ALCMEON 31

Mesa Redonda Simposio Regional WPA
Personalidades psicopáticas: tres enfoques

Neurobiología del psicópata¹

Eduardo A. Mata²

El enorme interés que ha despertado el psicópata en la Psiquiatría contemporánea tiene mucho que ver pricipalmente con dos factores. En primer lugar, el desarrollo que ha tomado la personología y, dentro de ella, sus bases neurobiológicas, las cuales, ha su vez, están vinculadas con el creciente conocimiento que tenemos del cerebro.

El segundo aspecto tiene que ver con la potencial y actual destructividad que caracteriza la conducta de algunos psicópatas. La destructividad humana es un fenómeno apasionante y cuya comprensión y profundización se hace tanto más necesaria cuanto mayores son los recursos que las Ciencias del Hombre van poniendo a nuestra disposición. En especial, interesa tratar de establecer ciertos puntos en común entre las grandes manifestaciones de destructividad (guerras, genocidios, torturas, terrorismo ) algunas de los cuales podrían apoyarse en la Sociología, en la Antropología Filosófica y, tal vez, en la Historia; y, por otra parte, las manifestaciones individuales de destructividad humana, basadas en la Psicopatología, la Psicología y las Neurociencias. Tal recorrido tal vez nos permita hacer un repaso integrativo de tal modo que, guiándonos por la línea de la destructividad como comportamiento, nos deje entrever el nexo que vincula, en el hombre, el plano profundo de sus bases biológicas más elementales, hasta los más elevados y complejos de sus organizaciones sociales y de su axiología. Debido al alcance de este trabajo, sólo tomaremos algunas de las características clínicas y neurobiológicas de un tipo particular de personalidad vinculada a la destructividad: el psicópata.

Lorenz y los etólogos consideran la agresividad organizada como una adquisición evolutiva que se habría producido hace unos 40.000 años. Sería un ejemplo de "fusión" primitiva, en un sentido social, ya que para aumentar la eficacia de la agresión como arma de supervivencia, había que unirse y organizarse. Este vínculo parece tener relación con el "entusiasmo militante", forma especializada de agresión comunitaria, un entusiasmo que comparte el grupo contra un enemigo común. Su máxima expresión sería la "esquizofrenia de guerra", descrita por Kahler, y que necesita -en principio- considerar que el enemigo no es un semejante. Hay una especie de continuo en este modelo que va desde la agresión organizada en ejércitos regulares regidos por convenciones internacionales -cerebro límbico- a la crueldad y brutalidad inútil de las torturas y vejaciones de los campos de concentración y los genocidios -cerebro reptílico.

Como una de las corrientes de ideas más importantes en la comprensión del funcionamiento del cerebro en relación con la personalidad, mencionaremos la concepción de McLean.(37,38,39)

Un modelo de cerebro organizado jerárquicamente ya había sido propuesto por Hughlings Jackson. Para este famoso neurólogo inglés habría centros "superiores", "medios" e "inferiores", siendo estos últimos re-representados por los medios, y ambos re-representados por los superiores.

Contra esta posición surgió la de los antilocalizacionistas, que querían ver al cerebro como "una masa homogénea, como cualquier glándula, por ejemplo el hígado, con funciones homogéneamente distribuidas".

Head pensaba que las lesiones cerebrales interrumpían una serie de eventos que estaban secuenciados entre sí y que conducían a un resultado. Ahora se sabe que cada acto mental es consecuencia también de múltiples procesos paralelos y no solamente de una sola línea secuencial.

La visión actual de estos procesos es que existen tanto jerárquicos como paralelos. Las "últimas" estaciones reciben "inputs" tanto de las "intermedias" como de las "iniciales" confundiendo los esquema simplemente jerárquicos.

De este modo, el cerebro funciona como un sistema modular(40). A estos sistemas no lineales se les llama heterarquías. Éstas, aunque tienen muchos elementos de las jerarquías, son mucho más complejas. Desde que sus diferentes unidades pueden ser relativamente independientes, pueden interaccionar entre todas ellas, sin considerarse sus niveles de complejidad. Dada la inseparabilidad entre estructura y función, se puede pensar que el comportamiento funciona de la misma manera.

Recordaremos aquí, nuevamente, las ideas de McLean. De acuerdo a su teoría, el cerebro humano resulta de la superposición e integración de funciones de tres cerebros distintos, con diferentes características estructurales y neurofisiológicas, y también especiales performances comportamentales.

Representan la herencia de nuestros antepasados: los reptiles, los mamíferos y los primeros primates. Consiste en un conjunto de estructuras nerviosas, que en el hombre ocupan los llamados ganglios basales y el complejo estrío palidal. Es la parte más primitiva en el cerebro humano, y además de lo mencionado comprende la médula espinal, el bulbo y la protuberancia, que forman parte del cerebro posterior; y el cerebro medio o mesencéfalo. McLean llama "armazón neural" al conjunto integrado por la médula, el cerebro posterior y el cerebro medio. Alberga los mecanismos neurales básicos de la reproducción y de la autoconservación, lo que incluye el ritmo cardíaco, circulación sanguínea y respiración. En un pez o un anfibio, éste es casi todo el cerebro que existe. Entre los elementos comunes al hombre y a los reptiles, que suponemos provenientes del componente R (cerebro reptílico) figuran la selección del hogar, la territorialidad, el involucramiento en la caza, apareamiento, crianza y, de acuerdo a McLean, también intervienen en la formación de jerarquías sociales y selección de líderes. Tiene participación en los comportamientos ritualistas.

Salvo algunas excepciones, pareciera que estos comportamientos forman parte de las conductas burocráticas y políticas del hombre actual. Se dice que "mató a sangre fría" y la metáfora alude al componente R y a la "sangre fría" de los reptiles.

