZD hasta que tengamos a disposición la bromocriptina o eventualmente el dantrolene. No creo que un SNM pueda salir sólo con BZD. En realidad no se usa más de esta manera, porque la bromocriptina y/o el dantrolene son más eficaces, pero puede suceder que no obtengamos estos medicamentos inmediatamente; además, el dantrolene es muy costoso. En nuestra experiencia llegamos hasta 60 mg/día con diazepam y 24 mg/día con el lorazepam sin ningún problema.

Los casos tratados por Jimerson en 1982, con elevadas dosis de diazepam, 250–300 mg/día, lo eran en una unidad de terapia intensiva para vigilar estrictamente la respiración de los pacientes durante la noche. Además, estos casos eran esquizofrénicos agudos no catatónicos; no estaba en juego el SNM. Ese trabajo fue en realidad un ensayo doble ciego donde se llegó a la conclusión de que las elevadas dosis de diazepam no tenían el mismo potencial antipsicótico que los neurolépticos tradicionales. A raíz de este proyecto se desestimó la posibilidad que las BZD pudieran tener un efecto antipsicótico más contundente, sobre todo en el delirio. Sin duda el margen terapéutico es amplísimo y son excelentes medicamentos coadyuvantes de la medicación neuroléptica clásica, pero, desde ya, a menores dosis.

Además, no debemos olvidar el excelente resultado de las BZD cuando se las utiliza para tratar las REA (reacciones extrapiramidales agudas). Así lo vio Korczyn ya en 1972. Sabemos que el diazepam endovenoso corta estas crisis; también las corta el biperideno en ampollas y si se dan juntas mejor (en jeringas separadas). Incluso cuando se produce un SES (catatonía neuroléptica no hipertérmica), que es el límite, y es como nosotros lo vemos actualmente, uno pesquisa al maligno en su inicio, acá sí, sin duda, son útiles las BZD de entrada, y seguramente, como hemos visto a veces, no será necesario recurrir a la bromocriptina. Es un paciente que se quedó catatónico, pero sólo extrapiramidalmente, sin reactividad del neurovegetativo. Son acinesias rígidas, no son verdaderas catatonías.

Los tres casos que presenta Greenfeld en 1987 son catatonías no hipertérmicas. Greenfeld utilizó con mucho éxito el lorazepam oral durante muchos meses.

También son excelentes las BZD para la iteración catatónica intensa, sobre todo en la iteración verbal, que cede inmediatamente.

La bromocriptina

Este agente farmacológico agonista de la dopamina apareció en 1974 como fármaco antiparkinsoniano (Calne), pero apareció en escena para el SNM unos diez años más tarde y contribuyó mucho a las especulaciones fisiopatológicas ulteriores. De todos modos se lo venía utilizando previamente como antiparkinsoniano a dosis mucho más elevadas que las psiquiátricas. Por ejemplo Calne llegó a utilizar hasta 115 mg/día en pacientes con enfermedad de Parkinson (1978). Por ello, con estas dosis, en el listado de afectos adversos consta en primer lugar las reacciones psiquiátricas, luego la eritromelalgia (eritema, edema y dolor de miembros inferiores), náuseas, vómitos, vértigos, somnolencia, etcétera.

En 1983 Dhib-Jalbut, Mueller y Zubenko, separadamente, tratan sendos SNM típicos con 15 mg/día el primero, 20 mg/día el segundo y 30 mg/día el tercero, con éxito. Medicamentos que suspendieron luego de superado el cuadro.

En 1984, en un caso parecido, Azorin utiliza la bromocriptina a 15 mg/día durante 20 días con excelente resultado.

En un trabajo más reciente, Simonetta (1987) publica un estudio sobre los efectos neuropsiquiátricos secundarios de la bromocriptina en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson, sobre 12 pacientes tratados con bromocriptina a dosis superiores a los 30 mg/día. Como se podrá ver, todos se psicotizaron, debieron suspender la bromocriptina y ser tratados con tioridacina, con buena y rápida remisión del efecto psiquiátrico adverso. Esto es para ver que las dosis habituales "psiquiátricas" para el SNM son de hecho más bajas, pero justamente por ser agonistas de la dopamina pueden generar perfectamente una psicosis. Pero para ello, por lo visto, hace falta más tiempo de tratamiento y dosis más elevadas, por lo que la seguridad para nosotros es muy amplia. El hecho puntual es que cuando haya que decidir qué hacer con la psicosis del paciente, que aún persiste y que ha superado ya el SNM, es que no esté medicado con bromocriptina. Precisamente la primera medida en caso de tener que usar otro neuroléptico, generalmente uno atípico, es suspender la bromocriptina. Hemos visto estados confuso-delirantes que mejoraron al suspender este agonista dopaminérgico (véase la Tabla 1).

