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Año IX - Vol.7Nro. 1- Septiembre 1998

ALCMEON26

Terapiaelectroconvulsiva.

Dr. Marcelo Adaglio,Dra. Virginia Ghini, Dra. Aluminé Rodriguez Zani


Resumen

Partiendo de los prejuicios de los autores y de la sociedad en general sobre la Terapia Electroconvulsiva, se realizó una investigación bibliográfica para establecer si los mismos pueden o no ser sostenidos desde los conocimientos científicos actuales.

Summary

There are generalized prejuices about electroconvulsive therapy. We conducted a bibliographic research to stablish if they can be sustained in face of current scientific knowledge.

Palabras clave

Terapia electroconvulsiva, electroshock, trastorno depresivo mayor, manía aguda, esquizofrenia, catatonía.

Key words

Electroconvulsive therapy, electroshock, major depressive disorder, acute manic, schizophrenia, catatonia.

En el transcurso de nuestra rotación por una sala de internación psiquiátrica, hemos tenido la oportunidad de ver la evolución de dos pacientes tratadas con terapia electroconvulsiva (TEC), que contradijeron nuestros prejuicios. Un prejuicio es una sentencia generalmente negativa que se emite sobre alguien o algo sin mediar un juicio ecuánime, basada fundamentalmente en información parcial y opiniones subjetivas. No debería, pues, asombrarnos que los conceptos que teníamos sobre esta terapia no coincidieran con la realidad. No obstante esto nos desconcertó y generó en nosotros el interés por revisar la literatura sobre el tema. Es nuestra intención compartir con ustedes las creencias que teníamos sobre la TEC y las respuestas que nos dio la bibliografía.

En primer lugar, debemos admitir que nuestra ignorancia era tal, que antes de entrar a la especialidad, considerábamos a esta práctica en desuso, integrando un grupo de métodos terapéuticos cruentos y/o peligrosos, de muy dudosa eficacia, nacidos en hipótesis abandonadas y quizás, también de la impotencia terapéutica. Herencia en última instancia de la mentalidad de otras épocas, en las que, cuando no se sabía qué hacer ante una enfermedad se practicaba, por ejemplo, una sangría.

Por otro lado, la TEC tiene la particularidad de combinar dos componentes muy desagradables: una descarga eléctrica en el cerebro y como consecuencia un episodio convulsivo. Es natural que, de sólo pensarlo, la primera reacción sea el rechazo y la condena a este método. La analogía inmediata, sobre todo en Argentina, se establece con la tortura, y en ese caso el psiquiatra no sería otra cosa que un sádico o un psicópata. En esta línea, muchos recordaran el tratamiento que hizo el cine de este tema. En la película "Atrapado sin salida" el protagonista, que ingresa al neuropsiquiátrico como argucia legal para escapar a una condena judicial, descubre rápidamente que cayó en una situación peor. El electrochoque fue percibido a partir de este film como un castigo, cuyo efecto terapéutico no era otra cosa que el temor. Concepto al que le impone más dramatismo el gesto de dolor en primer plano del protagonista al recibir la descarga, y se consolida sobre el final, cuando es sometido definitivamente a través de una lobotomía.

Otro preconcepto es el del daño neuronal. La idea de que la TEC "quema el cerebro", dejando en el sujeto trastornos cognitivos severos, y obviamente permanentes, no es un punto a soslayar. De ser esto cierto, no sólo sería una técnica perversa e innecesaria, desde el hallazgo de agentes químicos efectivos, sino también iatrogénica.

Sin duda, estos prejuicios son argumento suficiente para condenar sin compasión a quien realiza esta práctica y despreciar a quien sólo la mencione como una alternativa remota. Si bien todos ellos se sustentaron en nuestra ignorancia sobre el tema (condición sine qua non para desarrollar prejuicios) sabemos que la sociedad en general los comparte, porque los adquirimos de ella. Es más, culturas muy dispares sostienen los mismos preconceptos, como lo muestra la encuesta realizada en 1996 a estudiantes de medicina hindúes, donde la mayoría piensa que la TEC es un método bárbaro, cruel y doloroso(2).