Rodeando al complejo R se encuentra el sistema límbico. Lo tienen rudimentariamente los reptiles y, por supuesto, los mamíferos. El comportamiento de los mamíferos, desde las clases más inferiores hasta las más desarrolladas, incluyendo a los humanos, difiere de los reptiles no sólo en la gama mucho más vasta de comportamientos posibles, sino porque en ellos aparece la emoción. Algo muy importante es que este sistema no sufrió grandes cambios desde las especies menos avanzadas hasta las más desarrolladas. Esto se advierte en las expresiones de furia de un gato o un perro, notablemente similares a las de un humano en la misma situación. No es nada comparable con la impasibilidad de la expresión de los reptiles.

Es llamativo que la casi totalidad de los psicofármacos actúen en el sistema límbico. Los sistemas neuroendocrino, neuroinmune, neurovegetativo, los ritmos circadianos, todos ellos fuertemente influenciados por las emociones, tienen allí su sede.

La amígdala, parte importante en esta región, tiene un papel trascendente en la agresividad. Recordemos que, actuando armónicamente con el circuito septal, constituirían la sede neuroanatómica y neurofisiológica de los instintos de vida y de muerte de Freud. Existen motivos para creer que la base del comportamiento altruísta se encuentra en el cerebro límbico. El amor (instinto de vida) parece ser una adquisición de este cerebro. Muchas investigaciones documentan que las emociones son patrimonio de los mamíferos y, en algunos casos, de las aves. Precisamente las especies que, fuera de los insectos sociales, cuidan de sus crías.

Los sitios más primitivos de agresión, la agresión depredadora, han sido ampliamente estudiados, y numerosas estructuras filogenéticamente muy antiguas han sido implicadas, incluyendo el hipotálamo, el tálamo, el mesencéfalo, el hipocampo y, como ya se dijo, el núcleo amigdalino. La amígdala y el hipotálamo trabajan en estrecha armonía, y el comportamiento de ataque puede ser acelerado o retardado según sea la interacción entre estas dos estructuras. Por lo tanto, vemos que la inhibición de la agresión puede ocurrir entre dos elementos neuroanatómicos, que son ellos mismos primitivos, y que no es tan simple decir que se trata del control de estructuras "superiores" sobre otras "inferiores".

Por último, aparece el neocórtex, que ya se presenta en estado rudimentario en los mamíferos inferiores, sufre un desarrollo impresionante en los primates y este proceso se vuelve explosivo en la línea de los homínidos y en los grandes mamíferos acuáticos. La velocidad, volumen y trascendencia de este desarrollo parece haber incidido para que la integración a los dos primitivos cerebros que le precedieron -y que ellos lograron entre sí- no se cumpliera completamente. Tal vez esta discrepancia permita explicar la disparidad entre la curva de crecimiento de los logros científicos por una parte y la falta de mejoría apreciable en el control de las emociones y la primacía de la conducta ética por otra.

La agresión y su subproducto perverso, la destructividad, requieren el compromiso de estas antiguas estructuras. Sin ellas no habría verdadera agresión, ya que ésta ni es una abstracción ni es definida por sus consecuencias. La verdadera fuerza de la agresión radica en un conjunto de "redes neurales" o "armazón neural" (como respectivamente la llaman Grisgby y Schneider, por un lado, y McLean por el otro) y en la emoción provista por el límbico (un modelo de integración de redes neurales de diferentes niveles).

De esta manera, el cerebro humano transporta consigo la historia de la evolución(39) en su anatomía. Comenzó en el agua cuando el pez desarrolló un tubo para transportar los nervios desde partes distantes de su anatomía a un lugar central de control. En primer lugar aparece un abultamiento en lo alto de la espina, después los nervios comienzan a especializarse. Algunos de ellos se vuelven sensibles a moléculas y forman nuestro cerebro olfatorio. Otros se especializan en percibir la luz y forman los ojos. Estas estructuras se conectan a una especie de bosquecito que controla los movimientos: el cerebelo. Este conjunto forma el cerebro reptílico, mecánico e inconsciente. Sus partes básicas continúan intactas y forman parte del más bajo nivel del sistema de tres partes que se ha desarrollado desde entonces (cerebro trino).

Encima de éste, se desarrollan luego más módulos: el tálamo, que permite que la vista, el olfato y el oído puedan ser usados conjuntamente; la amígdala y el hipocampo, creando un sistema de memoria primitivo; y el hipotálamo, haciendo posible que el organismo reaccione a mayor cantidad de estímulos. Este es el cerebro mamífero, el cerebro límbico. Las emociones se generan aquí, pero todavía no puede ser experimentadas como conscientes.

Durante la evolución de los mamíferos los módulos sensoriales dispararon la creación de una delgada capa de células, cuya forma permitía que se formaran muchas conexiones entre ellas, con muy poco crecimiento en volumen. Esta "piel" se volvió la corteza y es donde emergió la consciencia.

Los mamíferos que iban rumbo a convertirse en humanos desarrollaron un mayor córtex, desplazando al cerebelo atrás, a la posición que ahora ocupa. El "Australopithecus Africanus" tenía un cerebro muy cercano al actual hace unos 300 millones de años atrás, pero era un tercio de tamaño del actual. Un millón y medio de años atrás el cerebro homínido experimentó una evolución explosiva, como ya se señaló. Tan súbito fue este desarrollo que los huesos del cráneo debieron modificarse, para crear la alta y plana frente que nos distingue de los primates.

La personalidad -y los comportamientos que generalmente incluyen cognición y percepción- representan la operación compleja de varios sistemas funcionales, cuya actividad es mediada por un repertorio relativamente estable de redes neurales intrincadas. Uno puede estudiar las funciones de la personalidad como módulos pertenecientes a un sistema mayor, comprendidos ellos mismos por múltiples subsistemas. Aunque hasta ahora no hay pruebas claras del funcionamiento modular de la personalidad, sería verdaderamente extraño que otros aspectos del funcionamiento perceptual sean modulares, y la personalidad no. La supervivencia requiere de un funcionamiento adecuado, y muchas veces automático e inconsciente, de una cantidad de sistemas (módulos) que median muchos factores: motivación, exacta percepción del ambiente, obtención de lo que se necesita para sobrevivir, regulación de los impulsos agresivos y sexuales, formación de las relaciones con otros individuos, iniciación y completamiento de comportamientos intencionales, y la inhibición de los inapropiados.

