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Año XI, vol. 9, Nº1, julio de 2000

Psiquiatría en el tercer milenio

Alfonso Carofile1

 

Parafraseando a Henri Ey, quien publicó en la década del ’70 un opúsculo denominado En defensa de la Psiquiatría, sería ese el subtítulo de esta nota que pretende abrir un espacio de discusión sobre el campo de la psiquiatría.

Digo psiquiatría, y no salud mental u otra denominación2, pues la salud mental debería ser una aspiración o un horizonte de la psiquiatría, que reconoce el utopismo del paradigma "salud para todos en el año 2000".

Parece una perogrullada definir el término que hace a nuestra profesión. Sin embargo la crisis en que estamos inmersos ha puesto en un espacio de "deconstrucción" el término que que se fue construyendo trabajosamente durante más de 200 años. Propongo, por lo tanto, el comienzo de una discusión sobre nuestras prácticas y teorías.

Empezaremos por el término fundante: psiquiatría. Éste ha sufrido avatares terminológicos, políticos y científicos. Nació como alienismo en medio de la Revolución Francesa, se transformó en medicina mental con el crecimiento del campo anatomoclínico y luego pasó francamente a ser psiquiatría con Kraepelin y Magnan. Cada urdimbre creencial crea modelos adecuados.

Según Jorge Saurí, la denominación nace en centroeuropa a mediados del siglo XIX, psicosis, psicopatía, psicopatología, psiquiatría crecen en una urdimbre creencial común, basada en la idea del progreso ilimitado y en el avance extraordinario de la ciencia experimental. Para algunos, el término es utilizado por primera vez por Johann Cristian Reil en 1803. El texto: Rapsodias sobre la aplicación de terapias psíquicas a perturbaciones mentales, está escrito en una línea filosófica kantiana. En él, se da preeminencia formal a los esquemas conceptuales "a priori", sobre los datos empíricos, dando la impronta de una sistematización nosológica. Aquí, y ya en su origen, la psiquiatría toma como emblemática a la psicoterapia (terapias psíquicas, tratamiento moral, etcétera).

Según el diccionario de Littré, la psiquiatría es la parte de la medicina que trata de las enfermedades mentales, mientras que la neurología trata a las del sistema nervioso. Pregunta Tissot: "¿El psiquiatra, no es también un alienista?" (1973). Este "epíteto" no hace referencia al sistema nervioso, sino al campo de los sujetos que son distintos, que se separan de la norma y no necesariamente a los enfermos del sistema nervioso.

Estas consideraciones han chocado con las posturas humanistas que creían ver en lo distinto, a lo rebelde, protestatario o disidente. Sin embargo, este ámbito se refiere al sentimiento subjetivo de sufrimiento, a la patología subjetiva que lleva a la consulta.

Ya vamos definiendo algunas cuestiones que serán igualmente provisionales. La psiquiatría se nos presenta como un ámbito del saber, institucionalmente médico en el actual momento histórico. (Psiquiatría como rama de la medicina, de la patología médica según Bumke, Reichardt y Bleuler).

Sin embargo, la definición de Littré choca contra un escollo por ahora irresoluble: el concepto de "enfermedad mental" definido según los cánones clásicos.

El artificio del DSM IV llamándole trastorno o desorden no aclara el problema. Igualmente alteración psíquica, trastorno mental, desorden, o alteración de la conducta pasan a ser el objeto "molecular" de la psiquiatría. Pero esta conducta llamada anormal o a veces patológica, es producida por un ser humano total en cuanto a la historia de su devenir, es la persona psicosocial, el sujeto enfermo psíquico, el objeto "molar" de la psiquiatría quien produce esta conducta.

Seguimos avanzando en la definición: la psiquiatría, ámbito de saber específico, institucionalmente médico en el actual momento histórico, se ocupa de los sujetos enfermos psíquicos o que padecen alguna forma de sufrimiento mental que los obliga a pedir ayuda, o que manifiestan conductas tan alejadas del vivenciar común interhumano que son llevados por otros y a veces en forma involuntaria a la consulta. Cuando el psiquiatra trata con estos últimos, la exploración semiológica no debe ser "un ceremonial de degradación" (Garfinkel, 1956), ni tampoco un "acto político negativo" por la "elección de sintaxis y vocabulario" (Laing, 1967). El incidente antipsiquiátrico ha sido un analizador que ha obligado a los psiquiatras a la autocrítica permanente de su accionar diario.

La psiquiatría es, por lo tanto, una "práctica teórica", y no una artesanía o pericia (Jaspers), altamente sofisticada que en su esencia técnica es heteróclita, es decir, se vale de distintos procederes.

Desde el punto de vista teórico y más aún epistemológico, la psiquiatría es heterológica (Castilla del Pino). Se debe a que siendo una rama de la patología médica, su "corpus" doctrinario es la psicopatología (y su aplicación práctica, la semiología propedeútica) siendo su objeto el ser humano en cuanto a la historia de su devenir, siempre sujeto social, ser social por antonomasia.

