COLOR2.GIF (68 bytes)

Año VIII - Vol 6- Nº 4 - Marzo 1998

ALCMEON 24

La Esquizofrenia en la actualidad

Dra. Verónica Larach Walters


No tenemos el diagnóstico etiológico en la esquizofrenia después de más de ochenta años. Sólo hay muchas imprecisiones en el sentido de si estamos hablando de una enfermedad única o de una entidad sindromática. Y si bien tenemos descubrimientos neurobiológicos promisorios, todavía nos es muy complicado hacer un correlato que indique a qué corresponden, desde el punto de vista clínico, los hallazgos neurobiológicos que encontramos.

Por supuesto, el tratamiento aún no es etiológico, no es simple, no es inocuo, no es standarizado; encuentra una comunidad mal preparada, unos pacientes frecuentemente sin hogar, y pacientes que son muchas veces socialmente incompetentes por las secuelas que la enfermedad conlleva. De manera que aunque es cierto que hemos avanzado muchísimo, tenemos un tremendo desafío por delante.

La esquizofrenia es una enfermedad politética que afecta a la percepción, al pensamiento, al lenguaje, a la conducta, a los afectos y a la volición. Es una enfermedad que no sólo tiene que ver con la constelación sintomatológica de los llamados "síntomas positivos" como el delirio, las alucinaciones, el lenguaje desorganizado, la catatonía, sino también con los "síntomas negativos" como el aplanamiento afectivo, la alogia, la avolición, la anhedonia, síntomas afectivos que todos sabemos que son de gran importancia y que cada vez tienen más relevancia en el pronóstico y tratamiento de la esquizofrenia y síntomas cognitivos. Todo esto hace un impacto tremendo en lo social, en lo ocupacional, en el trabajo, en lo interpersonal y en el autocuidado, cuesta vivir con un paciente esquizofrénico, con una persona que está interferida en todos sus roles y que tiene afectado prácticamente todo el aparato psíquico.

Los estudios de biología molecular en modelos animales han dado origen a estas preguntas, al menos según Wainberger. ¿Cómo es posible que un defecto en el desarrollo temprano del cerebro afecte su funcionamiento? ¿Cómo es que este defecto varía en sus manifestaciones clínicas después del nacimiento? ¿Por qué no se manifiesta como una esquizofrenia hasta años después? ¿Qué inicia la descompensación clínica y cómo prevenirla? Las leyes que gobiernan el desarrollo y la maduración de las estructuras funcionales corticales y sus conexiones podrían contener las respuestas a este interrogante. Pero ustedes ven que en cosas tan fundamentales como éstas aun estamos lejos de poder dilucidar cuál es el mecanismo que subyace a ellas.

Se ha dicho que la etiopatogenia más probable de la esquizofrenia es una encefalopatía del desarrollo, por los estudios a nivel de complicaciones obstétricas, de imagenología cerebral, la morfología histopatología post mortem, los déficit infantiles de neurointegración, la disfunción infantil premórbida, las anomalías congénitas. Todas aquellas alteraciones están indicando que probablemente se trate de una encefalopatía del neurodesarrollo.

Cuando vemos imágenes de resonancias nucleares magnéticas, tenemos un cerebro esquizofrénico que presenta dilatación del tercer ventrículo: éste es el hallazgo más repetido y consistente en los estudios de imagenología, y de alguna manera también se observa el aplastamiento del volumen hipocámpico.

Cuando se realizan tomografías por emisión de positrones, el PEP, tenemos una activación normal hacia los lóbulos frontales en sujetos sanos; esto no sucede en los pacientes esquizofrénicos: existe evidentemente una alteración tanto imagenológica como funcional.

En estudios comparativos en parejas de gemelos idénticos, monocigotas, se observa cómo el gemelo afectado de esquizofrenia tiene una dilatación respecto del no afectado.