En general, la gente se experimenta a sí misma como una unidad, coherente y estable, en abierta contradicción con el hecho de que el substrato neural de su funcionamiento psicológico está basado en muchos componentes modulares diferentes. Este sentido de totalidad es consecuencia de la notable (y no siempre bien comprendida) capacidad de síntesis o de autoorganización que el organismo posee. Esta organización refleja un proceso no linear, cuyo curso no se puede predecir a partir de fenómenos químicos o físicos. Las propiedades funcionales que emergen de estas complejas redes neuronales poseen un alto grado de organización. El deterioro de un aspecto dado de tales redes puede asociarse a un cambio específico de funcionamiento, haciendo que la mayor parte del tiempo el comportamiento observado permanezca organizado, aunque tenga deficiencias.

Una fuente de la auto-organización puede encontrarse en la "re-entrada de señales", lo cual ocurre en todos los niveles de la heterarquía neural.

Hay muchas ventajas en la adopción de una perspectiva modular y funcional. Además de su valor explicativo, puede servir para cambiar el énfasis puesto hasta ahora en los rasgos y desplazarlo hacia las funciones y sistemas funcionales (autocontrol, regulación del afecto, juicio, destructividad). Además, una teoría modular podría añadir fundamentos a la conceptualización cognitiva de los esquemas (asumciones básicas). Por lo tanto, este self podría estar compuesto por un gran número de autorepresentaciones, cada una de ellas sustentadas por diferentes pero superpuestas redes neurales, las que incluyen las encargadas de regular los afectos. Trastornos tales como los casos de personalidad múltiple, personalidad borderline y estados disociativos podrían entonces ser considerados en parte como perturbaciones de diferentes sectores de las redes neurales. Esta perturbación sobre el sistema cerebro/mente podría tener causas biológicas y/o determinadas por la experiencia. La variabilidad menos caótica y la coherencia observada en las personas normales podría ser el resultado de una mejor integración de estos sistemas modulares.

Los datos clínicos para esta hipótesis son abundantes. Uno de ellos es la creciente habilidad de los niños y los adolescentes en rumbo hacia la adultez para regular su conducta, a medida que el cerebro madura. Esta maduración parece ser consecuencia no sólo de la experiencia, sino también de la mielinización de las áreas prefrontales (con los cambios consecuentes en las redes neurales), un proceso que continua hasta la tercera o cuarta década de la vida.

Este modelo es también consistente con las investigaciones hechas en relación a la congruencia del humor con la memoria. Tiene que ver con el hecho de que cuando uno tiene determinados estados de humor, tiende a tener recuerdos específicos. Una red específica parece haber sido activada, y al hacerlo, bloquea el acceso a otras representaciones. Cuando uno está deprimido, tiende a tener cierto tipo de recuerdos y de fantasías.

Es posible que la operación de redes neuronales relativamente independientes estén sustentando la consistencia observada en varios estados emocionales. Si estas redes son perturbadas es posible observar ciertas incongruencias afectivas, lo que depende de la naturaleza de la perturbación. Un afecto inapropiado puede verse en la esquizofrenia, pero también puede verse en la "esquizofrenia de guerra" de Kahler, o en los genocidios(41). En estos últimos casos serán factores contextuales, tal vez operando a través de sistemas neuroquímicos (como los que sugerirían los hallazgos en los monos vervet) los que producirían tales disociaciones.

Aunque el cerebro está comprendido por un número grande de módulos relativamente independientes, posee una notable capacidad de síntesis. La actividad del organismo humano es, por lo tanto, coherente, a pesar de la enorme variabilidad en el funcionamiento de sus componentes modulares. Diversas capacidades funcionales psicológicas y físicas surgen de la estructura heterárquica de las redes neuronales del cerebro. Los circuitos neuronales están organizados en una forma modular distribuida, y desde que sus "propiedades funcionales son envueltas en propiedades estructurales" se ha argumentado que el mismo funcionamiento debía estar organizado de manera similar. Toda actividad humana, por lo tanto, refleja una compleja síntesis de muchos factores actuando concertadamente para producir un resultado específico mediante incontables y variados métodos(40). Estos son realmente sistemas funcionales.

La extensión de estas ideas, como se dijo más arriba, al terreno de la personalidad, es la etapa siguiente que la lógica indica.

King(20) se refiere a la historia de las teorías neurobiológicas de la personalidad, señalando que ya en el siglo IV antes de Cristo, Hipócrates había precisado la existencia de cuatro estilos diferentes de personalidad basado en los humores. Durante más de veinte siglos después de él, aún no se ha podido desarrollar una teoría neurobiológica coherente. No obstante, en los últimos diez años (la llamada "década del cerebro") se han producido avances significativos en las neurociencias, en particular en la neuroquímica. La taxonomía en este terreno ha registrado también progresos a través de Eysenck, Zuckerman, Siever y Cloninger.

Se podrían dividir los enfoques referidos a la biología de la personalidad en dos subcategorías: las macroteorías y las microteorías.

Las macroteorías intentan explicar las múltiples variaciones de la personalidad en relación a sistemas neurobiológicos, y las microteorías son modelos que tienden a explicar los comportamientos más específicos en relación con la actividad de sistemas singulares de neurotransmisión.

A esta complejidad cabe agregarle los criterios dimensionales y categoriales para analizar los trastornos de la personalidad. Los dimensionales se centran en los rasgos, y por lo común son curvilineales. Los categoriales son taxonómicos, y responden a los agrupamientos de los "clusters" A, B y C del DSM-IV.