Se plantea la existencia de una psiquiatría biológica. Pero, la psiquiatría siempre es biológica, pues el organismo, el sujeto de la conducta es un ser biológico y casi sería un pleonasmo plantear la existencia de una psiquiatría biológica distinta de la psiquiatría general. Además de biológica, es etodinámica (Castilla del Pino) es decir, transubjetiva o como planteó Sullivan: de las "relaciones interpersonales". Estas últimas observaciones complican la definición y nos llevan a reflexionar sobre el método del la psiquiatría. Es común decir que este ámbito del saber que trata sobre las "cosas mentales" es accesible a la simpatía (Scheler) y a la intuición siendo, en este caso, su metodología de tipo idiográfica-casuística, es decir, dedicada por completo al hombre individual. Pero este tomar, caso por caso, uno por uno, es de extrema complejidad, y forma parte del delicado arte que Freud llamó fenómenos de transferencia y otros de transferencia-contratransferencia.

Más simple para el pensamiento médico natural o que se apoya en las ciencias naturales (Mayer Gross), es pensar en la otra metodología de viejo arraigo. Me refiero a la investigación nomotética de las correlaciones regulares, es decir, buscando reglas, lo supraindividualmente válido. Este último método, para algunos el "único científico", debería transformar la psiquiatría en un conjunto de conocimientos relacionados lógicamente, conceptuales, sistemáticos y sobre todo abiertos. Pero la pretendida cientificidad, la objetividad estadística, se empaña por el simple hecho de que el presunto investigador está involucrado en el campo topológico de estudio.

Entonces, aparece ante nosotros la psiquiatría como un sistema semiótico complejo que difiere absolutamente de otras especialidades médicas. Ya para Minkowski, la comprensión (Jaspers, Dilthey), la simpatía, más que un método, era una actitud indispensable en cualquier relación terapéutica, pues restituía al síntoma, puro hecho nosográfico, su contenido viviente.

El hombre, el sujeto enfermo psíquico, se ha complejizado. Ya no es sólo una unidad bio-psicológica que convive con un prójimo, en una relación compleja y conflictual, sino que es un hombre producto de múltiples determinaciones sociales, fruto también de su historia vital interna (Binswanger), con un proyecto, luchando por sostener su identidad y haciéndola constantemente. La psiquiatría se hace entonces antropología médica, pretensión totalizante.

Vemos que la psiquiatría (de: psyche = alma, iatréia = curación, iatros = médico), es una práctica teórica altamente tecnificada. Y digo esto en opinión contrapuesta con los que ven al psiquiatra desprovisto de tecnología. Más bien, parece que la tecnología encarnada en el propio psiquiatra, requiere de una larga preparación teórico-práctica y una inversión en estudio y experiencia harto complicadas.

Vimos ya un acercamiento a la definición de psiquiatría. También analizamos el objeto de este ámbito del saber médico: el hombre en situación de sufriente y nos acercamos a las metodologías con las que trabaja el psiquiatra. La dualidad entre metodologías matemáticas y comprensivas no es sólo de la psiquiatría, sino que se manifiesta en otros campos del saber. Por ejemplo: los físicos conciben a la materia como corpúsculos y como ondas en forma indistinta.

Desde un primer momento el emblema de la psicoterapia ha sido el centro de la Psiquiatría. No nos olvidamos que este ámbito del saber (la psiquiatría) apunta a la dilucidación de la naturaleza de los actos de conducta llamados en esta urdimbre patológicos, en lo que concierne a la interpretación de los mismos y a su posible terapéutica.

Este último aspecto, la terapéutica, es la que da un toque distintivo y diferencia a la psiquiatría de la psicopatología teórica. También recordamos que para llegar a una terapéutica que siempre es dialogal y secundariamente farmacológica, debemos seguir los pasos estrictos de la semiología (ciencia de los signos mórbidos, según Littré). A través de ella clasificaremos inicialmente los trastornos en:

- Predominantemente biogenéticos (orgánicos, exógenos).

- Predominantemente psicogenéticos (neurosis, caracteropatías).

- Predominantemente situacionales (productos del medio, sociogenéticos).

Pero el diagnóstico no es simple, ni puede ser reduccionista. Debe ser pluridimensional, policausal, complejo, con una semiología dinámica y contextual, aunque prime la base estructural del trastorno y sepamos que el ser reacciona como una totalidad.

Mientras que la urdimbre naturalista buscaba señales, síntomas de la enfermedad, el psiquiatra actual no los descarta, pero alzaprima los signos, a los observables significantes y le da una interpretación. Esta última remite a una hermeneútica (fenoménica, psicoanalítica, existencial, fenomenológica, etc.) Ahí descubrimos que los sistemas semióticos que se ponen al descubierto son de una complejidad importante: índices, signos, símbolos, producción simbólica que iguala el complejo accionar de los psicofármacos sobre los neurotransmisores o la increíble complejidad del "hombre neuronal" (Pierre Changeaux).