El hecho es que viene en comprimidos y debe administrárselo casi siempre por SNG, triturado y disuelto en agua. La dosis va de unos 10 a 20 mg/día. Nosotros hemos llegado hasta 20 mg/día con excelente tolerancia. Viene en comprimidos de 2,5 y 5 mg. Un comprimido de 2,5 cada 6 horas (10 mg/día) puede ser la dosis inicial. Deben tenerse presente los efectos adversos de este medicamento.

Otros agonistas dopaminérgicos

Un trabajo de 1991 publicado por Sczensni y col., de Alemania, presenta cuatro casos de SNM tratados con éxito utilizando otro agonista dopaminérgico: la lisurida. Ésta tiene la ventaja de que puede aplicársela parenteralmente y tiene una vida corta de 2 horas. Es un medicamento utilizado para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson.

Todos los antiparkinsonianos agonistas dopaminérgicos fueron y han sido recomendados para el tratamiento del SNM: amantadina, bromocriptina, levodopa/carbidopa, lisurida y el pergolide. Los antiparkinsonianos anticolinérgicos, tan útiles para los síntomas iniciales del parkinsonismo medicamentoso neuroléptico, resultaron ineficaces. De todos los agonistas dopaminérgicos el más exitoso fue y es la bromocriptina. Sin embargo, la amantadina, viejo antiparkinsoniano, continúa con cierta vigencia en razón de casos donde se la ha usado con éxito. En 1988 Caroff y Mann presentaron 8 casos que evolucionaron bien centrados en la amantadina, con una dosis entre 200 y 300 mg/día (incluso el famoso caso de Lazarus, donde presenta un SNM ante la brusca suspensión de la amantadina), pero se ha encontrado además, según Kornhuber, que la amantadina es antagonista del N-metil-D-aspartato (NMDA), un tipo de receptor de glutamato. Esto fortalecería la hipótesis glutamaérgica de la esquizofrenia, que sugiere que la transmisión glutamaérgica está disminuida endógenamente, produciéndose un incremento patológico de la acción dopaminérgica en los ganglios de la base. Sugiere entonces la utilización de fármacos anti-NMDA.

En la Tabla 2 (de Gershanik) puede verse el perfil farmacológico de cada agonista.

El dantrolene

No hemos utilizado nunca el dantrolene por no poder disponer del mismo. Sin duda este tema ha llamado la atención de los psiquiatras, pues la publicación de Delacour y col. es de 1981, donde trataron un SNM con 300 mg/día/SNG con buen fin. La comunicación de Boles es de 1982, igual que la de Coons, donde trataron con éxito sendos SNM, pero este último utilizó el dantrolene oral a la dosis de 200 mg/día durante 3 días. Igualmente Chabot, en el mismo año trata un SNM con dantrolene oral a la dosis de 400 mg/día por SNG y con buen resultado. También podemos leer en el caso de Goekoop, incluso de 1982, la utilización del dantrolene endovenoso acompañado de 60 mg/día de fursemida para facilitar la diuresis. Goulon en 1983 trata también exitosamente dos casos de SNM típicos con dantrolene a la dosis de 600 mg/día/SNG y 400 mg/día oral el otro. El primer paciente desarrolló luego una atelectasia pulmonar que detectó rápidamente y trató con antibióticos. Sugiere el control de las enzimas hepáticas ante el posible efecto hepatóxico del dantrolene.

Nolen en 1990 asocia el dantrolene con el TEC, también con éxito. Pero interesa ver este caso más detalladamente. Se trata de una joven de 18 años que desarrolla un SNM. La tratan con una combinación de bromocriptina (30 mg/día), dantrolene (200 mg/día) y diazepam (15 mg/día) con beneficio relativo, ya que en el día 59 (!) del proceso evolutivo del SNM aun persiste la rigidez hipertérmica (no la pudo parar). En el día 63 decide administrarle 8 TEC junto con un nuevo plan de dantrolene y diazepan, curándose definitivamente y yéndose de alta. Concluye diciendo que si le hubiesen administrado solamente el TEC no hubiese sido tan efectivo: es la administración junto con el dantrolene lo que aseguró el beneficio (!).