Las alteraciones de la personalidad, desde el lado neurobiológico, requieren tener en cuenta estos antecedentes. Ahora nos abocaremos a intentar proveer algunos elementos concernientes a la personalidad psicopática.

Ha habido, en general, bastante controversia en relación al concepto de personalidad psicopática/personalidad antisocial, y también e los rasgos que lo componen. R. C. Howard(24) llega a la conclusión de que, más que ser una entidad clínica unitaria hay una familia de conceptos de psicopatía parcialmente superpuestos, que pueden dividirse en tres. 1) Un tipo Norteamericano ("sociópata") caracterizado por una conducta antisocial crónica que comienza en la infancia o la adolescencia temprana; 2) Un tipo secundario por el rasgo del alto nivel de impulsividad, aislamiento social, y perturbaciones emocionales; y 3) un tipo primario caracterizado por la impulsividad sumado a una falta de aislamiento social y de perturbaciones emocionales. Esto no implica que estos tres tipos sean mutuamente excluyentes; es más, la "sociopatía" es vista como un concepto amplio que abarca tanto la psicopatía primaria como la secundaria, así como una alta proporción de criminales comunes.

De todos modos, para cualquier agrupación diagnóstica que parta de una concepción psicobiológica se hace necesario formular tres cuestiones:

1-¿Cómo? (esto es, ¿cuáles son los mecanismos que median las conductas?)

2-¿Cuándo? (o sea ¿cuáles son los disparadores amnientales que precipitan el comportamiento?)

3-¿Por qué? (esto es, ¿cuáles son los factores que predisponen al individuo a desarrollar tales conductas)

Hay tres fuentes principales de datos, que se corresponden con cada uno de los tres niveles precedentemente señalados: el epidemiológico, cuyo propósito es la descripción de las relaciones sociológicas, donde su foco son las poblaciones y su método es el estadístico; el clínico, que describe el cuadro clínico y sus correlatos, su foco es el individuo, y su método es el estudio de casos, y, por último, el experimental, cuyo objeto es desarrollar una teoría que explique el fenómeno clínico, su foco son los mecanismos, y su método es el análisis experimental de las conductas análogas.

Surge de esto una conclusión: una explicación completa de la conducta requiere de estos tres niveles. Se advierte la interrelación de estos tres niveles en el Esquema 1. En un nivel intraorgánico, se debe establecer una distinción entre los mecanismos que median los efectos de los eventos iniciadores y de las influencias predisponentes, de las expresiones cognitivas, afectivas y motóricas de la salida (output) de tales mecanismos mediadores. Por lo tanto los rasgos de personalidad, que pueden definirse como características y persistentes maneras de pensar, sentir y actuar hacia sí mismo y hacia el ambiente, son expresiones de mecanismos subyacentes, los que pueden ser descritos como "sistemas funcionales" neuropsicológicos. Una importante característica que se advierte en el esquema 1 es que las salidas afectivas, cognitivas y motóricas, retroalimentan a los eventos disparadores (las consecuencias de nuestros actos pueden convertirse en estressores), y a las influencias predisponentes (comportamientos característicos y habituales o "estilos de vida"); pudiendo, por lo tanto en influencias predisponentes a perturbaciones psicofisiológicos (enfermedad coronaria) tanto como a trastornos psiquiátricos. (Howard)

Esquema 1

Veamos, en este contexto, el análisis de las teorías que hace Howard(24). Las teorías serán examinadas, principalmente en la extensión en que responden a las tres grandes cuestiones (¿Cómo? ¿Porqué? ¿Cuándo?), y, en segundo término, en que medida estas respuestas son aplicables a las tres clases de psicopatía descritas por Howard, y permiten identificarlas como un género. Las iremos viendo a medida que surjan los temas relacionados a las mismas.

En este trabajo, me concentraré especialmente en aspectos neurobiológicos del trastorno de personalidad antisocial al cual, como veremos, es más adecuado denoninar "psicópata". Analizaremos, a lo largo del mismo, cómo se entrelazan las micro con las macroteorías, y los aspectos dimensionales con los categoriales. Hacer una disección de los mismos ni parece práctico ni resulta posible sin afectar la idea de integración de los elementos que componen un trastorno de la personalidad.

No es necesario subrayar la importancia de este tipo de alteración de la personalidad, teniendo en cuenta su asociación con las actividades delictivas, la violencia, las dificultades en el control de impulsos, la sexualidad riesgosa y desordenada, y el consumo indebido de substancias.

Siever (18) ha señalado recientemente (1998) la poca bibliografía existente en lo concerniente a la neurobiología del psicópata, e inclusive, la controversia respecto del concepto mismo de psicopatía. Mientras en los Estados Unidos se ha prestado considerable atención a los aspectos antisociales y criminales de este trastorno, poco se ha estudiado su falta de empatía y su locuacidad.

Chekley ha sido probablemente quien más ha aportado en los últimos tiempos al concepto de psicopatía, subrayando la desviación social, el encanto superficial, la falta de remordimientos, la incapacidad para amar, y el estilo vincular irresponsable e impersonal.

Hare, especialmente en la última versión de su Psychopathy Checklist (PCL-R), permite hacer la distinción entre dos estructuras.

La primera de ellas (Factor 1), se caracteriza por la locuacidad, falta de remordimientos o culpa, afectos superficiales, callosidad, falta de empatía, y renuencia a aceptar responsabilidades. Esta variante no necesariamente debe ser antisocial.

La segunda (Factor 2) consiste en los rasgos verdaderamente antisociales, en la agresividad y falta de control de impulsos.