La esquizofrenia puede ser considerada hoy una encefalopatía del neurodesarrollo por el aumento de hallazgos de anomalías físicas menores, que son los trabajos de Waddington (1995), y las anormalidades premórbidas cognitivas y neuromotoras, como en las cohortes inglesas de 1958 de Done y Jones. Las películas caseras producidas por Walker muestran lesiones no progresivas en los estudios de neuroimagenología, o sea que el paciente ya en el primer brote tiene la estructura cerebral alterada. Esto no es parte del proceso ni tampoco es efecto de la duración del tratamiento. No hay gliosis, no hay reactividad a este proceso patológico del sistema nervioso que se debería dar después del nacimiento: sería un signo de un daño progresivo, y anormalidades en la citoarquitectura como ha dicho Beckmann, aumento de la exposición viral in utero, y aumento en la frecuencia de las complicaciones obstétricas.

La corteza prefrontal y las estructuras límbicas no están solamente mediadas por la dopamina, sino también por el glutamato. Cuando hay lesiones tempranas en la corteza límbica en los animales en modelos experimentales se provoca una anormalidad en el desarrollo prefrontal. Estas lesiones prefrontales hacen que después de la pubertad el animal, en la llamada adolescencia, y a medida que avanza la edad, se convierta en vulnerable al estrés, tenga cambios conductuales relacionados con una hiperactividad dopaminérgica, o sea, se desenfrena la dopamina por una mala regulación prefrontal y haya un aislamiento, con descuido de la higiene. Es casi un modelo experimental del paciente que se abandona a sí mismo, y curiosamente mejora al darle fármacos antidopaminérgicos.

Con un cortex prefrontal y un cortex entorrinal que no se desarrolla normalmente por una migración defectuosa, probablemente a nivel de la embriogénesis del cerebro, se desorganiza el funcionamiento con una disminución frontal inferior izquierda, específicamente con un aumento del hipocampo, y los estudios van a mostrar que se activa muy mal la corteza de la región prefrontal y hay un desenfreno del hipocampo, con dificultades de memoria y aprendizaje para planificar conductas futuras, voluntad y resolución de problemas, por lo tanto con problemas de integración de funciones frontales y límbicas.

El primer trimestre del embarazo da anomalías físicas menores en la esquizofrenia de carácter más frecuente en los familiares. En el segundo trimestre daría hipoplasias temporomediales, histopatología de dilatación ventricular; en el tercer trimestre ensanchamiento de cisuras y surcos neocorticales y postnatales: podríamos decir alteraciones de la mielinización y de conexión sináptica. Existen varios momentos de daño, pero se piensa que el daño más eficiente para la esquizofrenia estaría dado en las lesiones que se producen en el segundo trimestre del embarazo.

De lo más interesante es que, de los defectos neurointegrativos de la infancia y de la dismaduración, se ha visto que el circuito vasolateral que comprende la corteza orbital, la corteza cingulada, el polo temporal y la amígdala son responsables de la señalización social tanto expresiva como receptiva. Esto se ve porque se le pide muchas veces al paciente esquizofrénico que reconozca las expresiones que están en una lámina determinada y los pacientes tienen grandes dificultades en reconocer lo que se está haciendo, lo que está diciendo la expresión de la persona que se le pide identificar. Estas dificultades para desentrañar las claves de la expresión facial a lo mejor tendrán algo que ver, no lo sabemos bien, con ciertas actitudes o conductas paranoides. En todo caso se sabe que los esquizofrénicos tienen una dispraxia para la comunicación social, el paciente tiene una mala adecuación, una mala ubicación social, uno nota inmediatamente que ese paciente tiene una especie de dismetría social o están muy ausentes o usan mal la distancia social interpersonal o algo les sucede, y las alteraciones del hipocampo de la corteza entorrinal, etcétera, producen amplias lesiones debidas a las extensas aferencias y eferencias para las proyecciones corticales y subcorticales.