En 1993 Nisijima, en Japón, reunió en 9 años 15 SNM que trató favorablemente con dantrolene.

El hecho es que ahora en nuestro medio puede conseguirse el dantrolene, pero es muy costoso y hasta ahora viene en la presentación endovenosa. Hay coincidencia de que es más efectivo que la bromocriptina para el tratamiento del SNM. El dantrolene se aplica endovenosamente. Su composición es: cada frasco ampolla contiene dantrolene sódico 20 mg y manitol 3.000 mg (para regular la solución como isotónica), que deben disolverse en agua destilada 60 ml. Debe agitarse hasta que la solución se torne transparente. Esta solución de dantrolene preparada no debe mezclarse con otras soluciones. Dado que su ph es alto (ph 9,5) debe evitarse la inyección extravenosa, porque puede llevar a la necrosis tisular. La solución debe administrarse dentro de las 6 horas de preparada. Ésta se aplica entonces endovenosamente y rápido a una dosis de 2,5 mg/kg de peso corporal durante 5 minutos (no olvidemos que este plan tan rápido es el que sugieren los anestesistas, pues la HM es en realidad una catatonía hiperaguda que se instala en minutos y sucede intraoperatoriamente. En el SNM opinamos que se puede ser menos agresivo). Esta dosis se puede aplicar a intervalos de 5 minutos hasta una cantidad total de 10 mg/kg/día. Si luego de esta dosis no se observa ningún efecto evidente, el diagnóstico se puede tornar dudoso (para la HM). El efecto terapéutico del dantrolene se reconoce en: normalización de la frecuencia cardíaca, volumen minuto, tono muscular, concentración de CO2 de espiración, potasio sérico, temperatura corporal y retroceso del proceso metabólico de acidificación. Luego de una crisis tratada con éxito deberá continuarse administrando 1 mg/kg cada 6 horas endovenosos durante 72 horas para impedir que se repitan los síntomas. La dosis total para un tratamiento definitivo puede ser de 30 mg/kg/día.

Efectos secundarios: debilitamiento muscular, cansancio, mareos, cefaleas, náuseas, vómitos y diarreas, reacciones alérgicas cutáneas, tromboflebitis. De ninguna manera recomiendan su administración con sales de calcio. El dantrolene interactúa con el verapramil (bloqueador de los canales de calcio) y otros antagonistas del calcio, y puede llevar a la fibrilación ventricular.

Si todas estas medidas se pueden tomar dentro de las 48–36 horas de detectado el cuadro, el pronóstico es mucho más favorable que cuando pasan los días y se prolonga esta situación, sobre todo detenida o estancada por los estudios a que se somete al paciente por los distintos diagnósticos diferenciales a efectuar. El traslado de los pacientes a una unidad de cuidados intensivos merece una reflexión, ya que a esta grave complicación todavía no se la conoce bien y alejamos al paciente de la posibilidad de utilizar el TEC. Este último apenas es aceptado en sitios especializados de psiquiatría y prácticamente descalificado en los Hospitales Generales.

Tratamiento electroconvulsivante (TEC)

En este trabajo presentado junto con el Dr. Goldar, concebimos claramente al principio, ya en 1982, que el SNM era y es una catatonía aguda y procedimos a tratar a las pacientes como clásicamente se hizo con el síndrome catatónico agudo, incluso de otros orígenes, esto es, con el TEC, como lo hacían Breakey y Kala, que trataban así, en 1977, a los SCA producidos por la fiebre tifoidea.

Es muy impactante un trabajo clásico de Ratel y col. en 1974, donde presenta cinco observaciones de 18, 21, 32, 46 y 47 años respectivamente, muy bien descriptas, de catatonías acinéticas hipertérmicas agudas a evolución mortal. Todos habían recibido inicialmente neurolépticos a dosis comunes, pero respectivamente a los 10, 9, 16, 25 y 7 días fallecen. Y juzgan que "para nosotros el estado general y los trastornos neurovegetativos de nuestros enfermos eran tan amenazantes que pensamos que esta terapéutica (el TEC) estaba contraindicada", cuando justamente ésa hubiese sido la indicación, pero sin esperar hasta que se malignicen demasiado, pues los enfermos se complican cada vez más a medida que transcurren los días.