El Factor 1 es el "núcleo" de la psicopatía, y puede o no estar asociado a lo antisocial; pero esto último siempre está vinculado al Factor 1. Por esto es necesario distinguir la psicopatía de la antisocialidad. En la práctica, no es nada fácil separar uno de otro factor, y distinguir las múltiples variantes fenomenológicas que pueden exhibir los psicópatas.

Otro aporte importante para penetrar en la taxonomía del psicópata ha sido el de Lewis(4) quien cita, entre otros, las tipologías de Blackburn. Este autor subraya que, mientras la psiquiatría norteamericana define la conducta antisocial en términos comportamentales, otras definciones lo han hecho en relación con las emociones. Así, se pueden distinguir dos grupos. Uno de ellos está formado por individuos que tienen muy poca culpa con respecto a su conducta anormal, y poca empatía hacia sus pares (factor 1 de Hare). El otro grupo está formado por individuos que tienen "tendencias neuróticas": estos últimos presentan emocionalidad excesiva y quejas de "conflicto interno... culpa, ansiedad, depresión, remordimientos, paranoia, y otros síntomas psiconeuróticos". La primera ha sido llamada "psicopatía primaria" y a la segunda "psicopatía secundaria". En el modelo del "nuevo paradigma" de Esterly y Neely la "psicopatía secundaria" se corresponde con el tipo de alta ansiedad que son dependientes de drogas, y con el Tipo I de alcoholismo de Cloninger.

Este último, que es bajo en Búsqueda de Sensaciones, es improbable que tenga comportamientos impulsivos, pero, cuando existen, tienen la finalidad de reducir la ansiedad (por ejemplo, trastornos alimentarios, exceso de ejercicios, adicción al trabajo, y exceso de compras y despilfarro). Coincide con exceso de las monoaminas (MA, DA, alta MAO).

Mientras tanto, el Tipo II de alcoholismo de Cloninger es más probable que tenga comportamientos impulsivos, y cuando los tienen, son dirigidos a la búsqueda de sensaciones y de riesgo (por ejemplo, aventuras sexuales, juego patológico y robo). Habría baja ST y baja MAO.

Lewis propone hipótesis respecto de las bases biológicas que subyacen a ambos tipos de psicopatía. Sostiene que el comportamiento antisocial persistente tiene importantes correlatos emocionales: ya sea una notable falta de las mismas en "psicópata primario" (miedo, ansiedad, culpa, calidez, empatía) o su exceso, también importante (enojo, depresión, ansiedad, culpa), en "psicópata secundario". La ST está protagónicamente detrás de la sintomatología de ambos grupos. Como se verá más adelante, hay un defecto en el aprendizaje de la evitación, que depende en buena medida de la ST. La afectividad excesiva e inapropiada, con conductas impulsivas y comportamientos desviados, coinciden con bajos niveles de 5-HIAA en LCR. La disfunción ST ha sido implicada también en el trastorno bipolar, y tanto la agresión como esta última se tratan con carbonato de litio(4).

Para iniciar el estudio de las bases neurobiológicas de las personalidades antisociales, convendría analizar los aportes de algunos de los principales personólogos que, desde esta perspectiva, han incorporado conceptos básicos (Zuckerman, Gray, Cloninger, Siever, etc.). Nos referiremos a ellos en general, para luego detenernos en el factor 2, tratando de ver el componente de agresividad, violencia y destructividad y al de control de impulsos. Se ha sugerido que el primero de estos componentes es parte del segundo, que tiene otras formas de expresión no agresivas(18) ni antisociales, como ocurre con los trastornos alimentarios. Cuando hablemos del control de impulsos nos referiremos específicamente a este factor.

La idea de Zuckerman (1, 2), del superrasgo P-Impuss (Psicoticismo-Impulsividad-Búsqueda de Sensaciones-No socializado) es uno de esos aportes. No está sólo presente en este tipo de desorden de personalidad, sino también en las personalidades borderlines, y en personalidades relativamente adaptadas.

Se ha conjeturado que el rasgo P-ImpUSS y la psicopatía, son una combinación de una fuerte tendencia a la aproximación unida a una débil inhibición y a los mecanismos de alerta. La primera de ellas es equivalente a la búsqueda de sensaciones de Zuckerman y de novedades de Cloninger. Los mecanismos de alerta están relacionados con el factor de "evitación del daño" de este último autor y con el aprendizaje de la evitación pasiva. (Fig.1).

Raine y Col.(17) afirman que el patrón antisocial se caracteriza por: a) una desinhibición comportamental, baja responsividad fisiológica (vinculada al bajo alerta), y disfunción prefrontal; y, b) disfunción del hemisferio izquierdo o, alternativamente, una lateralización reducida para las funciones lingüísticas.

a) La desinhibición comportamental

Todas las alteraciones incluidas en a) tendrían elementos comunes. Por empezar, la desinhibición comportamental se vincula con conceptualizaciones de Gray en relación con el sistema de activación comportamental (SAC), como opuesto al sistema de inhibición comportamental (SIC). El SAC se activa en respuesta a incentivos gratificantes o placenteros; en tanto, el SIC los hace frente a la posibilidad de castigo o frustración, y se piensa que es el substrato de la ansiedad.

Se ha sugerido que habría una hiperrespuesta del SAC, con baja reactividad del SIC. Esto ha sido demostrado por medio de pruebas.

Otra prueba a favor del bajo SIC es la baja conductancia de la piel cuando anticipan un estímulo aversivo. Volveremos más adelante sobre los aspectos fisiológicos.

b) La inhibición comportamental

Gray demostró los mecanismos mediante los cuales los agentes farmacológicamente sedantes (BDZ, barbitúricos y etanol) reducen el aprendizaje de la evitación pasiva; en otras palabras, reduce la eficacia de los mecanismos del SNC que median la inhibición comportamental al enfrentarse al castigo o a la frustración no gratificante. Es por esto que se sospecha la participación GABA en los mecanismos de evitación pasiva.