El hecho de que haya ausencia de lesiones macroscópicas, el hecho de que no haya déficit neuropsicológico que sea altamente circunscripto, sino sugerente de algunas áreas más que otras, habla para algunos de que se trataría de una alteración del neurodesarrollo y no de una alteración degenerativa adquirida más tarde. Sin embargo, veremos que al parecer sí se produce un daño, porque después de los dos primeros años de comienzo de la enfermedad habría como una especie de descenso, por así decir, en algunas funciones; algunos hablan de hasta un 15% de descenso del cociente intelectual, y especialmente también en elementos cognitivos; un niño que se dice que era el mejor alumno de su clase y ahora es un paciente incapaz de memorizar y organizar un texto. De hecho, Jeffrey Liberman ha descripto en pacientes de brotes sucesivos que al enfermo se le hace cada día más difícil responder, los episodios se hacen cada vez más largos, y las secuelas, los déficit que nosotros denominamos "elementos negativos o secuelares", se ven a medida que van pasando a veces desde el primer brote, pero no cabe duda que algunos de ellos, al igual que las resistencias, se instalan en brotes posteriores. De manera que se ha hablado a lo mejor también de una sensibilización neurotóxica, a lo mejor con un daño oxidativo de una sensitización por cada episodio. Por eso es tan importante que los pacientes no vuelvan a tener uno y otro episodio.

Solamente quiero mencionar con esto que la evidencia de la vulnerabilidad permite una mejor conciliación con el hecho de encontrar una tasa alta y persistente de esquizofrenia, a pesar de la baja tasa de reproducción a que se la asocia, de manera que podría ser que hay algo en el desarrollo del sistema nervioso, como dice Crow en relación con el lenguaje, en que hay una falta de la asimetría normal que de alguna manera va a potenciar la aparición de este síndrome esquizofrénico.

Las estructuras más imbricadas tienen que ver justamente con las estructuras que rodean a los tractos dopaminérgicos como el cortex frontal, el núcleo accumbens, la zona ventrotegmental, la sustancia nigra, el cuerpo estriado. Estaríamos siempre en este juego entre lo frontal, el núcleo accumbens, la zona ventrotegmental, la corteza cingulada, el lóbulo temporal, la zona entorrinal, el hipocampo; todas estas estructuras se ponen en juego para dar la constelación sintomatológica psicopatológica que observamos en la esquizofrenia.

En el cortex prefrontal tenemos que se ve afectada la fluidez del habla y del pensar, las relaciones afectivas, el juicio social, la avolición y la motivación, la planificación e identificación de metas, la organización temporal de la conducta, la atención. ¿Cuántas veces hemos escuchado a un paciente esquizofrénico decir "Yo quiero ir a trabajar donde trabajaba", y ya hace veinte años que no está allí, o quiere aplicar algo y no tiene ninguna secuencia temporal eficiente para hacerlo, no puede organizar su conducta (Andreassen, 1992)?

Si vemos los síntomas negativos, éstos se correlacionan casi exactamente con las pérdidas de función del lóbulo frontal, la alogia, la pérdida de fluidez del habla, el aplanamiento afectivo de la fluidez emocional, la anhedonia, la incapacidad de disfrutar, el síndrome avolicional, la pérdida de la propositividad. Es casi como si hubiéramos hecho una superposición entre ambas condiciones.

Entonces, las estructuras límbicas implicadas en la producción de síntomas positivos son otras, como el hipocampo, la amígdala, el cortex auditivo primario, las áreas perisilvianas del lenguaje, la corteza de asociación temporal, el tálamo, la circunvolución del cíngulo, los ganglios basales, el área ventrotegmental. Éstas son las que se presuponen implicadas en los síntomas llamados "positivos".

Los problemas con los síntomas negativos consisten en que los pacientes pueden reaccionar a los estímulos, pero no toman la iniciativa. No realizan acciones en las que se deba deliberar y escoger entre opciones comparables. Tienen "mal juicio". De alguna manera están en esa situación en la que "no se les da por nada", no se movilizan, no ayudan, no se comprometen con la tarea familiar (además, no se les deja mucho espacio, porque cuando lo hacen, lo hacen mal). Los familiares dicen: "Mire doctora, prefiero que no me ayude a cortar las papas porque es un desastre, yo voy mucho más rápido cuando él no se mete", y con esa actitud favorecemos que el paciente quede más aislado aun. Frente a tareas que requieren ambigüedad o azar tienden a respuestas estereotipadas que sugieren la lesión de los lóbulos frontales. Entonces, entre el cortex prefrontal dorsolateral, el área suplementaria motora, los ganglios basales, se ve un flujo regional cerebral disminuido y los pacientes con síntomas positivos posiblemente tengan alteraciones en las funciones de autopercepción y autocontrol de estímulos, por defecto entre las conexiones de las zonas motores hacia las zonas sensoriales posteriores.