Morris en 1980 presenta un paciente de 31 años muy bien estudiado, diagnosticado y tratado que finalmente fallece a los 65 días por una bronconeumonía, y no menciona el TEC. Esto también es llamativo.

En efecto, el empleo de este tratamiento, si bien no tiene todo el consenso, tanto en la bibliografía consultada (Shalev) como en los diferentes niveles institucionales (hospitales generales, psiquiátricos y clínicas) debemos afirmar que su éxito es universal (Lazarus, Jesse, Greenberg). Como es notable el éxito del TEC en el SCA de cualquier origen. Esta opinión está mucho mas extendida en la actualidad y prácticamente está presente en las últimas publicaciones sobre el tema, incluso la máxima autoridad actual del TEC, el Dr. Max Fink, así lo afirma. En su revisión le da al TEC un porcentaje de éxito del 93%. Llamativamente, hace poco opinó que el SNM es en realidad una catatonía. Desde ya hay autores que recomendaron su utilización de entrada, fundamentalmente Fricchione, Guzé y Reedi. Digamos que el TEC de todos modos está en el mundo en una tercera línea. Y posiblemente éste sea un problema desfavorable para el paciente, porque el TEC es tanto mejor cuanto más rápido se lo aplica, pues cuanto más se tarda, más riesgo puede surgir para el paciente. Cuando ya han pasado dos, tres semanas y el paciente está mal, no sale de la catatonía, pierde peso, etcétera, y uno está en una interconsulta, ya ahí es más difícil ser contundente. Uno es más firme cuando está en su propio territorio. Once observaciones propias exitosas no deben implicar una generalización: el TEC debería implementarse cuando fracasa la bromocriptina a los 7 días aproximadamente. Por lo menos hay que ir solicitando paralelamente los riesgos, consentimiento, estudios, interconsultas, etcétera.

Según normas debe hacerse el TEC bajo anestesia general, aunque agregamos una morbilidad más. La sugerencia de hacerlo directamente ya no es conveniente. Es mejor disponer de una vía venosa asegurada, apoyo respiratorio y oxigenoterapia. La mortalidad del SNM está en el 20%. Lo más difícil de explicar es hacer entender que si alguien fallece por un SNM que ha sido tratado con TEC es más razonable pensar que falleció por el SNM y no por el TEC, que tiene una mortalidad muchísimo más baja: 6–8/10.000 (Kalinowsky). Y actualmente de 1/200.000 según Max Fink.

Es interesante el caso presentado por Weller. Se trata de un enfermo bipolar de 43 años que pasa a su cuidado. Lo medica con sulpirida 600 mg/día y carbamacepina 200 mg/día. A los 14 días el paciente desarrolla un síndrome de Lyell que es una dermatitis exfoliativa muy grave, ya que es una necrolisis epidérmica tóxica (he visto esta complicación: es dramática, pues al paciente se le cae a pedazos la piel; si un paciente que está medicado con CBZ tiene algún síntoma cutáneo conviene suspender, además no es dosis dependiente). Se trata con corticoides y remite muy bien. Hay que suspender para siempre la CBZ. Pero el paciente de Weller, para colmo, desarrolla inmediatamente un SNM. Decide suspender todo y le aplica 6 TEC y el paciente se va de alta. Plantea el interrogante de si fue una SCA por corticoides o por la sulpirida. Nunca vi un SCA por corticoides. Creo que fue la sulpirida.

De todos modos opino que los más exitoso que hemos logrado es la detección precoz del maligno y con esto prácticamente logramos casi erradicarlo del Servicio de Admisión, hecho que también coincide con la literatura del mundo (Velamoor, Lazarus, Caroff, Mann).

Notablemente, un autor, Johnson, sugiere el TEC para la hipertermia maligna, pero no se ha encontrado a alguien que haya decidido este tratamiento fuera del ámbito de la psiquiatría. ¿Cómo le explicamos a la familia de un paciente que despliega una HM postanestésica que se lo podría tratar con TEC? No habría salida para un consentimiento escrito familiar. Además, los anestesistas tienen el dantrolene, que ha resultado excelente.