Numerosas investigaciones han analizado la neuroquímica del SIC. El protagonista parece ser la ST. La disrupción de su transmisión deteriora el aprendizaje de la evitación pasiva, de la habituación a los comportamientos exploratorios, dispara hiperactividad, distraibilidad, respuestas de espanto, agresión y comportamientos sexuales. Estas acciones eran específicas y no podían ser atribuíidas a efectos generalizados sobre el alerta o el comportamiento. Se supone que el efecto gabaérgico consiste en la inhibición que ejerce sobre la ST. Sin embargo, Soubrie afirmó que aunque muchos estudios demuestran el disparo de comportamientos punibles después de la reducción central de ST debido a la administración de BDZ, esto no prueba que la reducción de ST sea necesariamente ansiolítica. Señala que desde datos humanos existen individuos con ST normal o alta que pueden ser impulsivos y ansiosos. Estas diferencias pueden deberse a las acciones antagónicas de los receptores 5-HT2 y los 5-HT1c y de las vías que parten desde diferentes zonas del rafe, en lo referente a la ansiogénesis y a la ansiolisis.

Para Soubrie, sin embargo, la reducción de la actividad ST y de las BDZ no necesariamente coinciden en el mismo mecanismo. La ST no actuaría a través de sus efectos ansiolíticos sino mediando la supresión de conductas.

Esto es esencial para la adaptación. A veces, el comportamiento de aproximación puede ser selectivamente inhibido por la presencia de claves o anticipación de castigo o de refuerzo negativo. La falla primaria del psicópata es que carece de inhibición en situaciones en donde tanto la recompensa como el castigo son posibles y, como demostraron Newman y Kosson, cuando esto ocurre, los psicópatas parecen enfocar sobre las posibilidades de recompensa e ignorar las de castigo. Esto podría vincularse con la ausencia de culpa o remordimientos.

Consecuentemente, exhiben más errores en la acción (esto es, respondiendo cuando no deben hacerlo), lo que demuestra una deficiencia en el aprendizaje de la evitación pasiva. Se debe pensar, entonces, que la búsqueda impulsiva de sensaciones como un rasgo de la personalidad y la psicopatía como un rasgo diagnóstico, están relacionados a un déficit del aprendizaje pasivo de la evitación. Por consiguiente, son insensibles a claves de castigo -posiblemente debido a este fracaso en aprender la evitación pasiva- y no es improbable que tengan algún tipo de comportamiento antisocial bajo la mirada de un policía; está debilitada la anticipación del castigo a largo plazo. En 1973, Trasler conjeturó que esta dificultad en el aprendizaje de la evitación pasiva y en el condicionamiento del miedo anticipatorio -con conservación del aprendizaje de la recompensa- eran la base de la dificultad para inhibir comportamientos socialmente inaceptables.

Las tareas de la evitación pasiva son aquellas en las que el sujeto debe inhibir una respuesta para evitar una estimulación aversiva. En un estudio de Lykken con laberintos mentales (uno de cada tres errores era castigado con un shock) los psicópatas mostraron menor evitación de los errores que los no-psicópatas (más adelante veremos que Howard sostiene que esto es más bien evitación activa). No obstante, Hare, en 1978, demostró que los psicópatas podían aprender la evitación pasiva cuando se trataba de dinero. Detrás de esto podría estar la "psicopatía primaria" de Blackburn, que dicho sea de paso, para Fowles son los que tendrían la "falta de miedo" en su teoría. Conviene aclarar aquí que evitación activa es cuando el animal o el sujeto inhiben un comportamiento a punto de expresarse, y evitación activa es cuando se realiza un comportamiento con la finalidad de evitar algo.

Para Gray, una falta del alerta autonómico podría explicar el déficit en el aprendizaje de la evitación pasiva en psicópatas que puntúan alto en la dimensión ImpUSS debido a que el arousal puede inhibir la respuesta en las personas más ansiosas. Los psicópatas tienden a exhibir menos alertabilidad de acuerdo a las mediciones de resistencia eléctrica de la piel, pero muestran alta respuesta cardíaca a los estímulos que han sido condicionados al castigo; ocurriendo a la inversa cuando tal condicionamiento no existe. La respuesta de la piel ha sido interpretada como una activación del SIC, mientras que la respuesta cardíaca ha sido descrita por Fowles como indicando la activación del SAC. Ambas reacciones son también indicaciones de la activación de un sistema de alerta no específico. No resulta claro cómo diferenciar los componentes del alerta en relación a la aproximación y la evitación si se miden solamente estos dos indicadores. Por otra parte, una aceleración puede ser indicadora de un reflejo defensivo. Estas débiles respuestas de la piel ante estímulos asociados al castigo pueden ser también indicadores de bajos niveles de ansiedad, más que una función de los rasgos ImpUSS en la misma psicopatía.

Figura 2

El castigo en sí, tal como es vehiculizado por el feedback, parece elicitar menos alerta (explicitado por la reacción cardíaca y de la piel), en los psicópatas que en los no psicópatas, lo cual probablemente indique menos procesamiento de los estímulos feedback en los psicópatas. Este fracaso en procesar los estímulos feedback podría explicar sus dificultades para aprender del castigo.

Esto conduce a la teoría de la "falta de miedo" mencionada por Howard(24). Hare había dicho que los psicópatas muestran una falta del "miedo condicionado", vinculado con lo que se cita en otras partes de este trabajo, la falta de actividad electrodérmica anticipatoria en el condicionamiento aversivo clásico, además de la conducta de evitación deficitaria. Esta dificultad del aprendizaje de la evitación pasiva es una "variable interviniente" en el esquema de Howard, y no un "mecanismo mediador", por lo tanto no responde a la pregunta ¿cómo? en relación a la psicopatía. La teoría de Hare es criticada por la falta de especificidad, ya que la escasa reacción electrodérmica anticipatoria también se vería en los esquizofrénicos.