¿Cómo funciona el cerebro? Sigue siendo un gran enigma. ¿Cuáles son las estructuras y mecanismos alterados en relación con las manifestaciones psicopatológicas? Presuponemos lo que se observa en el Cuadro 1.

La multiplicidad de síntomas apunta a diferentes estructuras que se conectan entre sí.

Cualquier lesión en los circuitos de interconexión o cualquier anormalidad en su desarrollo podría dar cuenta de diversos síntomas en relación con las estructuras afectadas.

Hoy día la pugna es: ¿Estamos hablando de estructuras de la línea media? ¿Estamos hablando de estructuras laterales? Realmente en este momento es una zona de controversia y discusión extraordinariamente importante.

De acuerdo con Carpenter, los síntomas negativos pueden clasificarse en la forma del Cuadro 2.

La revolución está en el tratamiento, y aquí tenemos controversias cuando hablamos de él. ¿Estamos hablando de una definición de esquizofrenia amplia o restringida? ¿De una enfermedad o de un síndrome? ¿De resultados globales, multidimensionales o de una evaluación sutil de cada área? El pronóstico y el curso son muy distintos, y la duración de la enfermedad, las observaciones, van a ser a seis semanas, a un año, son largas. Estamos diciendo que de si la esquizofrenia es una encefalopatía del desarrollo, podemos intuir que el tratamiento va a ser de por vida una vez que aparezca la enfermedad, como en una diabetes mellitus, como en una hipertensión arterial.

Los parámetros actuales de mejoría son complejos. Vamos a exigir que haya una mejoría psicopatológica, que no tengamos problemas extrapiramidales, que tengamos funciones cognitivas reparadas, que tengamos unas pocas readmisiones y gran adherencia al tratamiento, que la calidad de vida individual y la carga familiar sean solucionadas con el tratamiento, que los costos sean tolerables por el sistema o por los usuarios, y que en todo caso haya un impacto social que nos permita tener políticas de salud que sean compatibles con nuestro quehacer. Hoy en día difícilmente tenemos libertad, aunque aparezca en el papel, para poder prescribir lo que queramos.

¿Cuáles son los factores que dificultan el tratamiento de los pacientes esquizofrénicos? Por una parte, puesto que es para toda la vida, la falta de adherencia al tratamiento, tanto de episodio como de mantención, y los efectos adversos. La refractariedad y la comorbilidad son factores que hacen realmente difícil nuestro trabajo.

La esquizofrenia tiene un riesgo de cerca del 1% de la población general; entre los 15 y los 35 años se va a dar el 75% de los casos; eso hace que la instrumentación social y laboral de los pacientes sea muy pobre a esa edad. El 1% de la población mundial representa millones de esquizofrénicos en el mundo, tomando en cuenta que se va a hospitalizar por lo menos el 62% de ellos y que su riesgo de muerte es de 1,6 a 1,9% más que la población general, constituyen un problema de salud pública absolutamente agobiante.

De las causas comunes a toda prescripción oral, los efectos colaterales y los factores socioambientales son de los más importantes, aparte de los propios de la psicosis, que tienen que ver con los elementos de los que el paciente no tiene conciencia, siente que no necesita tratamiento y que no tiene por qué seguir las indicaciones. El paciente dice: "Trate a mi madre en vez de tratarme a mí, yo no soy el enfermo, sino ellos".

En ese sentido las recaídas en el tratamiento son del 4 al 35%, en placebo del 29 al 80% en seis meses. No cabe duda de que el tratamiento sirve para algo.

Cerca del 50% de los pacientes ambulatorios y casi el 20% de los pacientes hospitalizados no adhieren al tratamiento y el 75% de los pacientes no adhieren después del primer episodio.