No está demás recordar la técnica del TEC. La paciente debe estar ese día en ayunas o haber suspendido la ingesta líquida y/o alimentaria unas 4 horas antes. Si está alimentada por SNG, igual. El TEC es una descarga eléctrica que produce una crisis convulsiva tónico-clónica tal cual una crisis epiléptica clásica. No es otra cosa. Es una epilepsia electroinducida. Para eso hacen falta unos 100 voltios +/-10 de corriente continua aplicada sobre ambas sienes (bilateral). Si el paciente no tiene una sonda vesical, hay que hacerlo orinar antes. Luego esperamos que el anestesista nos dé la orden para que precedamos, que seguramente será cuando haya logrado hiperventilarla. Es de buena práctica tener por la dudas un ayudante (jamás hacerlo solo). Éste debe fijar con el antebrazo izquierdo a nivel supracondíleo ambas piernas de la paciente, y con el antebrazo derecho usando el codo fijar el hombro izquierdo, con el antebrazo la mandíbula y con la mano el hombro derecho. De esta manera, de surgir algún grado de convulsión, se evitarán movimientos excesivos que puedan lastimar a la paciente. El uso del mordillo para que el paciente evite lastimarse la lengua depende de cada anestesista. No olvidar de retirar las prótesis dentarias. Una vez que se produce la descarga eléctrica, durante unos 5 segundos de pasaje de corriente se produce primero una contracción tónica masiva y luego viene la llamada convulsión clónica que dura varios segundos. En este período, obviamente, el enfermo entra en apnea y suele ponerse cianótico. Puede suceder que no haga la convulsión clónica. Se llama a esto "TEC frustro". Se aconseja que sea ventilado, dejar pasar menos de un minuto y repetir. Las razones pueden ser: que ambas sienes no estén bien limpias con solución salina, que la potencia utilizada sea insuficiente (en ese caso aumentar 10 voltios más), o que el tiempo de corriente haya sido escaso (menos de 5 segundos), o una falla del aparato. Generalmente en el segundo intento el enfermo hace la convulsión. La recuperación es muy rápida. Al principio el paciente tendrá un cuadro confusional donde no reconoce a nadie, luego empezará por reconocer a su familiar, luego al médico y finalmente podrá nombrarlo; en ese momento, unos 30 minutos aproximadamente, podemos levantar al paciente de la camilla y colocarlo en una silla de ruedas y llevarlo a la sala. Con media hora más de reposo sentado, si puede deambular bien, se puede ir a su casa. Si se queja de dolor en un hombro, examinar. Puede incluso más tarde tener cefaleas y un vómito. Esperar un par de horas y cede. Puede luego de 2 horas reiniciar su dieta oral y líquida. Este tratamiento es tan bien tolerado, que puede hacerse ambulatoriamente. De noche el enfermo puede tener dolores en la espalda, cualquier analgésico viene bien. La frecuencia regular es una aplicación día por medio para la depresión y de uno por día para la catatonía. Siempre deberán tomarse los signos vitales pre y post-TEC. Todo debe quedar firmado en la historia clínica. Si el paciente se excita (hecho infrecuente), aplicar una ampolla de diazepam o lorazepam. En el caso que esté muy relajado por la técnica anestésica utilizada, surgirá el inconveniente de no poder observar la convulsión, en este caso a veces la musculatura del aparato ocular o la distal del pie conservan un resto de movilidad. Si no, será necesario utilizar un manguito neumático y colocarlo en el antebrazo, insuflar y veremos entonces en la mano la convulsión tónico clónica. Para una información más completa ver Rojo Rodés.

Otros tratamientos

Silvia Gratz sugiere frente a un SNM implementar primero fármacos anticolinérgicos y antihistamínicos, previo a la administración de agonistas dopaminérgicos, aduciendo que primero hay que tratar la rigidez. Sugiere administrar por 7 días cualquiera de los siguientes fármacos: benzotropina, trihexifenidilo, biperideno, procyclidina o el antihistamínico difenhidramina. No olvidemos que estos fármacos pueden alterar potencialmente los mecanismos termorreguladores e inhibir la disipación del calor. De hecho se usan al principio. En mi opinión están indicados en un SES, pero no en un SNM. Pero esta autora propone además algo que puede resultar interesante: darle al paciente un suplemento terapéutico a base de una solución de hidroclorato de dopamina 50 mg diluido en 50 cc de agua destilada. (no menciona cada cuánto).

Feibel encontró excesiva eliminación urinaria de catecolaminas, sugirió una hiperactividad simpático adrenomedular y propuso agentes bloqueantes catecolaminérgicos (Feibel, Schibuk).