No obstante, resulta curioso que podrían ser acusadas de lo mismo centenares de prácticas médicas, mucho más cruentas y peligrosas, que sin embargo, gozan de la aceptación general, y prestigia a quien las realiza(22). ¿Qué tiene, entonces, de especial la TEC, que recibe este tratamiento por la sociedad? Respuestas a este interrogante las hallamos indagando en la historia. Cerletti, quien aplica por primera vez este método en 1938, contribuyó sin quererlo a las críticas a su invención. La desafortunada elección del nombre, "electroshock", es lo que podría llamarse hoy en día, un error de "marketing". El mismo Cerletti se disculparía públicamente, años más tarde, por ello. Además, postuló la hipótesis de que la TEC era efectiva porque las convulsiones llevaban al paciente a un estado de alarma próximo a la muerte, que estimulaba la secreción de sustancias vitalizantes. Obviamente, esto no hizo más que dar argumentos a sus detractores(34). Por otro lado, el uso indiscriminado, y muchas veces abusivo, del que fue objeto este método, y los estudios tempranos, que describían lesiones cerebrales en pacientes sometidos a TEC, promovieron opiniones adversas(65).

Pero es en los ‘70 cuando las críticas alcanzan su máxima expresión, de la mano de la recién nacida antipsiquiatría. Esta constituyó un movimiento radicalmente opuesto a la práctica psiquiátrica en su totalidad y halló en la TEC fundamentos para su discurso. Postulaba que la enfermedad mental como tal no existe sino que es producto de una sociedad represora que primero enajena al individuo y después lo margina. La psicosis, desde esta perspectiva, no es una enfermedad biológica sino del "espíritu". La psiquiatría es cuestionada como ciencia médica y el papel del psiquiatra adquiere un carácter represivo. Cooper, uno de sus fundadores, llega a decir: "Los psiquiatras sólo tienen dos alternativas, o se suicidan o habrá que liquidarlos". La acusación sobre la sociedad que formula esta teoría traslada la discusión a los medios masivos, particularmente la prensa escrita y el cine. Los artículos periodísticos teñidos de este pensamiento, con referencias al psicoanálisis como "manipulación sutil", a los fármacos como "chaleco químico" y a los psiquiatras como "electricistas diplomados", permite orientarnos sobre el tratamiento que recibió la TEC y dan forma a la opinión pública sobre la misma(64). Esta última se expresó a través de la promulgación de leyes, que determinan una intrusión progresiva de la autoridad estatal en áreas tradicionalmente reservadas al criterio médico(69). La excesiva regulación se traduce en una disminución marcada de la aplicación de este método, en aquellas zonas donde la legislación es más restrictiva(23,29,63). Una postura extrema la constituyó la ciudad de Berkeley, California, que en 1982, tras referéndum, prohibió la TEC penalizando su realización con 6 meses de cárcel(16,64).

Resulta sorprendente, que frente a tanta opinión adversa, incluso en la comunidad médica, la TEC no haya corrido la misma suerte que el coma insulínico y otros métodos terapéuticos nacidos en la misma época. ¿Qué la diferencia de éstas, permitiéndole llegar hasta nuestros días, contando con defensores, muchas veces fervorosos, y con una publicación (Convulsive Therapy) dedicada exclusivamente a ella? Posiblemente hayan tenido mucho que ver el informe del Colegio Real de Psiquiatras de Inglaterra de 1977 y el de la Asociación Americana de Psiquiatría de 1978. Ambas sociedades se declararon allí formalmente favorables al uso de la TEC, fundamentando esa postura en su eficacia, sus escasos efectos adversos y su baja mortalidad(65).