Después del primer episodio hay un promedio de dos admisiones en los próximos cinco años y el riesgo de recaída no es muy diferente después de un primer episodio o después de múltiples episodios. Esto ha condicionado una situación, que es muy grave, y que vemos en el Cuadro 3.

Al revisar las fichas, vemos en las hospitalizaciones, que el 75% de los ingresos de los pacientes esquizofrénicos son reingresos. Esto sucede de la misma manera en los últimos veinte años; se midió en 1971, y en 1991 lo mide Kissling, y sigue repitiéndose lo mismo; ésta es una situación extraordinariamente grave porque es evidente que los tratamientos han progresado mucho, pero otra cosa es cómo los administramos. A veces se da el síndrome de la puerta giratoria.

Las recaídas van a producir agravamiento, desaliento, frustración, desinterés, costos, y si hasta aquí no mostramos buenos resultados, ni la sociedad ni las políticas de salud van a mejorar mucho.

En ese sentido construimos un modelo clínico-administrativo para el tratamiento a largo plazo de pacientes psicóticos crónicos: lo llamamos "clínica de neuroléptico de depósito y atípico" (CND); en ella se trataban pacientes con neurolépticos de depósito y atípicos en los últimos cuatro o cinco años, y las características son un equipo multidisciplinario estable con objetivos de trabajo muy bien detallados, con criterios y estrategias también capaces de ser compartidas, con acciones diferenciadas y acciones que se comparten en conjunto en el equipo, se llevan registros y protocolos homogéneos, y por lo tanto se puede hacer investigación y docencia.

Vemos que tenemos posibilidades de hacer tanto evaluaciones clínicas, psicoterapias individuales, grupales, especialmente de carácter psicoeducativo para el paciente y su familia, y también lo que se denomina "estrategias para la resolución de problemas", intervención en crisis para así evitar hospitalizaciones, y como digo, integración de la familia en el proceso de tratamiento del paciente.

Voy a mostrar los datos de un trabajo con 205 pacientes en CND en 10 años de seguimiento (Cuadro 4).

El Cuadro 5 nos informa sobre el diagnóstico de ingreso y el actual:

Se queda en el programa, después de 10 años de seguimiento, el 60%, o sea que logramos una adherencia al tratamiento del 60%. En cualquier patología: diabético, hipertensión arterial, artritis reumatoides, tener en este momento 60% de adherencia a 10 años es espectacularmente bueno, con sólo un 26% de deserciones, 11,2% de pacientes derivados a otras partes del país y casi 3% de fallecidos.

No hubo diferencia por sexo, estado civil, nivel educacional, situación laboral, años de enfermedad o edad de comienzo para discriminar quiénes iban a irse y quiénes iban a quedar en tratamiento. Los que estaban más graves desertaron más.

¿Que hicimos a lo largo de ese tiempo? Aumentamos la dosis con que llegaron estos pacientes, que llevaban 1,5 años promedio de tratamiento con neuroléptico de depósito y que estaban desperdigados por todo el hospital cuando se hizo este programa; al 43% se le aumentó la dosis, al 8% se le disminuyó, se dejó igual al 23%, se le suspendió al 17%, se le cambió por otro neuroléptico de depósito al 8%.

Vimos respecto de las medicaciones al ingreso y después, que las benzodiazepinas se mantuvieron igual, los neurolépticos orales hipnóticos (¿quién no usa un poco de clorpromazina, tioridazina, para inducir el sueño en estos pacientes?) se mantuvieron prácticamente igual, los antidepresivos un poco mayor, el litio y el uso de anticonvulsivantes disminuyó.

¿Qué ocurrió en cuanto a los efectos extrapiramidales?