Franks comenta una observación de una paciente que había padecido una hipertermia maligna por succinilcolina a quien trató con éxito con dantrolene; posteriormente esta paciente hizo un grave cuadro depresivo y fue sometida a TEC bajo anestesia. Previamente Franks utilizó el dantrolene preventivamente al uso de la succinilcolina y la paciente no presentó signos de la hipertermia maligna. Por estas cuestiones algunos anestesistas prefieren utilizar otro relajante muscular periférico como el mivacurium (Kelly, 1994).

Dado el rol del calcio a nivel central, se sugirió la calcitonina para el tratamiento del SNM (Carmen, Kaufmann, Wang). Ésta es una hormona hipocalcemiante de efectos opuestos a la hormona paratiroidea, presente en la glándula tiroides, paratiroides y timo. Se utilizó la calcitonina del salmón (Calcimar R). Carmen presenta en 1977 un SNM a quien trata con inyecciones subcutáneas de calcitonina, habiendo hallado previamente calcio elevado en el LCR, y se basó en la idea de que el calcio está involucrado en el hipotálamo posterior para la regulación de la temperatura. Además, se apoyó en la acción secuestradora de la calcitonina sobre el calcio del suero hacia el hueso, por un lado, y del citoplasma hacia las mitocondrias, por el otro, donde surge un efecto directo sobre el músculo al reducir el calcio citoplasmático, reduciendo así la CPK sanguínea. Estos tratamientos no prosperaron.

Si se constata que un familiar padeció un SNM o una hipertermia maligna durante una anestesia general, que se tenga presente esta eventualidad o se tomen medidas preventivas (Aizemberg, Clough, Brenner y Susman), que a nuestro criterio es la observación puntual día a día. Aunque ya se sabe que la HM y el SNM, si bien son sindromáticamente iguales, son etiológicamente distintos, además una es hiperaguda y la otra aguda.

Richard Shader en 1992 sugiere el azumolene, una droga semejante al dantrolene, obtenida para tratar la hipertermia maligna experimental en los cerdos.

Se ha utilizado el pancuronium, agente bloqueante neuromuscular no despolarizante, pero el paciente debe estar entubado con mantenimiento de la ventilación pulmonar, y convenientemente sedado, como lo hace Sangal en 1985. Pero esta forma de tratarlo nos aleja del territorio psiquiátrico.

El tratamiento por hibernación

De no poder usar el TEC y no mejorar con la bromocriptina y las benzodiacepinas y persistir la hipertermia, se sugiere la técnica de Laborit de hibernación artificial o tratamiento por hipotermia (Fisher, Neveu, Riser), con la cual no tenemos experiencia y sólo sugerimos utilizar sábanas mojadas con hielo alrededor que deben renovarse permanentemente, y la dipirona como hipotermizante. De todos modos es interesante ver estos casos.

Riser en Francia utilizó en 1953 la hibernación para las "psicosis hipertérmicas" (delirio agudo, delirium tremens, catatonías letales). Previo a la hibernación adormecían al paciente con fenergán, dolosal (morfina de síntesis), atropina y luego le daban el coctel lítico endovenoso con diparcol (semejante al fenergán), fenergán, novocaína y el 4560 RP (clorpromazina). Además el paciente era refrigerado mediante vejigas con agua helada que colocaban en el abdomen, axilas y piernas. Presentan varios casos con remisión completa.

El caso de Fisher (1960), de Canadá, es el de una catatonía aguda acinética que denomina "letal"; este autor no precisa con qué medicación estaba "sedado" previamente el paciente. Le aplican TEC y resultan frustras tres aplicaciones sucesivamente hechas. Fisher decide entonces, ya que el cuadro era hipertérmico, aplicarle el coctel de Laborit con meperidina 50 mg, clorpromazina 75 mg y prometazina 50 mg por vía endovenosa y bolsas de hielo alrededor del cuerpo. Este paciente evolucionó favorablemente y se fue de alta a los dos meses con el diagnóstico de esquizofrenia catatónica.