Debemos admitir que fue la eficacia lo primero que nos llamó la atención en los tratamientos con TEC que observamos. Sin ella no habríamos modificado en nada nuestro rechazo hacia la TEC, y no se habría despertado nuestra curiosidad hacia la misma. Indagando la bibliografía descubrimos que aquello que nos asombró no es ninguna novedad, y registros de la eficacia de las convulsiones, en el tratamiento de las psicosis, se encuentran desde antes de la invención del electroshock. En efecto, la inducción de las mismas con este propósito se utilizó ya en el siglo XVI empleando alcanfor, pero fue Von Meduna, en 1934, quien documentó su eficacia en la catatonía y otros síntomas esquizofrénicos. Este autor se basó en una vieja teoría errónea de que no podían coexistir epilepsia y esquizofrenia en el mismo paciente, y en la observación de que los síntomas esquizofrénicos suelen diminuir después de las convulsiones accidentales o inducidas yatrogénicamente. El éxito obtenido con el alcanfor primero y con el cardiazol después, inspiró a Cerletti cuatro años más tarde(14,28,38).

Hoy en día ninguno de los manuales de psiquiatría más consultados pone en duda la eficacia de la TEC, en determinadas patologías, y coinciden al afirmar que es un tratamiento infrautilizado(24,25,28).

La indicación más frecuente de la TEC en E.E.U.U. es en el trastorno depresivo mayor, donde su eficacia está fehacientemente comprobada(55,60,68). Alrededor de un 80% de los pacientes con depresión endógena responden a este tratamiento(50), observándose los primeros efectos beneficiosos a la primer semana(24). En algunos estudios comparativos la TEC resultó superior a los antidepresivos(27,46,61), y demostró su utilidad en individuos resistentes a los medicamentos(10,15,33,47,56). Si la resistencia es a la primer droga empleada, su eficacia alcanza entre el 60 y el 85%. Si en cambio, lo es a múltiples tratamientos, este porcentaje no es tan elevado, aunque sigue siendo la estrategia más potente(37). Además de lo antedicho la TEC está indicada cuando el paciente no tolera la medicación, o cuando el riesgo torna imperativa una respuesta más rápida. Tal es el caso de los síntomas graves o psicóticos, la fuerte tendencia suicida o los síntomas marcados de agitación o estupor(28). Como prueba de su rapidez de acción se reportó la disminución de la estadía hospitalaria a menos de trece días, en aquellos pacientes con depresión mayor que recibieron TEC en primera instancia(33). En cambio las depresiones atípica, neurótica y reactiva no suelen responder(25,50) y no proporciona ningún efecto profiláctico de las recaídas(28,61).

En cuanto al tratamiento con TEC de la manía aguda, Mukhejee y col. publicaron en 1994 una revisión bibliográfica de todos los reportes en inglés de los últimos 50 años que pudieron encontrar sobre el tema. En ellos hallaron evidencia que indica que la TEC está asociada a remisión o marcada mejoría clínica en el 80% de los pacientes maníacos, y remisiones de hasta un 60%, en el lapso de dos semanas, en aquellos que mostraron pobre respuesta terapéutica con litio o neurolépticos(42). A pesar de estas cifras, la alta eficacia farmacológica en esta patología limita las indicaciones a casos incontrolables a pesar de regímenes máximos de neurolépticos, litio o carbamacepina, combinados con sedantes, o cuya hiperactividad amenaza con inanición, a pesar de la sedación y contención(24,62,68).

La TEC en pacientes esquizofrénicos con síntomas positivos marcados, catatonía o síntomas afectivos presenta prácticamente la misma eficacia que la de los antipsicóticos(28). En estos casos se la considera una alternativa terapéutica eficaz ante el fracaso o contraindicación de la medicación adecuada(4,15,18,68). Se ha visto que la asociación de TEC con neurolépticos tuvo mas eficacia que cada uno por separado en la remisión de los síntomas psicóticos agudos(50). No obstante, el electroshock no demostró ser útil en los síntomas de la esquizofrenia crónica(28) y en aquellos en los que existe gran apatía, afecto aplanado o deterioro(50).

En su libro "Catatonías", Monchablón plantea como la principal indicación del TEC a los Síndromes Catatónicos Subagudos Malignos Perdedores de Peso, y propone como criterios para esta decisión terapéutica una evolución de más de 30 días, una caída ponderal mayor de 0,5kg/día, presencia de escaras múltiples insinuadas, persistencia del negativismo y del estado general de inhibición, necesidad de SNG y vesical casi permanente y el fracaso durante ese mes de otros tratamientos. La aplicación del TEC en estos casos recupera al paciente de la catatonía y evita su muerte, aunque advierte el autor que su eficacia es antisindromática y no es curativa de la enfermedad de base que seguirá su curso fásico endógeno(39).