Medimos que la rigidez en un 82% de pacientes que la tenían, disminuyó luego al 57,6%: una diferencia importante que también se dio en el grupo de los que abandonaron el tratamiento. También el temblor se mantuvo un poquito menos: casi no hubo diferencia significativa a lo largo de los 10 años. La diskinesia disminuyó significativamente en los que se quedaron, pero en los que se fueron no disminuyó significativamente, y la diskinesia tiene que ver probablemente con la depresión farmacogénica, con la incapacidad de disfrutar. Es tremendamente difícil parecer un robot, el paciente dice: "Yo no quiero andar con esa cara de robot, yo no me quiero tratar, yo no quiero parecer distinto", porque hasta el portero sabe cuándo un paciente está tomando neurolépticos. Lo curioso de la esquizofrenia es que, incluso en una clínica privada, uno va y le pregunta a un auxiliar: "¿Qué cree usted que tiene este paciente?" "Ah, doctor, es un esquizofrénico". Difícilmente se equivocan. Hay algo que uno puede identificar en estos pacientes; sin embargo, cuando uno trata de definir la enfermedad, nos cuesta extraordinariamente.

La acatisia se mantuvo prácticamente en su nivel, los antiparkinsonianos fueron disminuidos casi a la mitad sin problema porque no aumentaron ni disminuyeron el temblor o la acatisia. El nivel de diskinesia tardía no varió significativamente a lo largo de estos años.

Antes de entrar al programa, solamente el 8% no se había hospitalizado. Después de entrar en este programa no se volvió a hospitalizar el 64% de los pacientes, durante 10 años (véase el Cuadro 6).

La disminución de los costos fue de un 77% si nos referimos a la hospitalización.

Cuando vimos quiénes habían actuado, las auxiliares de enfermería habían hecho 26.000 acciones, la enfermera 7.800, y el médico 5500. Debe tenerse en cuenta el costo de la atención del auxiliar, el costo de la atención de la enfermera y el del médico. Desde el punto de vista del diseño de este programa, que logra un 60% de adherencia al tratamiento y que tiene este nivel de acciones para cuidar a estos pacientes, con todo el grupo multiprofesional, y éste es el costo, evidentemente es un programa brillante desde el punto de vista administrativo.

Vimos que antes y después los paciente seguían solteros, casados, convivientes o separados en la misma proporción. O sea que en la variabilidad de convivencia hay poco cambio.

Cuando vimos lo que pasaba en cuanto al trabajo, no trabajaban el 51,5%, y después tampoco trabajaba el 49%. Trabaja el 30,5% y después el 29%. Y con el estudio las cifras también se mantenían parejas. Esto pareció desalentador. Después de todo lo que hicimos no había pasado nada con los pacientes. La verdad es que los pacientes están mejor, mucho menos perturbadores en sus casas, pero, ¿qué ha pasado con ellos en cuanto a la reinserción social, en cuanto a formar parte de la vida activa, con la asunción de roles? Es cierto que ahorramos, que el sistema es bueno, que los pacientes persisten en el tratamiento.

Desde el punto de vista psicopatológico, el BPRS a lo largo de 10 años con los elementos de ansiedad y depresión es espectacular en cuanto a la estabilidad, pero, ¿qué estoy pidiendo yo que pase?

Hoy día debo decir que en cuanto a la mejoría con neurolépticos clásicos al primer episodio hay una mala respuesta ya al 14%, a varios episodios 25%, de una mejoría casi total de 20 al 25% y una mejoría parcial del 30 al 65%, y vamos a tener severamente incapacitados del 15 al 30% de los pacientes. Esto es una realidad.

Cuando tengo un paciente que está enfermo por más de cinco años, que tiene más de una hospitalización por año, que tiene más de dos meses de hospitalizaciones por año, que no vuelve al valor premórbido, que tiene ideación recurrente o acto suicida, que tiene síntomas positivos o negativos que requieren del apoyo constante, debo plantearme que estoy frente a un paciente refractario (véase el Cuadro 7).

Entonces los criterios de severidad implican síntomas positivos, negativos, de desorganización, cognitivos, depresión, inhabilidad de vivir fuera de la institución y desórdenes del movimiento.

Hoy en día no basta con que un paciente no se rehospitalice; tampoco alcanza con que no se le mejore extraordinariamente la calidad de vida individual o la carga familiar, que tenga costos comparables. En resumen, con este sistema de neurolépticos de depósito se estaba obteniendo un gran avance para muchos pacientes, pero no el avance que actualmente se debe exigir a un tratamiento.