El caso de Neveu de 1973 es interesante, pues se trata, en mi opinión, de un psicosis de la motilidad acinética-hipercinética que viene evolucionando en fases. El cuadro catatónico pernicioso, como lo denomina, surge sin la presencia de neurolépticos previos. Hasta ahora no surgió la hipertermia, la paciente está muy acinética. La medican con trifluorperacina y no mejora: es más, empeora; le hacen 4 TEC y no sale del cuadro, y finalmente surge la hipertermia que llega a 40° C, con todos los demás signos del neurovegetativo. No le encuentran razón clínica a la hiperpirexia. Entonces le aplican el método de la hibernación y notablemente sale adelante. Le administran este plan o coctel lítico durante 36 horas: clorpromazina (200 mg), acepromazina (semejante a la clorpromazina, 20 mg), prometazina (200 mg), pethidina (300 mg), diparcol (550 mg), pronestyl (procainamida, 400 mg), hydergina (6,9 mg) y sparteine (350 mg). La paciente remitió y se fue de alta. Acá se puede discutir que se trataba de una psicosis de la motilidad que hizo un SNM ante la trifluorperacina, o que la cantidad de TEC fue insuficiente, o que los gangliopléjicos son eficaces, como sugiere Neveu en su trabajo, para las psicosis hipertérmicas. No sabemos si estos tratamientos franceses fueron utilizados posteriormente.

Medidas terapéuticas generales

Inmediatamente a la suspensión neuroléptica se debe hidratar al paciente (oral o parenteralmente) con control de diuresis y si es horaria mejor. A las pacientes generalmente hay que sondarlas vesicalmente por presentar incontinencia urinaria.

Según Eneas, siempre conviene favorecer la diuresis y de surgir una oliguria administrar solución de Manitol 25 g (25%) en bicarbonato de sodio 100 mEq (para regular el ph urinario, ya que éste debe estar arriba de 6,5 para evitar la disociación de la mioglobina y la hemoglobina, que son compuestos potencialmente tóxicos para el riñón). Esta mezcla de manitol 25% y bicarbonato de sodio 2 o 3 ampollas de 25 mEq c/u en un litro de solución dextrosada 5% en agua debe administrarse a razón de 10–20 ml/hora durante unas 6 horas con medición simultánea de la diuresis horaria. Evaluar rápidamente la posibilidad de una mioglobinuria, ya que puede llevar a una insuficiencia renal aguda.

Hay que ser riguroso en el control de los signos vitales (presión arterial, pulso, temperatura, frecuencia respiratoria), ya que marcan el rumbo del SNM. Igualmente en el examen del paciente, ya que el nivel de conciencia, la reactividad frente a los estímulos, el negativismo y la rigidez marcan la evolución del cuadro clínico. De ser posible deberá recurrirse al control periódico de la CPK.

La SNG debe colocarse cuando el negativismo a la alimentación supere las 48–36 horas y mucho antes cuando sea una paciente previamente adelgazada por su psicosis de base. También se puede administrar bromocriptina y otros medicamentos por esta vía. Una vez superado el problema y de comprobar que la paciente puede beber líquidos aun con la sonda colocada, retirar la misma según técnica. Que prosiga luego con una dieta blanda oral. De no haber movilizado el intestino, aplicar enemas tipo enemol o comunes. La sonda vesical debe retirarse generalmente cuando la misma paciente lo pide, luego pedirle un cultivo de orina y recuento de colonias para descartar una infección urinaria.

Paralelamente al seguimiento de estas clásicas sondas, conviene movilizar rápidamente a estos pacientes (kinesioterapia). Una buena medida es sentarlas en una silla de ruedas y llevarlos al comedor de la sala. Previamente debe intentarse lograr, cuando se baja a las pacientes de la cama, que traten de mantenerse en pie y luego estimularlas para que caminen. Esto debería realizarse en cada turno de enfermería. Con estas medidas se logra generalmente una rápida y pronta recuperación psicomotriz.

Algunas situaciones especiales

¿Qué hacemos si la paciente está embarazada? Esto es una controversia muy delicada. Se sabe que el TEC por ejemplo es bien tolerado en la mujer embarazada en razón de que no genera una acción sobre la fibra muscular lisa como la del útero. Hace muchos años traté a una paciente psicótica que quería matar a su embarazo golpeándose el abdomen contra la punta de una mesa y decía que quería matar a su hijo. Fue tratada con TEC exitosamente y dio a luz un hijo normal que fue entregado a la madre de la paciente. Pero, ¿hoy quién lo hace? Por otro lado me enteré, como siempre sucede, del caso de una paciente con un SNM, embarazada, que dio a luz un feto muerto y luego falleció a los 20 días. Si hubiese sido tratada con TEC con el mismo resultado, ¿qué hubiese sucedido? En mi opinión, estos casos, por suerte infrecuentes, deben ser tratados siguiendo la línea aquí presentada, dejando el TEC como última elección. De tener que utilizarlo necesariamente, tratar de obtener autorización judicial, además de la familiar. Es más riesgoso el tratamiento medicamentoso que el TEC, pero así son las cosas. Por Medline obtuve un caso tratado en Holanda por Verwiel: se trataba de una mujer de 27 años que desarrolló un SNM estando embarazada; ante el fracaso con dantrolene esperaron a que el embarazo llegara a las 29 semanas y la trataron exitosamente con TEC; la paciente dio a luz un chico normal. De conducta semejante son Dorn y Sobel.