Otras patologías donde se ha descripto acción terapéutica de la TEC son el síndrome neuroléptico maligno, el fenómeno on off de la enfermedad de Parkinson, psicosis secundarias a enfermedad médica, epilepsia intratable y retraso mental con autolesiones(3,50), además se ha sugerido su utilidad en el TOC resistente(21,28), y el hipopituitarismo(28).

Resulta llamativo, después de esta revisión, que las indicaciones de esta terapia estén limitadas a los casos más complejos y peligrosos y que lejos de ser, en estas circunstancias, un recurso desesperado y estéril, se constituye en una alternativa altamente eficaz. No obstante, hemos visto que es considerado un método cruel. Quienes tengan presente el film antes mencionado, probablemente presenten reparos a su aplicación. ¿Acaso el rostro contraído por la fase tónica de la convulsión no traduce dolor?. En una revisión realizada por Abrams sobre encuestas a pacientes sometidos a TEC, encuentra que la mayoría reconocía que no era peor que la visita a un dentista y que estaban dispuestos a repetir el tratamiento de ser necesario, manifestando que la alteración de la memoria era el peor efecto secundario(64). Por otro lado, contra lo que se podría suponer, la anestesia general en esta práctica se instituyó después de introducir los miorrelajantes, para evitar que el paciente experimentara la angustiante sensación de parálisis respiratoria que estos producen(34).

En cuanto a los peligros de la TEC, es considerada de muy bajo riesgo. La mortalidad es de 1:200.000 pacientes(28), incrementada a expensas de la anestesia general a un índice de 1:14.000(20). Según la American Psychiatric Asociation, no existen contraindicaciones absolutas para la TEC, pero situaciones que aumentan substancialmente el riesgo y requieren más control son: lesiones ocupantes de espacio en el sistema nervioso central, enfermedades cerebrovasculares y aneurismas, infartos de miocardio recientes, arritmias cardíacas, hipertensión arterial grave, desprendimiento de retina, feocromocitoma, glaucoma y reacciones infrecuentes a la anestesia(20,28).

El bajo riesgo ha hecho que se la considere idónea para mujeres embarazadas deprimidas que precisan tratamiento y no pueden tomar medicación(36,66,70), para pacientes geriátricos o médicamente enfermos que no pueden tomar con inocuidad fármacos antidepresivos(25,28,46) e incluso para niños(7) y adolescentes deprimidos(48,67) que suelen responder peor que los adultos al tratamiento antidepresivo farmacológico(28).

Uno de los primeros efectos secundarios observados fueron las fracturas óseas a consecuencia de la actividad motora convulsiva, problema que se consiguió eliminar mediante el uso de la relajación muscular farmacológica durante el tratamiento. Las arritmias cardíacas leves y transitorias se dan en un 30% de los pacientes, en cambio en aquellos con patología cardíaca previa pueden ser graves(20). Sin embargo, con control médico adecuado se considera a esta práctica relativamente segura(49) en estos casos y menos riegosa que los tricíclicos(71). Pueden ocurrir convulsiones prolongadas que deben medicarse y muy raramente convulsiones tardías. Pero los efectos secundarios que más promueven investigaciones por su elevada frecuencia son las alteraciones cognitivas. Estas son: la confusión durante los primeros 30 minutos después de la crisis y los déficit mnésicos. Menos común es el delirium que puede durar días y requiere diazepam(31). La TEC produce una amnesia anterógrada que abarca unas horas después del tratamiento, así como amnesia retrógrada. Aunque los déficits anterógrados leves pueden persistir algunas semanas tras un curso completo de TEC, los déficits a largo plazo son inusuales con los protocolos actuales(25). La amnesia retrógrada, más vinculada a la aplicación bilateral, puede consistir en olvido de eventos remotos, olvido de hechos ocurridos de 1 mes a 2 años previos a la TEC, y amnesia lacunar del tratamiento. Los datos de seguimiento indican que casi todos los pacientes recuperan su estado anterior cognitivo en unos 6 meses, aunque en algunos pueden persistir microolvidos permanentes, de contenido autobiográfico circunscritos a los días del tratamiento(59). Paradójicamente la TEC puede inducir efectos terapéuticos notables en pacientes con alteraciones cognitivas. Se han observado mejoras de las funciones mnésicas en pacientes depresivos, reducción ostensible de los defectos cognitivos de la pseudodemencia(57) y disminución de los mismos en cuadros psicóticos agudos(20).