En cambio, con los neurolépticos de nueva generación, vemos que se necesitan muchos más mg que la dosis antipsicótica para obtener efectos extrapiramidales (véase el Cuadro 8).

Los neurolépticos típicos tienen una ocupación del 80% del bloqueo de los receptores D2, y cuando uno tiene más del 80%, ya tiene síntomas extrapiramidales, y más del 70% se requieren para el efecto antipsicótico. Vamos a ver que los neurolépticos atípicos tienen una ocupación D2 bastante baja. Esto ha planteado todo un nivel de neuroquímica donde los receptores serotoninérgicos empiezan a tener gran importancia, especialmente algunos de ellos, como el 5HT2C, que tienen gran importancia para la acción antipsicótica. El 5HT1C también.

Hicimos un estudio de pacientes con refractariedad total o que tenían intolerancia al tratamiento neuroléptico por diskinesia tardía u otros síntomas tardíos; tratamos entonces a pacientes desde el punto de vista psicopatológico o de intolerancia al tratamiento neuroléptico.

En ese estudio se caracteriza la clozapina, porque no produce síntomas extrapiramidales agudos, no produce diskinesia tardía: no hay un solo reporte en la literatura donde aparezca un caso de diskinesia tardía que permita decir que la clozapina la indujo; hay relativa respuesta a los síntomas de desorganización; hay al parecer mejoría en las funciones cognitivas, aunque no en todos, y lo que es muy importante: no hay aumento de la prolactina, porque el aumento de la prolactina en las mujeres tiene consecuencias de osteoporosis importante, además de las sexuales.

Usamos este tratamiento en 50 pacientes, 39 hombres y 11 mujeres, y terminamos con 42: perdimos 8 pacientes. La dosis diaria de clozapina era de 383 mg promedio con años de enfermedad preclozapina de 15,2 años, y con un BPRS del 44,7. Todos los pacientes eran bastante graves: tanto los que abandonaron como los que se quedaron tenían un BPRS alto, y las dosis eran bastante comparables; sólo 8 pacientes abandonaron, algunos por dificultades económicas.

De estos paciente cumple el 80%. Es interesante que el responsable del tratamiento sea la madre (40%).

En cuanto a quién se hace cargo de los costos del tratamiento, porque en Chile no lo paga la obra social, no lo paga el sistema, obtenemos que sólo la madre el 32%, sólo el padre el 26%, los hermanos 12%, ambos padres el 6%.

El paciente vive con ambos padres la mayor parte de las veces. Es soltero cerca del 80%. Lo que es habitual en las muestras de pacientes crónicos, severos y refractarios.

De acuerdo con los puntajes en el test de Hamilton, observamos que a lo largo de un año cae brutalmente desde los 45 días (1,5).

Las hospitalizaciones de estos pacientes en el primer año, de 35 que tenían los años previos, durante los segundos dos años hacen solamente tres hospitalizaciones y de 12 pacientes que estaban viviendo en instituciones al inicio, 8 estaban viviendo con sus familias después de 2 años de tratamiento con clozapina.

El BPRS cae después de 2 años de tratamiento. Aunque la curva no es significativa, sigue una mejoría.

¿Qué es lo que disminuyó? El efecto ansiolítico y antidepresivo del fármaco es muy precoz. Las alteraciones del pensar son un poco más lentas: caen entre los 45 días y los tres meses. La agitación cede rápidamente: es un medicamento muy bueno para los pacientes agresivos. El nivel de hostilidad y suspicacia de estos pacientes baja rápidamente a los 45 días. Lo que hace es muy bueno para el tratamiento con las familias.

Lo mismo pasa con los síntomas positivos de Andreassen. Hay una gran caída, especialmente en las alucinaciones entre los 45 días y los 3 meses. Si bien hay un efecto, no es inmediato; hay algunos que son más lentos, e incluso hay un nuevo pico de respuesta entre los 6 y 12 meses. Las ideas delirantes se van resolviendo rápidamente desde los primeros 45 días. El comportamiento extravagante del paciente también, y los trastornos del pensar responden entre los 45 días y los 3 meses, aunque siguen mejorando incluso hasta el año por los elementos cognitivos que van mejorando lentamente.