También se plantea algo parecido frente a un SNM que surja ya sea en un menor de edad (Real Rodríguez, Hynes), geronte con o sin Alzheimer (Jacobs) y pacientes con otras patologías graves como el HIV (Gabellini), corea de Huntington (Mateo), enfermedad pulmonar previa, insuficiencia renal, traumatismo de cráneo (Pérez-Vela), politraumatismo (Burke), durante un postoperatorio en una terapia intensiva (Sing), etcétera.

Nos parece un exceso hacer una biopsia muscular para probar el neuroléptico a utilizar. Así lo pensó Caroff, pero actualmente se abandonó esta posibilidad, incluso tampoco lo practican los anestesistas para la detección de la HM.

Todo esto replantea nuevamente la pregunta de si debe tratarse en un Hospital Psiquiátrico monovalente o derivar a Clínica Médica del Hospital Psiquiátrico o derivar a un Hospital General, para que evalúen la posibilidad de derivar a una Terapia Intensiva.

Tratamiento de la psicosis de base

Sugerimos los neurolépticos sedativos (tioridacina) o los atípicos (clozapina, olanzapina, risperidona, etcétera), las BDZ (benzodiacepinas), la CMZ (carbamacepina) o el TEC ante la aparición de la psicosis que motivó la utilización de los neurolépticos involucrados (Shalev).

Peet reporta el caso clínico de un paciente de 23 años portador de una disquinesia tardía por neurolépticos a quien medicó con 400 mg/día con sulpirida para tratarle una reagudización de su psicosis de base. Le surge un SNM típico a los 7 días que trata con dantrolene endovenoso, además de la suspensión de la sulpirida. Luego, como el enfermo continuaba psicótico, lo trató con carbamacepina (200 mg/día) y con muy buen resultado, ya que logró la remisión de la psicosis.

Tratamiento del próximo brote

Hemos observado pacientes en un nuevo brote que volvieron a recibir el mismo neuroléptico que supuestamente desencadenó el SNM y no pasó nada, e incluso pacientes que han venido recibiendo regularmente neurolépticos y desarrollaron un SNM una sola vez. De todos modos, la sugerencia es no utilizar los mismos medicamentos implicados, sino recurrir a otros neurolépticos, y la constante es uno que sea atípico. Ésta sería la mejor normativa.

Conclusiones

Criterios para el tratamiento:

1) En lo inmediato:
– Suspender neurolépticos;
– Canalización venosa;
– Hidratación parenteral a volumen adecuado;
– Iniciar con BZD tipo lorazepam o diazepam, por vía IM o EV;
– SNG (para alimentación, hidratación y medicamentos);
– Bromocriptina por la SNG;
– Sonda vesical (eventual);
– Dieta solicitada al Servicio de Nutrición para pasar por SNG;
– Si no, pensar en mezclas de leche, Nestum y Glucolín, de fácil digestión, a pasar cada 4–6 horas, calculando el volumen para sumarlo al de la hidratación parenteral;
– Antibióticos si están indicados (Clínica Médica);
– Riesgo cardiológico pre-TEC;
– Riesgo clínico pre-TEC: incluye Rx de torax y análisis clínicos generales;
– Tramitar de ser posible una TAC de cerebro;
– Obtener el consentimiento informado de la familia;
– TEC bajo anestesia general en quirófano con anestesista;

Queda la alternativa del dantrolene.

2) En lo mediato:

– Estímulo kinésico temprano;
– Retirar precozmente las sondas;
– Deambulación precoz;
– Continuar con la dieta oral progresiva;
– Evitar fecalomas; enemas evacuantes;
– Apoyo kinésico especializado, andadores, etcétera;
– Apoyo psicoterapéutico y pronta rehabilitación;
– Medicación sintomática (ansiolíticos e hipnóticos);
– Medicación neuroléptica (si persiste la psicosis, intentar con atípicos y/o CBZ);
– De haber escaras de decúbito, tratamiento local y limpieza quirúrgica eventual.

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Tabla 1

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Tabla 2

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