La amnesia provocada por la TEC planteó dos objetivos a los investigadores. Por un lado, minimizar este indeseable efecto y por otro, comprobar si el mismo era consecuencia de lesiones neuronales. La búsqueda del primero se centró en optimizar la técnica, analizando los diferentes factores que podían influir. Se consideró, entonces, el efecto de la hipoxia hística cerebral durante la convulsión y los problemas cerebrales asociados a ella, lográndose evitar mediante la ventilación con O2 al 100%(13). Se prestó también especial atención a la colocación de los electrodos, confrontando la técnica bilateral clásica con la unilateral del hemisferio no dominante. No existen dudas de la menor afectación mnésica con esta última(10,51,53,58), pero no hay consenso sobre la eficacia de la misma(27). Parece requerir más aplicaciones y poseer una potencia terapéutica inferior(1,68). Otros aspectos analizados muestran que el tipo de onda de pulsos breves(58), la intensidad más cercana al umbral convulsivo(45) y la menor frecuencia(32) y duración de las crisis reducen los déficit(5,35,68), como así también que dosis altas de anestesia y psicofármacos durante el tratamiento los incrementan. Asimismo, un deterioro global cognitivo antes de la TEC y una desorientación prolongada en el período postictal agudo parecen ser predictivos de amnesia retrógrada persistente para información autobiográfica(54).

La otra área de investigación fue la búsqueda de pruebas de lesiones cerebrales causadas por la TEC. Con este propósito Devanand y col. en 1993 realizaron una minuciosa revisión bibliográfica desde los primeros reportes publicados. Encontró que los artículos de las décadas del ‘40 y ‘50 que describían lesiones en autopsias de enfermos que recibieron TEC poseían severas fallas metodológicas. Los hallazgos anormales pierden valor por la preexistencia en estos pacientes de enfermedades cardiopulmonares o intracraneales que obscurecen cualquier patología potencialmente específica del TEC. Estudios más recientes en este campo no encuentran evidencias de lesiones, incluyendo un caso que recibió 355 TEC en 8 años y otro de 1250 TEC en 25 años de tratamiento. Sin embargo este autor considera que aún es pronto para sacar conclusiones definitivas en relación a las autopsias. Por otro lado no hallaron evidencias de cambios estructurales en estudios por imágenes (TAC y RMN), tampoco de pérdida neuronal en animales sometidos a TEC ni en estudios controlados de conteo celular. Asimismo refieren que varios estudios demostraron que la pérdida neuronal ocurre sólo después de 1,5 a 2 horas de continua actividad convulsiva en primates y que una adecuada parálisis muscular y oxigenación retrasan esos cambios. Otros hallazgos indican que el pasaje de electricidad, los efectos térmicos, y la disrupción transitoria de la barrera hematoencefálica durante la TEC no producen perjuicio encefálico. La conclusión de este exhaustivo trabajo fue que no existe evidencia creíble de que la TEC cause daño estructural cerebral.(11)

Conclusiones

Pocas prácticas médicas generan tantos cuestionamientos como la TEC. Sin embargo la bibliografía científica, nos dice que la misma es un tratamiento altamente eficaz y de escaso riesgo, que posee indicaciones precisas, interacciones, contraindicaciones y efectos adversos como cualquier otra terapéutica empleada a diario. Tiene en cambio una particularidad: la de colocar al psiquiatra en una situación conflictiva entre sus prejuicios y sus conocimientos. Ningún medio masivo se ocupa ya de este tema. Hoy la discusión se desarrolla exclusivamente a través de las publicaciones científicas. Lamentablemente los prejuicios y el rechazo quitan interés en la búsqueda activa de información fidedigna.

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