¿Que sucede con los síntomas negativos de Andreassen? Los síntomas negativos tienen la connotación de que son mucho más lentos en responder que los positivos. Eso es de gran importancia para la familia. La pobreza afectiva se da con una respuesta bastante importante hacia el final. La abulia y la apatía tienen respuestas mucho más tardías, la anhedonia y la insociabilidad son elementos más tardíos, pero van mejorando. Esto es importante, porque habitualmente hay que darle un tiempo a los pacientes para que respondan: no se puede suspender el tratamiento a los tres meses. Esto hay que tenerlo en cuenta cuando se programan metas. Cuando uno dice: "Quiero que el niño se inscriba al colegio nuevamente; quiero que se matricule en la universidad otra vez", hay que darle un tiempo porque vamos a tener un nuevo fracaso, vamos a tener un nuevo problema si el paciente va inmediatamente a estudiar. La familia no tolera ya más fracasos, más problemas, y mucho menos si está pagando un medicamento nuevo que se lo va a dejar de dar si ve que no responde.

Cuando vemos lo que pasa con los síntomas extrapiramidales, observamos que van bajando, desde la rigidez, hasta un año de estar el 67,5 rígido al 14,3, el temblor de 50% a 14,3, la akinesia hasta un 4,8%, la acatisia disminuye y desde un 50% de pacientes que tenían elementos de diskinesia tardía hasta un 33%. Esto es notable, porque afecta la calidad de vida de los pacientes.

En cuanto al trabajo, los que estaban inactivos en un 85,7%, durante el primer y segundo años se tornan activos en un 14,3 a un 19% de inactividad, pacientes que llevaban más de 15 años enfermos.

Vemos un cambio no sólo en lo psicopatológico, sino que estamos viendo un cambio en la actitud de los pacientes frente a la vida.

Produciendo los pacientes un ingreso de 287 dólares al año, pasan a producir un ingreso de 2.278 dólares en el primer año y de 1.500 dólares en el segundo año por paciente. Esto implica que si uno toma los costos directos del paciente y la productividad, llega a que los costos reales son de 1.800 dólares cuando uno está hablando de neurolépticos típicos; el primer año hay 2.500 dólares en los costos directos, pero al segundo año bajan a 1.730 dólares, menos aun que con los neurolépticos típicos.

Conclusiones:

– Previo al tratamiento con CLZ, el 86% de los pacientes tratados con neurolépticos típicos presentaba un nivel ocupacional de inactividad total. Al final del segundo año de tratamiento con CLZ sólo un 19% de estos pacientes se encontraba en ese estado.

– Aunque la CZP produce un descenso significativo en número y días de hospitalización, los costos directos aumentan 1,8% en el primer año de tratamiento y 1,5% en el segundo; este alza en los costos se debe principalmente a los costos del fármaco.

– Sin embargo, cuando se evalúa el costo-beneficio tomando en cuenta el nivel de productividad de los pacientes, los costos reales disminuyen a sólo 1,4 veces para el primer año y a sólo 0,9 veces en el segundo año de tratamiento con CZP frente a las terapias con neurolépticos típicos.

– Este trabajo no tomó en cuenta otros beneficios del tratamiento con CZP, como el mejoramiento de la calidad de vida y el incremento de la productividad de otros miembros de la familia.

wpe15.jpg (42956 bytes)

 

Cuadro 1

wpeD.jpg (11365 bytes)

Cuadro 2

wpeE.jpg (14015 bytes)

Cuadro 3

wpeF.jpg (15306 bytes)

Cuadro 4

wpe10.jpg (14988 bytes)

Cuadro 5

wpe11.jpg (14351 bytes)

Cuadro 6

wpe12.jpg (9372 bytes)

Cuadro 7

wpe13.jpg (16892 bytes)

Cuadro 8

wpe14.jpg (13095 bytes)

Contáctenos.