La versión de Fowles (1980) de la "falta de miedo" coincide con una falla del SIC de Gray (véase más arriba) aunque es más específica, ya que predice un déficit en la evitación pasiva, no en la activa. Fowles argumenta que esta característica podría explicar lo nuclear del psicópata, con excepción de su incapacidad para desarrollar relaciones estrechas. Hay mucha discusión, no obstante, en torno al defecto del SIC en los psicópatas. Por ejemplo, el "laberinto mental" de Lykken, mencionado más arriba, es más bien evitación activa, que pasiva, ya que los sujetos aplican una presión sobre una palanca para evitar el castigo. Se ha informado una disminución de la evitación activa en los psicópatas. Por lo tanto los resultados de Lykken encajan mejor en la evitación activa y no en la pasiva. La teoría de Fowles de la "falta de miedo" sería aplicable a los "psicópatas primarios", o sea, aquellos que carecen de ansiedad, ya que ésta está asociada al SIC. Y a pesar de que Lyyken consideró que los psicópatas, ya sea con alto o bajo puntaje en ansiedad, mostraban déficits en la evitación en el "laberinto mental", hay que considerar que una deficiente evitación se expresa además en fallas del control de impulsos, y ésta suele correlacionar con alta ansiedad. La teoría de Fowles tiene la ventaja de que especifica muy precisamente los disparadores ambientales que explican porqué los inputs adecuados al SIC no provocan reacciones, incluyen una disminución de la reacción a los "estímulos innatos de miedo" a los estímulos novedosos. Sin embargo, señala Howard, no hay ninguna evidencia de que los psicópatas sean menos susceptibles a las fobias que la población general, y existe evidencia que prestan menos atención a la novedad (lo que habría que correlacionar con los estudios de potenciales evocados que cita Raine), aún cuando sus puntajes de búsqueda de sensaciones sean elevados. Verdaderamente, la necesidad de los psicópatas de búsqueda de estimulación, necesita tener en cuenta una teoría general de la psicopatía.

Resumiendo, para Howard, la teoría de Fowles no parecen tener en cuenta, desde un punto de vista clínico-comportamental, no solamente la falta de capacidad de vínculos del psicópata, sino también el grado de impulsividad, un punto cardinal clínico y una característica psicodiagnóstica.

Sería posible, sin embargo, superar esta dificultad si se resuelve la hipotética relación entre el SIC de Gray y los rasgos de personalidad. Es importante tener en cuenta que la hipótesis de Gray descansa en la afirmación de que "...una descripción de los procesos psicológicos que son alterados por las drogas ansiolíticas equivale a una descripción de la patología de la ansiedad". Se puede cuestionar esta afirmación en dos terrenos, el conceptual y el empírico. Conceptualmente, desde el momento que se afirma que el SIC detecta la discrepancia entre los resultados obtenidos y los esperados (incluyendo la gratificación), uno puede suponer que la discrepancia dependería, entre otras cosas, de la expectativa respecto de la recompensa y el no-castigo. Esto último estaría relacionado, según Gray, con la impulsividad, y no con la ansiedad. Por otra parte, se podría pensar que los comportamientos mediados por el SIC, especialmente la evitación pasiva, estarían relacionados no solamente con la ansiedad, sino también con la impulsividad, desde que implicarían "vacilaciones y dudas", las cuales, según sostiene Gray, están mediados por el sistema septo-hipocámpico, el substrato neural del SIC.

Empíricamente, hay por lo menos cuatro argumentos que podrían llevar a cuestionar esa afirmación. En primer lugar, las drogas que se supone que afectan al SIC (alcohol, tranquilizantes menores, barbitúricos) no sólo tienen un efecto sedante, sino que tienen, además, un efecto desinhibidor. Por ejemplo, el alcohol puede desinhibir comportamientos agresivos. En segundo lugar, los barbitúricos pueden mimetizar los efectos del rasgo impulsividad aumentándoles, o lentificar los cambios cerebrales potenciales en tareas de discriminación "lo hago/no lo hago".

En tercer lugar, hay investigadores que describen la acción de los sedantes como capaces de producir una "oscilación" en los niveles de ansiedad, más que su reducción. Algunos autores, estudiando los efectos comportamentales de una BDZ (clordiazepóxido) encontraron efectos diferenciales que dependían de la tarea: había una interacción entre el clorodiazepóxido y las drogas Gabaérgicas en una situación de supresión inducida por el castigo, pero no en tareas de discriminación (donde el clordiazepóxido sólo interfería con el rendimiento). Esto implica que un efecto diferente del sedante, en esta droga, estaba operando para inteferir con los rendimientos en una tarea de discriminación, lo cual, se sostuvo, operaba sobre el substrato neural del rasgo de impulsividad.

Se encontró que los altos buscadores de novedades (o de sensaciones = BdS) mostraban reacciones más fuertes de la piel a estímulos auditivos y visuales novedosos, que los que mostraban los bajos buscadores de novedades, pero no encontraron diferencias en respuesta a la estimulación repetida. Aunque estudios adicionales mostraron que los BdS altos mostraban diferencias en los estímulos significativos, no lo hacían con los neutrales. En otro estudio varios autores encontraron que los altos buscadores de sensaciones mostraron respuestas dérmicas a palabras con contenido sexual o de agresión, respuestas consistentes con el interés que muestran estas personas por estos temas en los medios de comunicación.

En contraste con la respuesta dérmica, la cardíaca es bifásica: puede mostrar tanto aceleración como desaceleración en respuesta a los estímulos. La aceleración es vista como una respuesta orientada que demuestra interés o apertura hacia los estímulos, en tanto que la desaceleración parece estar vinculada o a un reflejo defensivo o a uno de arranque, que depende del estímulo y de las características de la respuesta.