La existencia o convivencia de por lo menos estas dos metodologías obliga, por un lado, a una participación emocional-empática tolerando conmociones e impactos afectivos, y al mismo tiempo, a tomar conocimiento desde un modo intelectual racional generalizante y es un proceso complejo y difícil de la formación profesional.

Luego de estas consideraciones sobre la definición de la psiquiatría y de la enfermedad como patología de la libertad, como la llamaba Henri Ey, sería bueno aclarar lo que no es psiquiatría.

Un peligro es la "psiquiatrización de la sociedad". En este contexto "analizarse" es signo de distinción, los problemas del amor o las rencillas domésticas pasan a ser "problemas de pareja" o asuntos de la "terapia familiar". Donde la angustia existencial se trata con tranquilizantes menores de alto poder adictivo o el "sufrimiento cotidiano" (Freud) es medicalizado. Peor aún ha sido el uso criminal de las técnicas psiquiátricas para el exterminio racial, la limpieza étnica, la lucha contra la disidencia o cualquier participación en formas de control social, de propaganda o publicidad que produzca motivaciones concientes o inconcientes sobre el público. Pero volvamos a la vocación verdadera. Escribe el maestro Kurt Kolle "...quien apenas haya conocido oscilación alguna de su equlibrio anímico, rara vez se sentirá inclinado a consagrar su vida a las aflicciones de las almas conturbadas...", y "como sus pacientes, también el psiquiatra se somete a la interminable tarea de ... reconstruir mediante un arte elevado ... la totalidad de nuestra naturaleza" (Schiller).

A pesar de todas estas opiniones, sigue el psiquiatra con una imagen algo desvaída. Leemos en el diccionario Robert una cita de Duhamel, quien dice: "Todos los psiquiatras a quienes me he podido acercar, tanto en el extranjero como en Francia, me han parecido más o menos afectados por el desorden del espíritu que tienen la misión de estudiar".

¿No se puede atacar impunemente a la alienación sin "contaminarse" con ella? Para ello se han inventado las supervisiones individuales y grupales, las asambleas de "convivencia", las comunidades terapéuticas, las supervisiones institucionales... pero el "hecho psiquiátrico" no por ello deja de existir, en toda su magnitud; el campo de la epidemiología psiquiátrica, ciencia auxiliar de la psiquiatría, no lo desmiente. Y por último, para seguir pensando una definición de la psiquiatría para el 2000, queda abierta una pregunta: ¿es la psiquiatría una ciencia de la emancipación, o si, por el contrario, lo es de integración? Es decir, si ha de orientarse a la liberación de los enfermos psíquicos o su tendencia ha de ser el disciplinamiento de la sociedad civil. Desde 1945 no se puede llamar psiquiatra quien no tenga incluida la reflexión sobre esta pregunta en el trato consigo mismo y con aquéllos que le han sido encomendados (Klaus Dörner).

Bibliografía

  • Alonso Fernández, Francisco. Compendio de Psiquiatría; Ed. Oteo, Madrid, 1978.

    Bleuler, Eugen. Tratado de Psiquiatría; Espasa Calpe, Madrid, 1973.

    Bumke, Oswald. Nuevo tratado de las enfermedades mentales; Seix Editor, Barcelona, 1946.

    Castilla del Pino. Introducción a la Psiquiatría; Alianza, Madrid. 1978.

    Dörner, Klaus. Ciudadanos y locos; Alianza, 1973.

    Ey, Henri. En defensa de la Psiquiatría; Editorial Huemul, Bs. As. 1973.

    Jaspers, Karl. Psicopatología General; Editorial Beta, Bs. As. 1963.

    Kolle, Kurt. Psiquiatría- Manual para médicos y estudiantes; Alhambra, Madrid, 1964.

    Mayer Gross. Psiquiatría Clínica; Paidós, 1974.

    Reichardt, M. Psiquiatría general y especial; Editorial Gredos, Madrid, 1958.

    Saurí, Jorge. Historia de las ideas psiquiátricas; Ed. Carlos Lohlé, Bs. As. 1969.

    Scharfetter, Ch. Introducción a la psicopatología general; Morta, Madrid, 1977.

    Tissot, R. Introducción a la Psiquiatría biológica, Prólogo de Jean Piaget; Editorial Pluma, Bogotá., 1980.

  • Notas al pie:

    1 Médico Psiquiatra. Jefe de Dto. del Hospital Borda. Docente de la UBA, Facultad de Medicina, Dto. de Salud Mental. San José 326 1º "C" CP (1076) Ciudad de Buenos Aires. Tel.: (11) 4383-1219. E-mail: acarofile@intramed.net.ar

    2 En "otras denominaciones" me refiero a los campos de las Ciencias periféricas y en vías de autonomizarse.

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