Algunos autores encontraron que los altos buscadores de sensaciones, especialmente aquellos que puntúan alto en desinhibición, tienden a mostrar baja desaceleración cardíaca a los tonos de moderada intensidad, en tanto que los bajos buscadores de sensaciones responden a la inversa. Estos resultados sugieren que los altos buscadores atienden más a los estímulos novedosos, aún si ésto carecen de significado desde el punto de vista de la recompensa o el castigo. El reflejo defensivo parece representar una inhibición de la atención a los estímulos novedosos o quizás un retiro, más que un acercamiento cognitivo (búsqueda de información) respecto de tales estímulos.

En un estudio de Horvath y Zuckerman(12), estos autores afirman que, en su búsqueda de sensaciones y experiencias intensas, los buscadores de sensaciones asumen diversos tipos de riesgos, por ejemplo, trabajos o deportes peligrosos. Se exponen a situaciones ilegales conduciendo demasiado rápida y descuidadmente, e incluso intoxicados. Suelen ser voluntarios para experimentos considerados peligrosos, así como en misiones voluntarias de riesgo en la guerra. Tienden a beber pesadamente, tomando todos los riesgos sociales de su conducta desinhibida; fuman, aceptando los riesgos para la salud, así como se arriesgan no sólo de esta manera, sino también con la ley, al consumir drogas ilegales. Suelen ser ludópatas, asociado esto a un incremento en el alerta. En experimentos simulados, tienden a tomar también mayores riesgos financieros. Tienen tendencia a involucrarse en relaciones sexuales pasajeras y múltiples, que los exponen a contagios venéreos y, en especial, al SIDA.

¿Por qué los altos buscadores de sensaciones toman tales riesgos y los de bajo puntaje no lo hacen? Puede ser porque aprecian más que éstos las recompensas esperadas de tales actividades, tales como la sensación de caída libre del paracaidista, el "rush" de la heroína, o el "high" de la cocaína, el viento en la cara de un motociclista lanzado a toda velocidad, el corazón latiendo rápido en el pecho del ludópata, a la espera de la apertura de cartas, la excitación del sexo, todos ellos proveen formas de alerta que son más valiosos para los altos buscadores de sensaciones que para los bajos. La intensa gratificación que esto les provee supera los riesgos que estas actividades puedan contener.

Una hipótesis, aunque no necesariamente contradictoria, sostiene que los altos buscadores de sensaciones tienen un "sesgo optimista", que hace que se vean en realidad menos expuestos a los riesgos. Zuckerman llamó Ss al rasgo de toma de riesgo para indicar cuantas veces el sujeto se expone a una variedad de situaciones riesgosas. Esta actitud contiene un rasgo de impulsividad.

Otra razón por la que los psicópatas podrían no ser alertados por señales de castigo en un conflicto de gratificación-castigo es que, o no atienden a las señales de castigo, o le prestan demasiada atención a las de recompensa. Harpur, en 1993, postuló que la sobresensibilidad de los psicópatas a la gratificación los conduce a un conjunto dominante de respuestas que supera su capacidad de modular su conducta en respuesta a estímulos competitivos de castigo. Sin embargo, Ball y Zuckerman encontraron que los altos buscadores de sensaciones mostraban una atención mejor enfocada a todos los estímulos en una tarea de enlistado dicotómico independientemente de si los estímulos eran palabras neutrales o de interés especial para ellos.

Los estímulos novedosos pueden ser intrínsecamente gratificantes o provocadores de miedo. El efecto parece depender de los niveles del factor de búsqueda de sensaciones, que tenga el individuo.

La teoría del bajo alerta, lo cual tendría que ver con la frialdad afectiva, se apoya en que los psicópatas tiene baja responsividad fisiológica, evidenciado por el bajo gasto cardíaco, evidenciable desde muy temprana edad, exceso de ondas lentas en el EEG y baja conductividad eléctrica de la piel. (Figs. 5, 6 y 7). En un sentido directo, esta baja responsividad puede hacer al individuo menos sensible a claves sutiles requeridas para el aprendizaje de claves prosociales -lo que lo vincula a la callosidad- y puede deteriorar el condicionamiento clásico de respuestas emocionales que se cree son importantes para la formación consciente del aprendizaje de la evitación. La predicción clave para esta teoría es que las personas antisociales tendrán baja responsividad eléctrica de la piel, bajo rendimiento cardíaco, y más actividad de ondas lentas en el EEG, en reposo, comparados con controles normales. Esto se relaciona con la baja respuesta a los eventos aversivos o estresantes. Muchas conductas antisociales implican alto riesgo, del cual parecen no darse cuenta.

Howard (24) subraya que el bajo alerta puede ser cortical y autonómico. Ambos conformarían un modelo de "sistema de alerta". Su concepto es que la teoría del bajo alerta se concentra en la pregunta ¿cómo? y descuida las cuestiones ¿cuándo? y ¿porqué? Para este autor, las características de bajo alerta cortical (exceso de actividad theta y delta) caracterizan más bien al psicópata secundario que no al primario.

La disfunción prefrontal, a la que volveremos a referirnos cuando hablemos de la impulsividad y de la agresión, tendría que ver con cambios en la flexibilidad intelectual y formación de habilidades comportamentales y pobre atención sostenida, concentración y capacidad de razonamiento.

Por consiguiente, un análisis de sus procesos de aprendizaje puede resultar de utilidad. Aunque los psicópatas no son usualmente menos inteligentes que otros criminales, parecen tener problemas en aprender que no deben repetir comportamientos que les trajeron problemas con anterioridad. Los psicópatas pasan más tiempo en prisión por reincidencias que otros criminales. Estas reincidencias pueden ser explicadas por su necesidad de excitación (búsqueda de sensaciones) o su impulsividad en respuesta a perspectivas de recompensa. Otra posibilidad radica en su insensibilidad al castigo. Pero, como se ha visto, participa de este comportamiento la dificultad ya vista en sus procesos de aprendizaje de la evitación pasiva.

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